CASO CLÍNICO · 77 Cirugía ambulatoria de la hernia inguinal Luís Roberto Ramírez Mancillas,...

CIRUJANOGENERAL

Volumen 33, Número 2, Abril-Junio 2011

CONTENIDO

EDITORIAL

77 Cirugía ambulatoria de la hernia inguinal

Luís Roberto Ramírez Mancillas, Juan Carlos Mayagoitia González

ARTÍCULOS ORIGINALES

79 Evaluación. Resultados a 16 años de las dos técnicas más comunes de hernioplastía

inguinal abierta

Isaac Zaga Minian, Gilberto Guzmán Valdivia, Eric Romero Arredondo, Alejandra Miranda

86 Heparina en quemaduras de segundo grado profundo en un modelo murino

Luis Sigler, Edgar Krotzsch, Fernando Bretón-Mora, Luis Padilla, Mauricio DiSilvio,

Ricardo Álvarez Jiménez

91 Prevalencia de diabetes mellitus secundaria a necrosectomía pancreática

Heriberto Rodea-Rosas, David Valadez-Caballero, Carlos Gutiérrez-Banda, Austreberto Sánchez-González,

Francisco Galindo-González, César Athié-Gutiérrez

97 Trombosis mesentérica venosa: Factores de riesgo, diagnóstico y resultados en el manejo

quirúrgico

Enrique Luque-de-León, José-Luis Martínez-Ordáz, Guillermo Castellanos, Alma Lilia Ortiz-Maldonado,

Gustavo Aarón Monter-Carreola

104 Colecistectomías laparoscópicas realizadas en Unidad de Cirugía Ambulatoria

Guillermo López Espinosa, Juan Francisco Zavalza González, Omar Paipilla Monroy, Sergio Lee Rojo

111 Evaluación de la morbilidad por disección del compartimiento central en cáncer

papilar de tiroides

Sergio Vásquez Ciriaco, Martín Granados García, Kuauhyama Luna Ortiz, José Francisco Carrillo, Karina Del

Villar García, Rolando García Matus, Omar Leyva García, Antonio Palomeque López, Arturo Lavín Lozano

115 Empleo de la presión negativa en el tratamiento de heridas complicadas.

Reporte de seis casos

Luis Humberto Ortega-León, Armando Vargas-Domínguez, David Ramírez-Tapia, Felipe Rafael

Zaldívar-Ramírez, Alejandro Rodríguez-Báez, Eduardo Montalvo-Javé

HISTORIA DE LA CIRUGÍA

121 John Benjamin Murphy: el signo y la medicina basada en evidencias

María F González Medina, Aiko L del Rosario Méndez Rubio, Eira I Castillo Echeverría, César A Barrera Soto,

Gustavo Martínez Mier

CASO CLÍNICO

127 Resección arterial de grandes vasos debido a tumor germinal residual retroperitoneal.

Tres casos

Ángel Herrera Gómez, César Ortega Gutiérrez, Kuauhyama Luna-Ortiz, Luis De León Zaragoza

CIRUJANOGENERAL

Volume 33, Number 2, April-June 2011

CONTENTS

EDITORIAL

77 Ambulatory surgery of inguinal hernia


ORIGINAL ARTICLES

79 Assessment. Results at 16 years of the two most common techniques used in open

inguinal hernioplasty


86 Heparin in a deep second degree burn in a murine model

Luis Sigler, Edgar Krotzsch, Fernando Bretón-Mora, Luis Padilla, Mauricio DiSilvio,

Ricardo Álvarez Jiménez

91 Prevalence of diabetes mellitus secondary to pancreatic necrosectomy



97 Venous mesenteric thrombosis: risk factors, diagnosis, and results of

surgical management



104 Laparoscopic cholecystectomies performed in Ambulatory Surgery Unit


111 Assessment of morbidity of central neck compartment dissection in papillary

thyroid cancer



115 Use of negative pressure for the treatment of complicated

wounds. Report of six cases

Luis Humberto Ortega-León, Armando Vargas-Domínguez, David Ramírez-Tapia, Felipe Rafael

Zaldívar-Ramírez, Alejandro Rodríguez-Báez, Eduardo Montalvo-Javé

HISTORY OF SURGERY

121 John Benjamin Murphy: the sign, and evidence-based medicine



CASE REPORT

127 Arterial resection of large vessels due to a residual germinal retroperitoneal tumor.

Three cases


77Volumen 33, Núm. 2 Abril-Junio 2011

www.medigraphic.org.mx

EDITORIAL

Cirujano General Vol. 33 Núm. 2 - 2011

Recibido para publicación: 1 junio 2011Aceptado para publicación: 10 junio 2011

Correspondencia: Dr. Juan Carlos Mayagoitia GonzálezLunik 104 cons. 9, Villas del Moral, 37160 León, Guanajuato

Teléfono: (+52-477)717-56-90E-mail: [email protected]

Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

Cirugía ambulatoria de la hernia inguinalAmbulatory surgery of inguinal hernia


La cirugía mayor ambulatoria (CMA) se defi ne como el conjunto de procedimientos quirúrgicos realizados bajo anestesia general, regional o local, que requieren de un control postoperatorio breve y en los que el paciente re-torna a su domicilio luego de un periodo de observación, pero siempre el mismo día de la intervención.

Si hay alguna patología quirúrgica que fue el detona-dor de esta modalidad y ha sido el eje sobre el cual ha girado la cirugía ambulatoria, esa es la hernia inguinal. Es, por lo tanto, la referencia obligada cuando se habla del tema.

En la década de los cincuenta Shouldice y en la de los setenta Lichtenstein marcaron la pauta de lo que debe ser el manejo ambulatorio de uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente realizados por todo cirujano general. La razón por la que Shouldice fundó lo que hoy es la famosa Clínica que lleva su nombre fue la larga lista de espera que los pacientes afectados de hernia inguinal tenían que soportar para ser atendidos.

Parece increíble, pero la historia se repite. Hoy, el problema principal en los servicios quirúrgicos es el mismo al que en México llamamos diferimiento. Esta solución, que Shouldice usó obligado por la necesidad y que Lichtenstein perfeccionó motivado por la búsqueda de la excelencia, sigue siendo la mejor alternativa, es-pecialmente en nuestros atestados servicios de cirugía institucional.

En el Reino Unido, Estados Unidos y otros países como España y Chile, la CMA ha sido desarrollada a un nivel tal que la mayor parte de sus procedimientos quirúrgicos son hoy realizados bajo este esquema, con un abatimiento de hasta el 75% en sus costos, sin dife-rencia alguna en términos de calidad de atención, pero con un mayor índice de satisfacción expresada por los pacientes.

A pesar de lo claro de estos conceptos, el enfoque que el cirujano general da a la hernia inguinal en nuestro país y muchos otros en pleno siglo XXI es casi el mismo que

se tenía antes de que estos líderes modifi caran radical-mente la idea de cirugía ambulatoria, ya que la mayoría sigue operando la hernia inguinal bajo anestesia regional y en la modalidad de hospitalización de uno a varios días. La cirugía ambulatoria de hernias es cirugía mayor, pero con mínimo trastorno fi siológico y ahora con mucho menor impacto económico. Aún más, desde cualquier punto de vista, cuando se efectúa bajo anestesia local es la verdadera cirugía de mínima invasión.

