CAS CLÍNIC - Home | Acadèmia de Ciències … associat a mutacions que inactiven el gen supressor...

CAS CLÍNIC Clara Cabré-Verdiell Surribas

Resident de Medicina Interna

MOTIU DE CONSULTA: • Dona de 78 anys que consulta a Urgències

de l’Hospital de Mataró derivada del seu ambulatori per hipertensió arterial de 6 mesos d’evolució i objectivació analítica d’hipopotassèmia refractària al tractament (sense context de pèrdues digestives ni tractament diürètic).

ANTECEDENTS PATOLÒGICS:

• HTA de 6 mesos d’evolució en tractament des d’inicis del 2013. Inicialment tractada amb furosemida per component d’edemes a EEII junt a la HTA i des de la detecció de l’hipopotassèmia es va canviar el 06/2013 a ARAII (losartan 50mg 1-1-0, BOIK).

• Nòdul suprarrenal esquerra de 18mm detectat per TC el 02/2011.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES:

• Analítica Urgències: Na 148mmol/l, K 2,1mmol/l.

• Gasometria venosa Urgències: pH 7.54U, HCO3: 41.9mmol/l.

• Ionograma/Orina: Na 54 mmol/l, K 41.1 mmol/l, Cl 67 mmol/l.

• Analítica Planta: funció renal normal. Funció hepàtica normal, Ionograma de control: Na 148 mmol/l, K 2.2 mmol/l.

• Cortisol basal: 13,7mcg/dl. Cortisol lliure orina: 32mg/24h.

• DHEA-S< 15mcg/dl.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES:

• Proteinograma: gammapatia monoclonal IgG tipus kappa.

• Gasometria venosa: pH 7.54 U, pCO2 48 mmHg, Bicarbonat real (HCO3) 41.0 mmol/l Contingut CO2 Total (TCO2) 42.5 mmol/l, Excés de base (BE) 16.3 mmol/l, pO2 70 mmHg, SO2 96 %.

• Radiografia de tórax: normal.

• ECG: RS a 70bpm, PR cte 0.12, eix 0, QRS estret, R poc creixent de V1 a V3.

• Labstik orina: negatiu.

HTA + Hipopotassèmia

No diürètics, suplements de potassi, no ingestió regalècia ni carbenoloxona

Persisteix Hipopotassèmia: EXCÉS DE MINERALOCORTICOIDES

ARP: 1ng/mL/h; es descarta hiperaldosteronisme secundari (nefropatia o tumor porductor de renina).

Aldosterona en plasma: 897pg/mL. Aldosterona en orina de 24h: 109,98mcg.

Nivells alts: PROVES D’IMATGE

Nivells de catecolamines en plasma i orina: normals.

HIPERALDOSTERONISME PRIMARI

TAC ABDOMINAL (sense contrast): Tumoració suprarenal esquerra de 4x4.5 cms. Adenopaties

mesentèriques calcificades. Hernia engonal bilateral.

RM ABDOMINAL: FASE T1

Massa adrenal esquerra de 40x45mm no suggestiva d’adenoma.

RM ABDOMEN: FASE OPOSADA T1

CARACTERÍSTIQUES RADIOLÒGIQUES SUGGESTIVES DE MALIGNITAT: TC ABDOMINAL:

•Massa adrenal>3-4cm. En el nostre cas massa de 4x4,5cm.

•Avaluació densitat lipídica de la massa; expressada en Unitats de Hounsfield (HU). Si a TC sense contrast HU>20 sospitar malignitat. En el nostre cas: 44HU.

•Si TC amb contrast: massa captant.

•Calcificació teixits tous.

RM ABDOMINAL:

•Estudi en T1 en fase-fase oposada. En el nostre cas no mostra contingut elevat en greix i no suprimeix en fase oposada.

•Captació de contrast heterogènia. NCCN Guidelines version 1.2014: neuroendocrine tumors.

DAVANT NEOPLÀSIA SUPRARRENAL:

• La punció i aspiració amb agulla fina no resulta útil per diferenciar entre els tumors suprarrenals primaris benignes i malignes pel que cal practicar EXPLORACIÓ QUIRÚRGICA I EXTIRPACIÓ DEL TUMOR.

• Es va procedir a suprarrenalectomia esquerra per via laparoscòpica.

