CAS CLÍNIC Clara Cabré-Verdiell Surribas
Resident de Medicina Interna
MOTIU DE CONSULTA: • Dona de 78 anys que consulta a Urgències
de l’Hospital de Mataró derivada del seu ambulatori per hipertensió arterial de 6 mesos d’evolució i objectivació analítica d’hipopotassèmia refractària al tractament (sense context de pèrdues digestives ni tractament diürètic).
ANTECEDENTS PATOLÒGICS:
• HTA de 6 mesos d’evolució en tractament des d’inicis del 2013. Inicialment tractada amb furosemida per component d’edemes a EEII junt a la HTA i des de la detecció de l’hipopotassèmia es va canviar el 06/2013 a ARAII (losartan 50mg 1-1-0, BOIK).
• Nòdul suprarrenal esquerra de 18mm detectat per TC el 02/2011.
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES:
• Analítica Urgències: Na 148mmol/l, K 2,1mmol/l.
• Gasometria venosa Urgències: pH 7.54U, HCO3: 41.9mmol/l.
• Ionograma/Orina: Na 54 mmol/l, K 41.1 mmol/l, Cl 67 mmol/l.
• Analítica Planta: funció renal normal. Funció hepàtica normal, Ionograma de control: Na 148 mmol/l, K 2.2 mmol/l.
• Cortisol basal: 13,7mcg/dl. Cortisol lliure orina: 32mg/24h.
• DHEA-S< 15mcg/dl.
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES:
• Proteinograma: gammapatia monoclonal IgG tipus kappa.
• Gasometria venosa: pH 7.54 U, pCO2 48 mmHg, Bicarbonat real (HCO3) 41.0 mmol/l Contingut CO2 Total (TCO2) 42.5 mmol/l, Excés de base (BE) 16.3 mmol/l, pO2 70 mmHg, SO2 96 %.
• Radiografia de tórax: normal.
• ECG: RS a 70bpm, PR cte 0.12, eix 0, QRS estret, R poc creixent de V1 a V3.
• Labstik orina: negatiu.
HTA + Hipopotassèmia
No diürètics, suplements de potassi, no ingestió regalècia ni carbenoloxona
Persisteix Hipopotassèmia: EXCÉS DE MINERALOCORTICOIDES
ARP: 1ng/mL/h; es descarta hiperaldosteronisme secundari (nefropatia o tumor porductor de renina).
Aldosterona en plasma: 897pg/mL. Aldosterona en orina de 24h: 109,98mcg.
Nivells alts: PROVES D’IMATGE
Nivells de catecolamines en plasma i orina: normals.
HIPERALDOSTERONISME PRIMARI
TAC ABDOMINAL (sense contrast): Tumoració suprarenal esquerra de 4x4.5 cms. Adenopaties
mesentèriques calcificades. Hernia engonal bilateral.
RM ABDOMINAL: FASE T1
Massa adrenal esquerra de 40x45mm no suggestiva d’adenoma.
RM ABDOMEN: FASE OPOSADA T1
CARACTERÍSTIQUES RADIOLÒGIQUES SUGGESTIVES DE MALIGNITAT: TC ABDOMINAL:
•Massa adrenal>3-4cm. En el nostre cas massa de 4x4,5cm.
•Avaluació densitat lipídica de la massa; expressada en Unitats de Hounsfield (HU). Si a TC sense contrast HU>20 sospitar malignitat. En el nostre cas: 44HU.
•Si TC amb contrast: massa captant.
•Calcificació teixits tous.
RM ABDOMINAL:
•Estudi en T1 en fase-fase oposada. En el nostre cas no mostra contingut elevat en greix i no suprimeix en fase oposada.
•Captació de contrast heterogènia. NCCN Guidelines version 1.2014: neuroendocrine tumors.
DAVANT NEOPLÀSIA SUPRARRENAL:
• La punció i aspiració amb agulla fina no resulta útil per diferenciar entre els tumors suprarrenals primaris benignes i malignes pel que cal practicar EXPLORACIÓ QUIRÚRGICA I EXTIRPACIÓ DEL TUMOR.
• Es va procedir a suprarrenalectomia esquerra per via laparoscòpica.
NCCN Guidelines version 1.2014: neuroendocrine tumors.
ANATOMIA PATOLÒGICA: DESCRIPCIÓ MACROSCÒPICA.
• Glàndula Suprarrenal de 5,2x4,3x3cm i 46g de pes: els adenomes tenen un pes inferior als 50g.