La plastía inguinal, a pesar de que representa un reto para muchos cirujanos por la complejidad de la región, es el procedimiento quirúrgico para el que se ha utili-zado con más frecuencia y éxito la anestesia local con deambulación inmediata. Pero aun cuando se realice bajo anestesia regional o general, puede continuar sien-do ambulatoria, especialmente hoy, gracias a avances como la analgesia multimodal y el uso de dispositivos de analgesia continua peridural para uso domiciliario. Todo esto es posible sin importar que las técnicas quirúrgicas usadas sean abiertas con tensión o sin tensión, incluida la vía laparoscópica.

Una pregunta importante es: ¿Por qué el cirujano sigue utilizando la modalidad hospitalaria para tratar un padecimiento cuyo óptimo manejo es ambulatorio, si los resultados son evidentemente mejores que en cirugía tra-dicional? La respuesta está en el entrenamiento durante su residencia, en la cual se le dio poca importancia al estudio y manejo de la pared abdominal, incluyendo a las hernias. Esto ha ocasionado que mientras en otras áreas el cirujano adopta técnicas y conceptos de vanguardia, en el campo de las hernias mantiene criterios general-mente obsoletos, que han sido transmitidos de genera-ción en generación por los residentes, a cargo de quienes por tradición (e ignorancia) ha estado la enseñanza del cierre de pared abdominal y de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las hernias, obviamente en hos-pitalización, que es lo que normalmente aprenden los residentes de menor jerarquía. Así, la falta de interés por

Dr. Ramírez

78 Cirujano General


la cirugía ambulatoria es el refl ejo de esta costumbre, ya que para ser adoptada por un servicio quirúrgico se requiere que los cirujanos ya formados y el jefe de servicio se involucren. Pero esto es difícil cuando esta modalidad no formó parte de su educación quirúrgica.

Esta es la razón por la cual insistimos en que el con-cepto y el entrenamiento formal en CMA deben incluirse en todos los programas de residencia en Cirugía General. Si no se implementa ya, como una prioridad, tendremos cada vez más generaciones de cirujanos egresados sin esta mentalidad.

Las consecuencias en todos los aspectos son abru-madoras. El diferimiento en la atención quirúrgica de las

hernias es un problema que crece día a día. Por lo tanto, es urgente que esto cambie, a fi n de mejorar la calidad de la atención y disminuir los índices de complicaciones derivados de la espera.

La Cirugía Mayor Ambulatoria es una práctica que debe modifi car la manera de pensar del cirujano, quien con su creatividad hará ambulatorizables muchos pro-cedimientos que tradicionalmente sólo se trataron con internamiento. Como consecuencia y con el liderazgo que lo caracteriza logrará modifi car la actitud de su equipo y fi nalmente establecer estos programas en su servicio, sin importar el tipo de hospital o centro médico en el que desarrolle su actividad profesional.



ARTÍCULO ORIGINAL


Hospital General Regional No. 1 del IMSS, Gabriel Mancera.Recibido para publicación: 20 Diciembre 2010Aceptado para publicación: 22 Febrero 2011

Correspondencia: Isaac Zaga MinianChilpancingo Núm. 51, Primer piso Col. Condesa 06100 México, D.F.

Tel. (55) 5564-7290 Fax. (55) 5574-3289,E-mail: [email protected].


Evaluación. Resultados a 16 años de las dos técnicas más comunes de hernioplastía inguinal abiertaAssessment. Results at 16 years of the two most common techniques used in open inguinal hernioplasty


AbstractObjective: To evaluate the results obtained during 16 years in patients subjected to open hernia repair with the two most common techniques: Lichtenstein and Mesh-Plug.Setting: Second health care level hospital.Design: Observational, retrospective, descriptive, comparative study.Statistical analysis: Student’s t and square chi tests.Material and methods: We assessed 1,293 Lichtenstein and 5,889 Mesh-Plug procedures, performed from July 1993 to June 2002, followed for an average of 132 months. Both procedures were standardized according to the original techniques and performed by general surgeons, not specializing in hernia. Assessed variables were: surgical time, hospital stay, savings in bed-days, working incapacity days, recurrences, morbidity, and chronic pain.Results: The mean of surgical time for the Lichten-stein procedures was of 59 min, and 25 min for the Mesh-Plug, Length of in-hospital stay with Lich-tenstein was 7.5 h versus 3.5 h with the Mesh-Plug. Savings in bed-days amounted to 26,573 and 201,098 days of working incapacity days. Morbidity of 1.04%. Recurrence of 0.59%, and nine patients coursed with chronic inguinodynia and required retrieval of the prosthetic material.Conclusions: Both procedures are safe and have few noxious consequences. The mesh plug technique was faster in 50%, the shorter in-hospital stay favored sub-stantial savings in working incapacity and bed days.

Key words: Inguinal hernia, Lichtenstein, Mesh-Plug.Cir Gen 2011;33:79-85

ResumenObjetivo: Evaluar los resultados obtenidos durante 16 años en los pacientes sometidos a reparación abier-ta, con las dos técnicas más comunes: Lichtenstein y Mesh Plug.Sede: Hospital regional 2do nivel de atención.Diseño: Estudio observacional, descriptivo, compa-rativo, retrospectivo.Análisis estadístico: t de Student y Chi cuadrada.Material y métodos: Se valoraron 1,293 procedimientos de Lichtenstein y 5,889 de Mesh-Plug, realizados de julio de 1993 a junio de 2002, seguidos hasta 2009 con promedio de 132 meses. Ambos procedimientos estandarizados de acuerdo a las técnicas originales, efectuadas por cirujanos generales no especialistas en hernia. Variables evaluadas: tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, ahorro en días cama, días de incapacidad, recurrencias, morbilidad y dolor crónico.Resultados: La media de tiempo quirúrgico en el pro-cedimiento de Lichtenstein fue de 59 minutos, y con “Mesh-Plug” 25 minutos. Permanencia hospitalaria de 7.5 horas con Lichtenstein contra 3.5 horas de “Mesh-Plug”. Ahorro de 26,573 días cama y 201,096 días de incapacidad laboral. Morbilidad de 1.04%. Recurrencia de 0.59% y 9 pacientes con inguinodinia crónica que requirieron retiro de material protésico.Conclusiones: Ambos procedimientos son seguros con pocas consecuencias nocivas. Mesh-Plug fue más rápida en su conformación hasta en un 50%, la estancia hospitalaria corta favoreció ahorros sustanciales en días de incapacidad y días-cama.

Palabras clave: Hernia inguinal, Lichtenstein, “Mesh-Plug”.Cir Gen 2011;33:79-85

Dr. Zaga

80 Cirujano General


IntroducciónLa hernioplastía inguinal es de las operaciones electivas más frecuentes en cirugía general, conlleva un alto costo económico a la sociedad y a las instituciones de salud, debido a su frecuencia y a la diversidad de resultados obtenidos con los diferentes estudios de los grupos qui-rúrgicos alrededor del mundo. Después de casi 125 años de reparación formal, su resolución sigue siendo motivo de controversia. Cirujano y paciente se enfrentan a varias opciones: reparar o no, colocar malla o no, tipo de malla, cirugía abierta o laparoscópica, etcétera. Hasta ahora no se ha encontrado una técnica que pueda denominarse o ser realmente el estándar de oro en la solución de este problema, ya que la recurrencia en la mayoría de los estudios reportan resultados muy disímbolos, ahora bien los informes en la literatura internacional oscilan entre menos del 1 y el 17%, pero en ocasiones se llegan a reportar cifras tan elevadas mayores al 30%.1

La hernia inguinal se asocia con más de 10 millones de días laborales perdidos por año2 y su tasa de presen-tación se incrementa anualmente en forma exponencial.3 En Estados Unidos se realizan de 750,000 a 1’000,000 de hernioplastías al año4 y, en México, hacemos entre 250,000 a 300,000 procedimientos al año.