NCCN Guidelines version 1.2014: neuroendocrine tumors.

ANATOMIA PATOLÒGICA: DESCRIPCIÓ MACROSCÒPICA.

• Glàndula Suprarrenal de 5,2x4,3x3cm i 46g de pes: els adenomes tenen un pes inferior als 50g.

• Nòdul sòlid ben delimitat de diàmetre màxim de 3,6cm: els adenomes no excedeixen més enllà dels 5cm de diàmetre.

• Nòdul de col·loració bruna amb àrees groguenques i àrees vermelloses d’aspecte hemorràgic: l’adenoma presenta una superfície sòlida homogènia de col·loració groguenca.

ANATOMIA PATOLÒGICA: DESCRIPCIÓ MICROSCÒPICA

CRITERIS MICROSCÒPICS DE WEISS: > o igual a 3 suggestiu de malignitat.

•Grau nuclear alt.

•Núm. mitosis:>5/50 HPF.

•Patró difús de creixement.

•Mitosis atípiques.

•Àrees de cèl·lula clara<25%.

•Necrosis.

•Invasió venosa/sinusoidal.

•Invasió capsular.

Andre Lacroix. Clinical presentation and evaluation of adrenocortical tumor. Avaliable at: www.uptodate.com

ANATOMIA PATOLÒGICA: DESCRIPCIÓ MICROSCÒPICA • Patró de creixement

trabecular amb àrees mixoides.

• Baix grau nuclear.

• Núm mitosis: 30-35/50.

• No s’observen mitosis atípiques.

• Àrees de cèl. clara<25%.

• Necrosis i hemorràgia.

• No s’observa invasió vascular.

• Invasió capsular (no s’observa extensió extra-adrenal).


ESTUDI IMMUNOHISTOQUÍMIC: MARCADORS A FAVOR DE MALIGNITAT.

• Índex de proliferació Ki-67 (en el nostre cas del 35%). La immunoreactivitat del ki-67 s’ha associat a baix període lliure de malaltia i mortalitat.

• Positivitat intensa per vimentina (present en el nostre cas).

• Altres: sobreexpressió del p53, IGF-2, ciclina E.

• Marcadors moleculars per confirmar origen adrenal primari del tumor: alfa-inhibina, melan A i sinaptofisina (presents en el nostre cas).

• Negativitat per cromogranina (present en el nostre cas).


CARCINOMA SUPRARRENAL

EPIDEMIOLOGIA:

• Incidència: 1-2 casos per any i milió de població.

• Incidència augmentada a Brazil (10 vegades més en nens, factors ambientals i genètics).

• Presenta una distribució bimodal en quant a l’edat: més freqüents en menors de 5 anys i, posteriorment entre la quarta i quinta dècades de la vida.

• Major prevalença en dones (1,5-2,5:1) (alguns estudis que usen cèl·lules cancerígenes adrenals humanes suggereixen que és causat per l’efecte proliferatiu dels estrògens).


PATOGÈNESIS: • Major part de casos esporàdics: pèrdua heterozigositat al Cr

17p13 locus del gen de supressió tumoral p53 , mutació p53 (R337H) identificat en el 97% dels tumors adrenocorticals del Sud de Brazil. Sobre-expressió del factor IGF-2 al Cr 11 i mutacions del gen CTNNB1.

• Alguns descrits en múltiples Síndromes de Càncer Hereditari:

Sd. Li-Fraumeni associat a mutacions que inactiven el gen supressor p53 al Cr 17 (càncer de mama, sarcoma, càncer de parts toves, tumor cerebral i carcinoma suprarrenal)

Sd. Beckwith-Wiedemann associat a alteracions Cr 11 (tumor de Wilms, neuroblastoma, hepatoblastoma i carcinoma suprarrenal).

MEN1 associat a inactivació gen MEN1 al Cr 11 (càncer paratiroïdes, hipofisiari, pancreàtic, tumor neuroendocri, adenomes i carcinoma suprarrenals).

Sd. SBLA (sarcoma, càncer de mama i pulmó, carcinoma suprarrenal i altres tumors).


PRESENTACIÓ CLÍNICA:

• El 60% dels Carcinomes Suprarrenals presenten Sídrome Clínic per excés hormonal.