• Nòdul sòlid ben delimitat de diàmetre màxim de 3,6cm: els adenomes no excedeixen més enllà dels 5cm de diàmetre.
• Nòdul de col·loració bruna amb àrees groguenques i àrees vermelloses d’aspecte hemorràgic: l’adenoma presenta una superfície sòlida homogènia de col·loració groguenca.
ANATOMIA PATOLÒGICA: DESCRIPCIÓ MICROSCÒPICA
CRITERIS MICROSCÒPICS DE WEISS: > o igual a 3 suggestiu de malignitat.
•Grau nuclear alt.
•Núm. mitosis:>5/50 HPF.
•Patró difús de creixement.
•Mitosis atípiques.
•Àrees de cèl·lula clara<25%.
•Necrosis.
•Invasió venosa/sinusoidal.
•Invasió capsular.
Andre Lacroix. Clinical presentation and evaluation of adrenocortical tumor. Avaliable at: www.uptodate.com
ANATOMIA PATOLÒGICA: DESCRIPCIÓ MICROSCÒPICA • Patró de creixement
trabecular amb àrees mixoides.
• Baix grau nuclear.
• Núm mitosis: 30-35/50.
• No s’observen mitosis atípiques.
• Àrees de cèl. clara<25%.
• Necrosis i hemorràgia.
• No s’observa invasió vascular.
• Invasió capsular (no s’observa extensió extra-adrenal).
Andre Lacroix. Clinical presentation and evaluation of adrenocortical tumor. Avaliable at: www.uptodate.com
ESTUDI IMMUNOHISTOQUÍMIC: MARCADORS A FAVOR DE MALIGNITAT.
• Índex de proliferació Ki-67 (en el nostre cas del 35%). La immunoreactivitat del ki-67 s’ha associat a baix període lliure de malaltia i mortalitat.
• Positivitat intensa per vimentina (present en el nostre cas).
• Altres: sobreexpressió del p53, IGF-2, ciclina E.
• Marcadors moleculars per confirmar origen adrenal primari del tumor: alfa-inhibina, melan A i sinaptofisina (presents en el nostre cas).
• Negativitat per cromogranina (present en el nostre cas).
Andre Lacroix. Clinical presentation and evaluation of adrenocortical tumor. Avaliable at: www.uptodate.com
CARCINOMA SUPRARRENAL
EPIDEMIOLOGIA:
• Incidència: 1-2 casos per any i milió de població.
• Incidència augmentada a Brazil (10 vegades més en nens, factors ambientals i genètics).
• Presenta una distribució bimodal en quant a l’edat: més freqüents en menors de 5 anys i, posteriorment entre la quarta i quinta dècades de la vida.
• Major prevalença en dones (1,5-2,5:1) (alguns estudis que usen cèl·lules cancerígenes adrenals humanes suggereixen que és causat per l’efecte proliferatiu dels estrògens).
Andre Lacroix. Clinical presentation and evaluation of adrenocortical tumor. Avaliable at: www.uptodate.com
PATOGÈNESIS: • Major part de casos esporàdics: pèrdua heterozigositat al Cr
17p13 locus del gen de supressió tumoral p53 , mutació p53 (R337H) identificat en el 97% dels tumors adrenocorticals del Sud de Brazil. Sobre-expressió del factor IGF-2 al Cr 11 i mutacions del gen CTNNB1.
• Alguns descrits en múltiples Síndromes de Càncer Hereditari:
Sd. Li-Fraumeni associat a mutacions que inactiven el gen supressor p53 al Cr 17 (càncer de mama, sarcoma, càncer de parts toves, tumor cerebral i carcinoma suprarrenal)
Sd. Beckwith-Wiedemann associat a alteracions Cr 11 (tumor de Wilms, neuroblastoma, hepatoblastoma i carcinoma suprarrenal).
MEN1 associat a inactivació gen MEN1 al Cr 11 (càncer paratiroïdes, hipofisiari, pancreàtic, tumor neuroendocri, adenomes i carcinoma suprarrenals).
Sd. SBLA (sarcoma, càncer de mama i pulmó, carcinoma suprarrenal i altres tumors).
Andre Lacroix. Clinical presentation and evaluation of adrenocortical tumor. Avaliable at: www.uptodate.com
PRESENTACIÓ CLÍNICA:
• El 60% dels Carcinomes Suprarrenals presenten Sídrome Clínic per excés hormonal.