El uso de materiales protésicos para la reparación de la hernia inguinal está ampliamente difundido en Améri-ca y Europa, el polipropileno es el más frecuentemente utilizado por casi todos los grupos quirúrgicos. Los datos reportados en los estudios clínicos aleatorizados indican que cuando se colocan estos materiales hay asociación de un menor número de recurrencias al compararlas con las reparaciones que se efectúan sin su colocación, pero hay que considerar otros problemas relacionados a su uso, tal como el dolor persistente (el cual desaparece en una lapso no mayor de 6 meses), el proceso infl amatorio crónico y la incomodidad sentida en la pared reportada en algunos casos.5,6-11

Debido a lo anterior se han venido desarrollado nue-vas tecnologías con producción de mallas ligeras y otros componentes,12,13 para evitar el uso de materiales agresi-vos que puedan distorsionar la anatomía y fi siología de la región inguinal, esto nos ha permitido la solución del problema con mayor efi cacia y menos complicaciones, pero su alto costo limita su uso en la reparación abierta.

Los materiales de sutura han sufrido modifi caciones, se han desarrollado colágeno y adhesivos11,14-16 para evitar el uso de más componentes extraños, con lo que se consigue mayor rapidez en la conformación del pro-cedimiento y mejores resultados.

El dolor postoperatorio crónico puede persistir de 6 a 12 meses con variación de 0 a 37%;17,19 sin embargo, desaparece espontáneamente en el 99% de los casos. También pueden presentarse rechazo o recurrencia.18

Los procedimientos más frecuentemente usados para corregir las hernias inguinales son el de Lichtenstein, técnica utilizada en forma muy extendida a nivel mun-dial,15,16 fácil de conformar, ofreciendo reparación libre de tensión. Otro procedimiento (Mesh-Plug), cono y parche en el piso (traducción literal cono y parche) también muy frecuentemente usado, que se caracteriza por ser

simple y efectivo, disminuye la estancia hospitalaria y se caracteriza por tener un retorno rápido a las labores habituales.18,20-22

Por lo tanto, el propósito de este trabajo es evaluar a largo plazo (16 años) los resultados con el uso de la técnica de Lichtenstein y la técnica de “Mesh-Plug” en el Hospital Regional No. 1 de IMSS en la ciudad de México.

Pacientes y métodosEn el Hospital General Regional No. 1 del IMSS en la ciudad de México, se realizó un estudio observacional, descriptivo, comparativo, retrospectivo durante 16 años, donde se evaluaron los resultados de 7,184 pacientes con hernia inguinal primaria, a quienes se les efectuaron 7,362 procedimientos de hernioplastía inguinal libre de tensión, desde el mes de julio de 1993 hasta junio de 2002. Las técnicas quirúrgicas se estandarizaron de acuerdo a las originalmente publicadas en la literatura porque los cirujanos participantes no se dedican exclu-sivamente a reparación de hernias.

De éstos, 180 pacientes se sometieron a hernioplastía inguinal bilateral (162 del sexo masculino y 18 del sexo femenino).

Se efectuaron 1,293 procedimientos con técnica de Lichtenstein y 5,891 procedimientos con técnica de Rutkow-Robbins (Mesh-Plug). Del grupo, 5,602 (78.0%) fueron pacientes del género masculino y 1,580 (22.08%) pacientes del género femenino, tratados todos los pacientes fueron mayores de 18 años, con reparación electiva y con aplicación de malla de polipropileno. El tipo de hernias se clasifi có de acuerdo a la clasifi cación de Gilbert modifi cada por Rutkow-Robbins.

La evaluación postoperatoria se efectuó al mes, a los 3 meses y al año; vía telefónica a 5 y 10 años.

Los criterios de exclusión fueron pacientes menores de 18 años y pacientes con hernias complicadas que acudían al Servicio de Urgencias, pacientes que no respondieron y aquéllos con cambio de domicilio, así como aquellos que no completaron seguimiento mínimo de 5 años.

Todos los pacientes contaban con consentimiento bajo información, de acuerdo a la Ley Nacional de Salud.

Las variables evaluadas fueron el tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, recurrencia, morbilidad, dolor postoperatorio, días-cama, periodos de incapacidad y otros eventos.

La defi nición operacional de las variables evaluadas fue la siguiente:

Tiempo quirúrgico y estancia hospitalariaTodos los pacientes fueron incluidos en el programa institucional de “estancia corta” que consiste en el ingreso del paciente a cama no censable dos horas previas al procedimiento quirúrgico, con permanencia hospitalaria < 23 horas; una vez que el paciente recu-pera completamente todos sus movimientos y la fuerza de sus extremidades, no hay alteraciones anestésicas y haya emitido micción espontánea, se programa alta del servicio, además se corrobora la ausencia de sangrado u otra complicación que requiera internamiento o mayor permanencia hospitalaria.


Hernioplastía abierta


Medimos también el tiempo quirúrgico requerido para la reparación y solución del problema herniario.

Incapacidad laboralSe midió en días no laborados, inició el día del proce-dimiento quirúrgico y fi nalizó con la incorporación del paciente a sus actividades habituales.

ComplicacionesSe consideraron cuando el paciente presentó alguna morbilidad como seroma, hematoma, infección de la herida quirúrgica, rechazo de la malla y/o recurrencia de la hernia. No se utilizó antimicrobiano en ninguno de los pacientes.

Para el análisis estadístico los datos se expresaron en media, rango, desviación estándar (DS), porcentajes, prueba de diferencia y proporciones (valor Z), t-Student y chi-cuadrada, con signifi cancia estadística de P < 0.05.

El estudio y los procedimientos quirúrgicos se ape-garon a las leyes locales y a la Declaración de Helsinki

de 1975 y su actualización de 2000. La confi dencialidad de los pacientes se aseguró utilizando números como identifi cación. El protocolo se revisó y se aceptó por el Comité de Ética y de Investigación del hospital y se fi rmó consentimiento bajo información (de este estudio se desprendieron dos tesis de alumnos de postgrado, aprobadas por la Universidad Nacional Autónoma de México).

ResultadosDe los 7,184 pacientes incluidos se excluyeron 344 debi-do a que no continuaron con el seguimiento o por cambio de residencia, de estos 318 con hernias unilaterales y 26 bilaterales, quedando un total de 6,840 pacientes con 6,992 procedimientos).

La clasificación por género se muestra en el cua-dro I, así como la descripción por grupos etarios y el tipo de procedimiento quirúrgico al que fueron so-metidos. La clasificación de los mismos se encuentra en la figura 1. Los pacientes que presentaron hernia

Cuadro I.Edad, género y clasifi cación de Gilbert, modifi cada de acuerdo a los procedimientos quirúrgicos realizados en

pacientes con hernia inguinal.