• Manifestacions: 45% Síndrome de Cushing, 25% Síndrome de Cushing i Virilització, 10% virilització o feminització i 10% hiperaldosteronisme.

• Nens: clínica de virilització en el 84% dels casos.


DIAGNÒSTIC: • DETERMINACIÓ HORMONAL: cortisol, ACTH en orina de

24h, andrògens adrenals i estradiol en homes i dones postmenopàusiques. Producció de més d’una hormona suggestiu de malignitat.

• Existeix una secreció excessiva de precursors esteroïdals: increment de metabòlits urinaris (pregnenediol, androsterona, tetrahidro-11-desoxicortisol, corticosterona…).

• Es recomana la determinació de catecolamines plasmàtiques i en orina per descartar feocromocitoma.

• Si HTA I HIPOKALIÈMIA: DETERMINAR ARP I ALDOSTERONA PLASMÀTIQUES.

• ESTUDIS D’IMATGE: TC i RM. ALTRES ESTUDIS: FDG (fluorodesoxiglucosa)-PET scan, estudi radioisotòpic I-19-iodocolesterol (localització producció aldosterona).

Andre Lacroix, MD Gary Dhammer,Md, PhD. Treatment of adrenocortical carcinoma.

DISSEMINACIÓ I METÀSTASIS:

• DISSEMINACIÓ LOCAL: retroperitoneu infiltrant al ronyó.

• Disseminació sanguínea freqüent.

• Metàstasis presents en el 50% dels casos en el moment del diagnòstic.

• Localitzacions M1 més freqüents: fetge (60%), ganglis limfàtics regionals (40%), pulmó (40%), pleura i peritoni, òs.


PER TANT:

• Es tracta d’un CARCINOMA ADRENOCORTICAL FUNCIONANT: PRODUCTOR D’ALDOSTERONA ESTADI I (pT1N0M0) seguint l’estadiatge de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC).

• La pacient es va derivar a CCEE d’Oncologia per valorar tractament adjuvant.

TRACTAMENT ADJUVANT: • Únic tractament potencialment curatiu: RESSECCIÓ

QUIRÚRGICA COMPLETA (aplicable a estadiatges I-III).

RADIOTERÀPIA: poques dades sobre el seu ús.

Aplicada post-cirúrgia podria reduïr taxa recurrències locals.

La radiofreqüència ablativa podria ser una alternativa a la cirúrgia en alguns pacients amb carcinoma metastàsic i tumors adrenals<5cm.

QUIMIOTERÀPIA:

Mitotano a dosis baixes administrat post-intervenció quirúrgica augmenta la supervivència. PROBLEMES: ELEVADA TOXICITAT (insuficiència suprarrenal).

Règim menys tòxic: mitotano+estreptozotocina.

Nens: etopòsid i cisplatí.


SUPERVIVÈNCIA I PRONÒSTIC: • Carcinoma Suprarrenal: tumor agressiu, supervivència als 5

anys del 30-35%.

• Segons estadiatge: estadi I del 70%, estadi II del 50%, estadi III del 25% i estadi IV<5%.

• Mitjana de supervivència de la malaltia irressecable és de 6-12mesos mentre que després de la ressecció curable arriba al 50% als 5 anys.

• La supervivència de pacients amb tumors no funcionals és similar a la dels pacients amb tumors funcionals.

• Millor pronòstic en els nens.

• Paràmetres patològics amb implicacions pronòstiques: alt índex mitòtic (>20/50HPF), mitosis atípiques, necrosis tumoral, invasió vascular i alt % de cèl·lules positives per Ki-67.

• Risc recurrència post-ressecció: controls cada 3 mesos en els 2 primers anys (TC toraco-abdominal i marcadors hormonals).


EVOLUCIÓ:

• Pacient no tributària a tractament adjuvant amb mitotano (risc intermedi, alta toxicitat, edat).

• Segueix controls amb el servei d’Oncologia cada 3 mesos amb TC toraco-abdominal i determinació hormonal.

CAS CLÍNIC - Home | Acadèmia de Ciències … associat a mutacions que inactiven el gen supressor...

Documents

Transcript of CAS CLÍNIC - Home | Acadèmia de Ciències … associat a mutacions que inactiven el gen supressor...