• Manifestacions: 45% Síndrome de Cushing, 25% Síndrome de Cushing i Virilització, 10% virilització o feminització i 10% hiperaldosteronisme.
• Nens: clínica de virilització en el 84% dels casos.
Andre Lacroix. Clinical presentation and evaluation of adrenocortical tumor. Avaliable at: www.uptodate.com
DIAGNÒSTIC: • DETERMINACIÓ HORMONAL: cortisol, ACTH en orina de
24h, andrògens adrenals i estradiol en homes i dones postmenopàusiques. Producció de més d’una hormona suggestiu de malignitat.
• Existeix una secreció excessiva de precursors esteroïdals: increment de metabòlits urinaris (pregnenediol, androsterona, tetrahidro-11-desoxicortisol, corticosterona…).
• Es recomana la determinació de catecolamines plasmàtiques i en orina per descartar feocromocitoma.
• Si HTA I HIPOKALIÈMIA: DETERMINAR ARP I ALDOSTERONA PLASMÀTIQUES.
• ESTUDIS D’IMATGE: TC i RM. ALTRES ESTUDIS: FDG (fluorodesoxiglucosa)-PET scan, estudi radioisotòpic I-19-iodocolesterol (localització producció aldosterona).
Andre Lacroix, MD Gary Dhammer,Md, PhD. Treatment of adrenocortical carcinoma.
DISSEMINACIÓ I METÀSTASIS:
• DISSEMINACIÓ LOCAL: retroperitoneu infiltrant al ronyó.
• Disseminació sanguínea freqüent.
• Metàstasis presents en el 50% dels casos en el moment del diagnòstic.
• Localitzacions M1 més freqüents: fetge (60%), ganglis limfàtics regionals (40%), pulmó (40%), pleura i peritoni, òs.
Andre Lacroix, MD Gary Dhammer,Md, PhD. Treatment of adrenocortical carcinoma.
PER TANT:
• Es tracta d’un CARCINOMA ADRENOCORTICAL FUNCIONANT: PRODUCTOR D’ALDOSTERONA ESTADI I (pT1N0M0) seguint l’estadiatge de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC).
• La pacient es va derivar a CCEE d’Oncologia per valorar tractament adjuvant.
TRACTAMENT ADJUVANT: • Únic tractament potencialment curatiu: RESSECCIÓ
QUIRÚRGICA COMPLETA (aplicable a estadiatges I-III).
RADIOTERÀPIA: poques dades sobre el seu ús.
Aplicada post-cirúrgia podria reduïr taxa recurrències locals.
La radiofreqüència ablativa podria ser una alternativa a la cirúrgia en alguns pacients amb carcinoma metastàsic i tumors adrenals<5cm.
QUIMIOTERÀPIA:
Mitotano a dosis baixes administrat post-intervenció quirúrgica augmenta la supervivència. PROBLEMES: ELEVADA TOXICITAT (insuficiència suprarrenal).
Règim menys tòxic: mitotano+estreptozotocina.
Nens: etopòsid i cisplatí.
Andre Lacroix, MD Gary Dhammer,Md, PhD. Treatment of adrenocortical carcinoma.
SUPERVIVÈNCIA I PRONÒSTIC: • Carcinoma Suprarrenal: tumor agressiu, supervivència als 5
anys del 30-35%.
• Segons estadiatge: estadi I del 70%, estadi II del 50%, estadi III del 25% i estadi IV<5%.
• Mitjana de supervivència de la malaltia irressecable és de 6-12mesos mentre que després de la ressecció curable arriba al 50% als 5 anys.
• La supervivència de pacients amb tumors no funcionals és similar a la dels pacients amb tumors funcionals.
• Millor pronòstic en els nens.
• Paràmetres patològics amb implicacions pronòstiques: alt índex mitòtic (>20/50HPF), mitosis atípiques, necrosis tumoral, invasió vascular i alt % de cèl·lules positives per Ki-67.
• Risc recurrència post-ressecció: controls cada 3 mesos en els 2 primers anys (TC toraco-abdominal i marcadors hormonals).
Andre Lacroix, MD Gary Dhammer,Md, PhD. Treatment of adrenocortical carcinoma.
EVOLUCIÓ:
• Pacient no tributària a tractament adjuvant amb mitotano (risc intermedi, alta toxicitat, edat).
• Segueix controls amb el servei d’Oncologia cada 3 mesos amb TC toraco-abdominal i determinació hormonal.
Top Related