Procedimiento Procedimiento de de Lichtenstein Cono y PisoIndicadores n = 1,295 (Mesh-Plug) n = 5,889 P*

Casos (%) Hombre 891 (68.8%) 4,695 (79.3%) Chi = 73.2, P < 0.01 Mujer 404 (31.2%) 1,194 (20.3%) Edad (media ± DS) Hombre 47.6 ± 17.2 47.1 ± 18.6 t = 0.93, P > 0.10, ns Mujer 45.3 ± 15.9 44.0 ± 15.5 t = 2.68, P < 0.01 Clasifi cación de GilbertTipo I 261 (20.1%) 2,479 (42.1%) Z = 14.8, P < 0.01 Hombre 255 (97.7%) 2,302 (92.9%) Chi = 8.1, P < 0.05 Mujer 6 (2.3%) 177 (7.1%) Tipo II 317 (24.5%) 1,671 (28.4%) Z = 2.83, P < 001 Hombre 317 (100.0%) 1,671 (100.0%) Chi = 1.7, P > 0.10, ns Mujer 0 (0.0%) 0 (0.0%) Tipo III 112 (8.6%) 404 (6.9%) Z = 2.14, P < 0.05 Hombre 112 (100.0%) 404 (100.0%) Chi = 0.9, P > 0.10, ns Mujer 0 (0.0%) 0 (0.0%) Tipo IV 463 (35.8%) 852 (14.5%) Z = 17.9, P < 0.01 Hombre 107 (23.1%) 253 (29.7%) Chi = 6.5, P < 0.05 Mujer 356 (76.9%) 599 (61.3%) Tipo V 62 (4.5%) 420 (7.1%) Z = 3.4, P < 0.01 Hombre 20 (32.2%) 2 (0.5%) Chi = 125.3, P < 0.01 Mujer 42 (68.8%) 418 (99.5%) Tipo VI 67 (5.2%) 53 (0.8%) Z = 11.4, P <.01 Hombre 67 (100.0%) 53 (100.0%) Chi = 0.1, P > 0.10, ns Mujer 0 (0.0%) 0 (0.0%) Tipo VII 13 (0.1%) 10 (0.2%) t = 0.76, P > 0.10, ns Hombre 13 (100.0%) 10 (100.0%) Chi = .03, P > 0.10, ns Mujer 0 (0.0%) 0 (0.0%)

* Prueba t-Student (valor t), prueba chi-cuadrada (valor Chi), signifi cancia (P < 0.05), ns (no signifi cativa).

Dr. Zaga

82 Cirujano General


Este documento es elaborado por Medigraphic

bilateral fueron 61 del tipo I, 79 del tipo II, 30 del tipo III y 10 del tipo IV.

Como ya es conocido, la hernia inguinal es una en-fermedad que se presenta primordialmente en el género masculino en una proporción de 78-82 vs 18-22% en el género femenino de acuerdo a cifras de la literatura internacional,20 en nuestro grupo la reparación más fre-cuente fue con cono y piso debido a las preferencias del cirujano. La mayoría de los pacientes se encontraban en plena vida productiva. El 13.1% de los pacientes a los que se les efectúo técnica de Lichtenstein (169) y 18.2% de los que se les efectúo técnica de “Mesh-Plug” (1,071 pacientes) tuvieron edades superiores a los 65 años.

Al grupo de hombres se les aplicó con mayor frecuen-cia cono y piso (parche) procedimiento inverso al grupo de las mujeres a quienes se les efectuó procedimiento de Lichtenstein con una P < 0.01.

Tiempo quirúrgico y estancia hospitalariaEl tiempo quirúrgico empleado para la corrección con técnica de Lichtenstein fue en promedio de 59 minutos, con mínimo de 30 y máximo de 120 minutos, cuando el requerido para la conformación con la técnica de “Mesh-Plug” fue de 25 minutos, con mínimo de 15 y máximo de 45 minutos con diferencia signifi cativa de P < 0.001.

Los pacientes sometidos al procedimiento de Lichtens-tein permanecieron en el hospital un promedio de 7.5 horas,

con mínimo de 4 y máximo de 11 horas; mientras que a los que se les aplicó el cono tuvieron un mínimo de 2 horas y máximo de 5 horas con diferencia estadísticamente signi-fi cativa de P < 0.001, consideramos que estos resultados se debieron a menor disección quirúrgica, siendo el tiempo global de permanencia hospitalaria de 6 horas, además se obtuvo un ahorro sustancial en ocupación de 26,573 días cama (15’146,610.00 USD) (Cuadro II).

Incapacidad laboralEl periodo de incapacidad fue disminuido de 28 días previos al uso de mallas a un promedio de 10 días con un rango de 7 a 14 días en ambos grupos, por lo que al utilizar estas técnicas obtuvimos un ahorro de 201,096 días no laborables.

MorbilidadEl dolor se valoró por escala visual análoga, tuvo ten-dencia decreciente con los días postoperatorios, fue incapacitante en el 0.8% de los pacientes; sin embargo, desapareció en un lapso no mayor a 6 meses, sólo se administraron analgésicos comunes a dosis terapéuticas y, ocasionalmente, utilizamos antiinfl amatorios no este-roideos. El dolor crónico se presentó en 22 casos some-tidos a reparación de Lichtenstein (0.69%) y en 37 casos a aplicación de cono correspondiente a 0.214% (Cuadro III). En ambos grupos, nueve pacientes requirieron ser reoperados para aliviar la sintomatología (0.122%); de ellos, dos fueron operados con técnica de Lichtenstein y siete con técnica de “Mesh-Plug”, a los nueve pacientes se les retiró el material protésico.

La morbilidad correspondió a 1.04%: 58 casos con seroma (0.8%), de éstos, 40 operados con Lichtenstein y 18 con “Mesh-Plug”; hematoma en cuatro pacientes (0.054%) todos fueron con Lichtenstein (tratados conser-vadoramente sin evacuación) con buena respuesta; 10 pacientes con infección de herida quirúrgica (3 Lichtens-tein y 7 conos), reportando el cultivo bacteriológico fl ora habitual y coliformes (Stafi lococcus aureus, Stafi lococcus epidermidis y Escherichia coli).

Hubo cinco rechazos al material protésico (consi-deramos esto en aquellos pacientes que presentaban infección crónica, la herida no cerraba y en ocasiones observamos fi lamentos de malla a través de ella); todos relacionados a Lichtenstein, se manejaron con retiro de

454035302520151050

LichtensteinAplicación de cono

I II III IV V VI VII 20.1 24.5 8.6 35.8 4.5 5.2 0.1 42.1 28.4 6.9 14.5 7.1 0.8 0.2

Fig. 1. Clasifi cación de Gilbert modifi cada por Rutkow Ro-bbins.

Cuadro II.Tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria.

Procedimiento de Aplicación de Cono Lichtenstein (Plug in)Indicadores n = 1,295 n = 5,889 P*

Tiempo quirúrgico (min) 59.0 ± 21.5 25.0 ± 10.4 t = 84.4, P < 0.01Rango 30-120 15-45 Estancia hospitalaria (h) 7.5 ± 2.1 3.5 ± 1.2 t = 92.7, P < 0.01Rango 4-11 2-5

* Prueba t-Student (valor t), signifi cancia (P < 0.05).

%

N = 1,295 pN = 5,889 p




la malla, antimicrobianos en forma empírica y antiinfl a-matorios no esteroideos.

Se presentó recurrencia en 44 pacientes (0.59%), 16 casos de Lichtenstein y 28 en aplicación de cono, los motivos de esta recurrencia posiblemente hayan sido mala técnica quirúrgica con desplazamiento de la malla, corroborado en la reoperación (Cuadro III).

Llama la atención que todos estos casos se presen-taron en pacientes con diabetes mellitus tipo II des-compensada y/o tabaquismo intenso. En los casos que tuvimos necesidad de retirar el material de prótesis se reportó por el Departamento de Patología Granuloma a cuerpo extraño.

Fallecieron 172 pacientes por causas inherentes a enfermedades intercurrentes o que aparecieron en el transcurso del estudio, ninguno de ellos por causa atri-buible al procedimiento quirúrgico o a patología herniaria.

DiscusiónLa medición del éxito en la reparación de la hernia ingui-nal son los niveles de recurrencia. Aunque otro tipo de complicaciones relacionadas con el procedimiento son importantes y han mostrado su afectación en los pará-metros de calidad de vida, la recurrencia sigue siendo el mayor reto para todos los cirujanos1 y los pacientes.

En la perspectiva de los pacientes, la inversión inicial tanto física como mental ha fallado y deberá efectuarse otra inversión con menores garantías de éxito, más riesgos y complicaciones más serias, así como mayor tiempo sin poder efectuar sus actividades habituales en caso de que la primera cirugía haya fallado.

A pesar de lo mucho que hay escrito para aclarar la reparación de una hernia inguinal primaria, poco se cono-ce acerca de cuál es el mejor método para conformarla, teniendo cada una de las técnicas pros y contras, lo que nos lleva a asegurar que no existe un estándar de oro en este sentido, nuestros resultados a largo plazo nos otorgan un panorama más amplio relacionado a la solu-ción de este problema y de sus posibles complicaciones.

Hemos demostrado variaciones sustanciales en resultados de morbilidad y recurrencias entre ambos procedimientos.

A partir del año 1993, la popularidad en la reparación de la hernia inguinal se hizo universal, con las técnicas libres de tensión y aplicación de prótesis de malla, siendo preconizada inicialmente en la decada de los ochenta por Lichtenstein y Shulman, el procedimiento primario es simple de realizar y ofrece excelentes resultados tempranos, con muy pocas complicaciones y pronto regreso a las labores habituales.22,23

En nuestro estudio, las complicaciones también presentaron bajas frecuencias, aunque fueron más el número de casos en donde se aplicaron conos que aquéllos realizados con técnica de Lichtenstein. Tuvi-mos mayor dolor postoperatorio, presencia de seroma, hematoma y rechazo al material protésico con diferencia estadísticamente signifi cativa de P < de 0.001 e inver-samente mayor recurrencia de la hernia en Lichtenstein que en aplicación de cono con P < 0.01. Lo referente a la reoperación por inguinodinia e infección de la herida fue similar en ambos grupos, sin encontrar diferencia estadísticamente signifi cativa. En el cuadro III se resume la morbilidad encontrada, incluyendo las recurrencias.

La reparación de la región inguinal mediante hernio-plastía con aplicación de cono ofrece diversas ventajas, entre ellas se requiere menor tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria corta, menor dolor postoperatorio y recupe-ración pronta y completa.24

El tiempo quirúrgico empleado mostró diferencia signi-fi cativa así como el tiempo de estancia con una P < 0.001, el resto de los parámetros como dolor postoperatorio, se-roma, hematoma y rechazo tuvieron la misma signifi cancia estadística P < 0.001, la recurrencia también tuvo el mismo comportamiento con P < 0.01.

Cerca del 30% de los pacientes operados en las dife-rentes series reporta alguna forma de dolor postoperato-rio y el 3% presenta dolor severo durante el primer año, sin embargo éste desaparece con medidas habituales. En el presente estudio, el 0.08% de los casos presentó dolor incapacitante, con 59 pacientes, 37 operados con conos y 22 con técnica de Lichtenstein, a pesar de ello solamente reoperamos nueve pacientes en el transcur-so del estudio, de los cuales dos se habían sometido a Lichtenstein y siete a “Mesh-Plug”, su tratamiento con-

Cuadro III.Morbilidad general.

Indicadores Procedimiento de Aplicación de Cono Lichtenstein (Plug in) n = 1,295 n = 5,889 P* Casos 92 (7.11%) 97 (1.65%) Z = 11.1, P < 0.01Dolor postoperatorio 22 (1.71%) 37 (0.63%) Z = 3.89, P < 0.01Reoperación por dolor 2 (0.15%) 7 (0.12%) Z = 0.28, P > 0.10, nsSeroma 40 (3.09%) 18 (0.31%) Z = 10.1, P < 0.01Hematoma 4 (0.31%) 0 (0.0%) Z = 4.27, P < 0.01Infección de herida 3 (0.23%) 7 (0.12%) Z = 0.96, P > 0.10, nsRechazo material protésico 5 (0.39%) 0 (0.0%) Z = 4.74, P < 0.01Recurrencia hernia 16 (1.24%) 28 (0.48%) Z = 3.16, P < 0.01

* Prueba de diferencia de proporciones (valor Z), signifi cancia (P < 0.05), ns (no signifi cativa).

Dr. Zaga

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sistió en retiro del material protésico. Aunque la razón que explique la presencia de dolor intenso aún no es lo sufi cientemente clara, pero podrían estar implicados algunos otros factores aparte de la hernioplastía y la co-locación de material de prótesis como se ha preconizado, al parecer puede ser lesión tisular o nerviosa además del uso de biomateriales rígidos.25

Los procedimientos descritos en la reparación de la hernia inguinal son sencillos en manos de cirujanos experimentados, consumen poco tiempo quirúrgico y no es necesaria la hospitalización de los pacientes, además los eventos adversos son también mínimos, por lo que para escoger un procedimiento específi co deberá ser individualizado de acuerdo a cada paciente, y de acuerdo a las características y condiciones del hospital.

Con base en el uso de los dispositivos de polipropileno plano, para ambas técnicas se revisaron los artículos inherentes a ello de los últimos 10 años en MEDLINE, y encontramos descrita migración de algunos conos a sitios lejanos, como ha sido externado en foros de ex-pertos; sin embargo, la mayor parte de los artículos son reportes de un caso y revisión de la literatura. Al checar cada cita se observa en la bibliografía repetición de las mismas citas (26-36) pero dado el número de dispositivos colocados, que en los últimos 17 años se reportan cifras muy superiores a 4,000.000 a nivel mundial, podemos concluir que estos reportes son de carácter anecdótico y no estadísticamente signifi cativos ya que no se cuenta con el soporte por evidencias adecuado donde se ma-nifi este lo contrario.

Asimismo, la inguinodinia a largo plazo manifestada y relacionada con la técnica de “Mesh-Plug” no cuenta con bases bibliográfi cas ni solidez desde el punto de vista de metaanálisis en los últimos 10 años.26

La recurrencia en ambas técnicas ha sido muy similar, sin obtener resultados estadísticamente signifi cativos, pero un parámetro importante es el tiempo quirúrgico, el cual sí es estadísticamente signifi cativo a favor de “Mesh-Plug”.

De las complicaciones presentes en nuestro estudio, 1.04%; con recurrencia del 0.59%; dolor de 0.80%, estan-cia hospitalaria de 3.6 h en promedio, e incapacidad de 10 días ponen de manifi esto la ubicación que tenemos en la solución de este problema, con una de las series más grandes publicadas en este periodo.

Referente a complicaciones morbilidad y mortalidad no encontramos diferencias estadísticamente signifi -cativas acorde a nuestros resultados respecto a los dos procedimientos y de acuerdo a lo reportado en la literatura internacional.

Existen trabajos como el de Butte y colaboradores que evaluaron los resultados a largo plazo, particularmente, en búsqueda de complicaciones (recidiva, dolor crónico en reposo o actividad, rechazo de la malla) y la satisfacción del usuario con los resultados, para ello tomaron un grupo de 62 pacientes, de los cuales pudieron dar seguimiento por 4 años a 53 de ellos. No observaron recidiva herniaria, todos los pacientes realizaban actividades en forma normal, ningún paciente presentó dolor en reposo o en movimiento, no se observó rechazo de la malla y todos los pacientes se encontraban satisfechos con los resultados obtenidos.27-29

El manejo ambulatorio sigue siendo parte de la con-ducta moderna para la hernioplastía.29-31

Las complicaciones son similares en pacientes de urgencia, a pesar de ser tratados con todos los incon-venientes relacionados a la hora de la cirugía, tipo de cirujano y si hay o no compromiso intestinal, pero en terreno no contaminado, esto apoya a favor la técnica de Lichtenstein que es segura y efi caz, sin tener datos estadísticos muy diferentes tratándose de cirugía elec-tiva o de urgencia.32-41 Vale la pena mencionar que, en lo referente al tiempo de disección y de conformación, la técnica “Mesh-Plug” demuestra superioridad respecto a las diferentes opciones existentes para el mismo pa-decimiento, por necesitar menor disección de la región inguinal.

Sin duda existió un ahorro económico importante ya que el costo día-cama en el Hospital General Regional No. 1 de IMSS del Valle de México es equivalente a $570.00 USD diarios y previo a este estudio los pacientes debían estar hospitalizados entre 3 y 6 días promedio. Por otro lado debemos agregar la carga económica por pérdida de productividad laboral y el retorno a las acti-vidades habituales (los costos y días-cama se revisaron para poder analizar estos datos en la institución y se nos provea de los dispositivos) después de la reparación quirúrgica, la cual oscilaba entre 15 a 42 días, antes del advenimiento de los materiales protésicos y dependien-do de la evolución del paciente, lo que equivalía a una carga multimillonaria para el sector salud. El costo total del procedimiento con las técnicas utilizadas por nuestro grupo fue de $650.00 USD por lo que pudimos ahorrar signifi cativamente.

Debemos enfatizar que se debe universalizar el uso de prótesis en el sector público de este país, ya que ha sido ampliamente demostrada la disminución de los tiempos quirúrgicos, la disminución evidente en la morbilidad, el ahorro sustancial en días-cama, y periodos de incapa-cidad, así como la inherente pérdida de productividad y el alto impacto económico que esto conlleva.

Con los resultados del presente estudio podemos con-cluir que, ambos procedimientos son seguros y ofrecen excelentes resultados, pero encontramos más rapidez para resolver una hernia con el procedimiento de cono y piso y con menor estancia hospitalaria.

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ARTÍCULO ORIGINAL


Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE y Laboratorio de Tejido Conjuntivo Centro Nacional de Investigación y Atención de Quemados del Instituto Nacional de Rehabilitación

Recibido para publicación: 14 Diciembre 2009Aceptado para publicación: 20 Septiembre 2010

Correspondencia: Acad. Dr. Luis SiglerPaseo Tijuana 406-601, Zona Río, Tijuana BC. 22320,

E-mail: [email protected]


Heparina en quemaduras de segundo grado profundo en un modelo murinoHeparin in a deep second degree burn in a murine model

Luis Sigler, Edgar Krotzsch, Fernando Bretón-Mora, Luis Padilla, Mauricio DiSilvio, Ricardo Álvarez-Jiménez

AbstractObjective: To demonstrate the effects of heparin topically or intraperitoneally applied on the recovery from second degree burns in a murine model.Setting: Third level health care center Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE.Design: Experimental study.Statistical analysis: t de Student.Material and methods: We studied three groups of fi ve rats each in which a second-degree thermal burn was produced on their back, 10% of the body surface. The control group received 5 ml of saline solution on the burned area per day during 30 days; the second group received heparin and the third group received intraperitoneally applied heparin and saline solution applied topically on the burn. A biopsy of the burned area was obtained, alkaline phosphatase was determined, and photographs were taken at days 0, 15, and 30 after causing the burn. Biopsy demonstrated a similar dermal burn degree in the three groups.Results: When rats received heparin, either topically or peritoneally, they had a faster healing (50% faster) and with less scars than the control group. Level of alkaline phosphatase revealed a higher infl ammatory response in the control group. All differences were signifi cant at P < 0.05.Conclusions: Heparin, administered either in the peritoneum or topically in similar groups of rats with second degree burns, induced wound healing in half the time with less infl ammation, and better epithelial recovery than treatment with saline solu-tion without heparin.

ResumenObjetivo: Demostrar los efectos de la heparina tópica e intraperitoneal en la recuperación de quemaduras de segundo grado en un modelo murino.Sede: Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE.Diseño: Estudio experimental.Análisis estadístico: t de Student.Material y métodos: Se estudiaron tres grupos de cinco ratas cada uno, a las que se les produjo una quemadura por escaldadura de segundo grado en el dorso, del 10% de la superfi cie corporal. Al grupo control se le aplicaron 5 ml de solución salina en la zona quemada al día durante 30 días. Al segundo grupo se le aplicó heparina en la zona quemada y un tercer grupo recibió heparina intraperitoneal y solu-ción salina en la quemadura. Se obtuvieron biopsias de la zona quemada, se realizaron determinaciones de fosfatasa alcalina y se tomaron fotografías en los días 0, 15 y 30 posteriores a la quemadura. Se demostró, por biopsia, el grado de la zona quemada similar en los tres grupos.Resultados: Cuando las ratas recibieron heparina, tópica o en el peritoneo, tuvieron una curación más temprana (50% más rápida) y con menos cicatrices que el grupo control. Los niveles de fosfatasa alca-lina mostraron una respuesta infl amatoria mayor en el grupo control. Todas las diferencias fueron signifi cativas P < 0.05.Conclusiones: La heparina administrada en el perito-neo o de manera tópica en grupos similares de ratas con quemaduras de segundo grado indujo cicatriza-ción en la mitad del tiempo con menos infl amación y mejor recuperación epitelial en comparación con


Heparina y quemadura


IntroducciónComo resultado de una exposición térmica directa, las células y tejidos se lesionan y se producen fenómenos de isquemia secundaria, desnaturalización de proteínas, así como modifi cación del metabolismo celular. Esta destrucción es causada en parte por alteraciones en la circulación sanguínea como estasis, trombosis, isquemia e infartos, activando los mediadores infl amatorios que desencadenan una cadena de destrucción progresiva. Además, el tamaño y la profundidad de la quemadura pueden motivar complicaciones pulmonares, problemas intestinales, infecciones y otras fallas orgánicas. Estas heridas cicatrizan de modo lento y defectuoso y con frecuencia generan contracturas y cicatrices anormales.

Desde hace más de 60 años se ha demostrado que la heparina es útil en el tratamiento de las quemaduras, pues además de su propiedad anticoagulante tiene cualidades angiogénicas, antiinfl amatorias, analgésicas y regenerativas del colágeno.1-14 Los primeros estudios, en perros, cerdos y ovejas, en los que se utilizó heparina de un modo experimental, demostraron que se obtenían mejores resultados en el tratamiento de las quemaduras, por lo que se amplió el uso a seres humanos para tratar quemaduras de segundo y tercer grado; se observó mejoría notable al reducir el uso de analgésicos, mejoría del bienestar del paciente, reducción de la frecuencia de infecciones y mejoría en el tiempo de reparación tisular. También se demostró la utilidad de la heparina al usarla por vía sistémica y por vía tópica, en irrigación directa sobre la superfi cie quemada y en otro tipo de heridas.15-18

El objetivo de este trabajo es demostrar los efectos terapéuticos de la heparina en la recuperación de que-maduras de segundo grado profundo en un modelo murino al comparar la cicatrización producida al aplicar la heparina intraperitoneal o tópica.

Material y métodosSe realizó un estudio prospectivo, experimental, compa-rativo en modelo animal, previa aprobación de los Comi-tés de Investigación y Ética del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE en la Ciudad de México.

A quince ratas Wistar con peso promedio de 200 g se les anestesió con una combinación de ketamina-xilacina, a dosis de 0.2 ml intramuscular de ketamina (Ketaset®) y 0.1 ml intraperitoneal de xilacina (Rompum®). Poste-riormente los animales fueron rasurados en un área aproximada de 9 cm2 de la zona interescápulo-vertebral. Cada rata fue colocada en posición supina sobre un dispositivo de hule, tipo hamaca, con una perforación ovoide de 2.5 cm2 la cual limitaba la superfi cie a quemar.

Así, uno a uno los sujetos de experimentación fueron sumergidos en un baño de agua a 90 °C (Poly Science®) durante cinco segundos, exponiendo sólo el área de la piel rasurada con lo que se provocó una quemadura de segundo grado profundo, equivalente al 10% de la super-fi cie corporal total (Figura 1). Después fueron colocados en jaulas individuales y todos recibieron agua con una preparación de paracetamol a dosis de 4 mg/100 g de peso y alimento ad libitum.

Integramos tres grupos con cinco ratas cada uno. El grupo control recibió irrigación diaria de la herida con 5 ml de solución salina isotónica. El segundo grupo recibió irrigación tópica con una solución de heparina sobre la quemadura, utilizando la mezcla de 2 ml de solución de heparina (1,000 UI/ml) y 3 ml de solución salina. El tercer grupo recibió 0.5 ml de heparina por vía peritoneal, usando una solución que contenía 0.2 ml de heparina (1,000 UI/ml) diluidos en 4.8 ml de so-lución salina.

Se llevó un registro diario para cada animal con los siguientes parámetros: estado anímico, ingesta de agua y alimento, presencia de micciones y evacuaciones. En la lesión se observó la presencia de fl ictenas, sangrado, infección, característica de la costra, desprendimiento de la misma y muerte del animal en su caso. También llevamos un registro del área quemada copiándola en una plantilla de acetato y se obtuvieron fotografías en los días 0, 7, 14, 21 y 30 (Figura 2).

Se obtuvieron biopsias de la superfi cie quemada inmediatamente después de ocasionar la lesión (Figura 3). Las biopsias fueron procesadas por congelación y a

ratas quemadas de modo similar tratadas con solu-ción salina sin heparina.

Palabras clave: Heparina, quemaduras, cicatrización, modelo murino.Cir Gen 2011;33:86-90

Key words: Heparin, burns, wound healing, murine model.Cir Gen 2011;33:86-90

Fig. 1. Método para producir quemaduras en el dorso de la rata por inmersión en agua caliente.

Dr. Sigler

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los criocortes de 6 m de espesor se les realizó tinción con hematoxilina y eosina para valorar el infi ltrado infl a-matorio y la morfología general. También se realizó una prueba histoquímica para valorar la actividad de la fosfa-tasa alcalina extracelular como marcador infl amatorio.20

El análisis estadístico se realizó por medio de t de Student con nivel de signifi cancia de P < 0.05.

ResultadosEn los tres grupos los animales tuvieron una ingestión de alimentos así como micciones y evacuaciones ade-cuadas. En ningún caso se observó la formación de fl ictenas. Se presentó infección auto-recuperada en un animal del grupo control, en otro del grupo de heparina intraperitoneal y en dos del grupo de heparina tópica. Cuando se desprendió la costra o se tomaron biopsias, hubo sangrado mínimo en las ratas que recibieron heparina. Falleció una rata del grupo control al día 20 postquemadura. En el resto de los animales no hubo complicaciones.

Los dos grupos tratados con heparina tuvieron una recuperación más rápida que los del grupo control (Figuras 4-6). El grupo de heparina tópica registró los mejores resultados al reducir de modo notable el tiempo de reparación, no sólo a nivel del tejido conjuntivo, sino también en la proporción de anexos cutáneos en el área lesionada, que se caracterizó por una cicatriz casi im-perceptible. En cuanto al desprendimiento de la costra, también en este grupo se obtuvieron los tiempos más cortos. El grupo que recibió heparina por vía peritoneal presentó un tiempo de reepitelización más breve que el grupo control y la reconstrucción pilosa también fue completa, pero las heridas no lograron su recuperación al tiempo que lo hicieron los animales con heparina tópica.

En el día cero, cuando se realizó la quemadura y toma de la primera biopsia, las heridas tenían la misma característica en los tres grupos: una lesión del 10% de la superfi cie corporal de segundo grado profundo, en el área interescápulo-vertebral, ovoide, con toma

Fig. 2. Plantilla de acetato para medir el área quemada.

Fig. 3. Sitio de la biopsia en el día 0 (día de la quemadura).

Fig. 4. Rata del grupo control a 30 días postquemadura. Se observa la costra aún adherida.

Fig. 5. Tratamiento con heparina tópica. Aspecto después de 30 días de la quemadura. La costra está ausente y la epiteli-zación es adecuada.


Heparina y quemadura



de biopsia en el área central y con sangrado mínimo. En el día siete la recuperación fue similar en los tres grupos: las lesiones en los animales tratados con he-parina eran más pequeñas pero sin diferencia en el área entre los animales que recibieron heparina tópica o intraperitoneal. Al día 14, el grupo control apenas iniciaba la formación de una costra y la herida medía lo mismo que al inicio del estudio, mientras que en los grupos tratados con heparina en ese momento se comenzó a desprender la costra y las lesiones tenían un área menor. Los animales que recibieron heparina tópica evolucionaron mejor (Figura 7).

Para el día 21, el grupo control desarrolló una costra bien formada, pero aún adherida en su totalidad. En contraste, las ratas que recibieron heparina tópica desprendieron la costra y mostraban un proceso de reparación excelente, con una reducción importante de la lesión. El grupo que recibió heparina intraperito-neal mostró un 65% de desprendimiento de la costra y reducción del tamaño de la lesión, aunque en menor proporción que los animales que recibieron heparina tópica. La regeneración pilosa fue satisfactoria en los tres grupos, fue más evidente en los tratados con heparina.

En el día 30 el grupo control se encontraba en fase de resolución, con disminución del área quemada al 60% del tamaño original. Los animales tratados con heparina tópica mostraron una resolución total, con regeneración pilosa y sólo una línea eritematosa en el límite de la le-sión. El grupo con heparina intraperitoneal se recuperó en un 90% en relación al día cero.

La actividad de la fosfatasa alcalina extracelular, como indicadora de un proceso infl amatorio, en el día 15, mostró en las ratas del grupo control una elevación al doble en relación a los grupos tratados con heparina (Figura 8).

Todas las comparaciones tuvieron una signifi cancia estadística entre los grupos de heparina tópica e intra-peritoneal con respecto al grupo control (P < 0.05).

DiscusiónSegún su extensión, profundidad y localización, las quemaduras pueden ser desde triviales hasta causar la muerte del paciente; ocasionan cicatrices visibles que afectan el desarrollo biopsicosocial del enfermo, además de causar otros problemas. Para su tratamiento, existen varios protocolos, pero en general en los primeros dos días se sigue el utilizado desde hace años para favorecer la hidratación adecuada. Las medidas locales varían y pueden ser cerradas o abiertas, con o sin remoción de tejido necrótico por excisión o dermoabrasión seguidos de cubiertas cutáneas diversas según el caso.

Con frecuencia se usa heparina sistémica como pro-fi laxis de enfermedad tromboembólica venosa, pero no se ha considerado que, además del benefi cio profi láctico, tiene efectos sobre el dolor local y la cicatrizacion de la

Fig. 6. Tratamiento con heparina por vía intraperitoneal. Aspecto al día 30, después de la quemadura. No hay costra. Epitelización adecuada. Crecimiento del pelo

cm2

5

4

3

2

1

0 0 15 30

Días postlesión

Control H. Topica H. Perit.

Fig. 7. Reducción del área de lesión, más rápida en el grupo HT de heparina tópica y en el de heparina sistémica (intrape-ritoneal) que en el grupo control.

cm2

4

3

2

1

0 0 15 30

Días postlesión

Control HT HS

Fig. 8. Al día 15, la proporción de fosfatasa alcalina extra-celular es tres veces menor en los grupos que recibieron heparina (heparina tópica y heparina sistémica, HT y HS) en contraste con el grupo control (Ctrl), indicando mayor efecto infl amatorio en los controles.

Dr. Sigler

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lesión. Aunque hace más de seis décadas ha habido interés por emplear heparina en los quemados, existe resistencia para usarla. En México, Reyes y colaborado-res15 presentaron una experiencia favorable con el uso de heparina tópica en pacientes quemados, e incluso también la han usado en pacientes con quemaduras eléctricas.

Existe un acuerdo generalizado de que la heparina tiene efectos útiles en el tratamiento de quemaduras por inhalación y en quemaduras esofágicas después de la ingestión de cáusticos, donde ayuda a evitar secuelas cicatriciales en el esófago; también ha sido utilizada en otras heridas.11,16-23

En el presente estudio confi rmamos que el uso de heparina tópica o por vía intraperitoneal en animales de experimentación, reduce el tiempo de cicatrización, epi-telización, eliminación de la costra y mejores resultados a 30 días que en aquellos animales en los que se aplicó solución salina como control.

AgradecimientosAl matemático Jorge Galicia por el procesamiento es-tadístico.Al Técnico Químico Marco A. Ávila por su participación en los estudios de laboratorio.

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ARTÍCULO ORIGINAL


Servicio de Cirugía General, Hospital General de México ODRecibido para publicación: 20 enero 2011

Aceptado para publicación: 27 febrero 2011Correspondencia: Dr. Heriberto Rodea-Rosas

Carrillo Puerto Núm. 318, Azalea 301Col. General Anaya, 03340, México DF



Prevalencia de diabetes mellitus secundaria a necrosectomía pancreáticaPrevalence of diabetes mellitus secondary to pancreatic necrosectomy



AbstractObjective: To report on the prevalence of diabetes mellitus secondary to necrosectomy due to septic complication of severe acute pancreatitis.Setting: General Hospital of Mexico.Design: Clinical comparative, observational, longitu-dinal, transversal, retrospective study.Statistical analysis: Central tendency measures, Chi square (2) and Student’s t tests.Material and methods: We evaluated all consecu-tive patients with a diagnosis of diabetes mellitus secondary (DMS) to a necrosectomy due to septic complication of severe acute pancreatitis (SAP) cared for between January 1st 1999 and December 31st 2009, older than 18 years, of either sex, alive at the time of follow-up, and a follow-up of 12 months. Assessed variables were: age, gender, etiology, degree of necrosis, number of pancreatic debride-ments, in-hospital stay days, days of Intensive Care Unit stay, scores of preoperative Ranson, APACHE II, and Balthazar, fasting glycemia at 1, 6, and 12 months after the last surgery to detect patients with DMS.Results: From a total of 137 patients with septic complications of SAP and necrosectomy, 67 were excluded: 33 (24%) due to death, 26 (18.9%) because of incomplete follow up, and 8 (5.8%) because of DM before the acute pancreatitis event, this left 70 pa-tients of which 46 (65.7 %) developed DMS; etiology was alcoholic in 36 (51.4%), biliary in 31 (44.3%), and other causes in 3 (4.3%). Tomography evaluation re-vealed 10 (14.3%) cases with Balthazar C, 20 (28.6%) with D, and 40 (57.1%) with E. Pancreatic debride-ments performed were: 1 in 18 patients (25.8%), 2

ResumenObjetivo: Reportar la prevalencia de diabetes mellitus secundaria a necrosectomía por complicaciones sépticas de la pancreatitis aguda severa.Sede: Hospital General de México, ODDiseño: Estudio clínico comparativo, observacional, longitudinal, transversal y retrospectivo.Análisis estadístico: Medidas de tendencia central, prueba de Chi cuadrada (2) y prueba t de Student.Material y métodos: Se analizaron todos los pacientes consecutivos con diagnóstico de diabetes mellitus secundaria (DMS) a necrosectomía por complicación séptica de pancreatitis aguda severa (PAS) atendido entre el 1 de enero de 1999 al 31 de diciembre de 2009, mayores de 18 años, tanto hombres como mujeres, vivos al momento del seguimiento, con se-guimiento hasta 12 meses. Las variables evaluadas fueron: edad, género, etiología, grado de necrosis, número de desbridamientos pancreáticos, días de internamiento, días de estancia en Unidad de Cuida-dos Intensivos, Califi caciones de Ranson, APACHE II y Balthazar preoperatorias, glicemia en ayuno subsecuentes a los 1, 6 y 12 meses posteriores a la última cirugía para detección de paciente con DMS.Resultados: De un total de 137 pacientes con com-plicaciones sépticas de PAS y necrosectomía, 67 se excluyeron, 33 por fallecimiento (24%), 26 por seguimiento incompleto (18.9%) y 8 por DM previa al evento de pancreatitis aguda (5.8%); quedaron 70 pacientes, de los cuales 46 (65.7%) desarrollaron DMS; la etiología fue alcohólica en 36 (51.4%), biliar en 31 (44.3%) y por otras causas en 3 (4.3%). En la evaluación por tomografía se detectó en 10 casos

Dr. Rodea-Rosas

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con Balthazar C (14.3%), 20 con D (28.6%) y 40 con E (57.1%). Desbridamientos pancreáticos realizados: 1 en 18 pacientes (25.8%), 2 en 12 (17.1%), 3 en 12 (17.1%), 4 en 13 (18.6%) y 5 o más en 15 casos (21.4%). El promedio de estancia hospitalaria y en la Unidad de Cuidados Intensivos fue de 21.6 (rango 10-48) y 14.2 días (rango 5-28), respectivamente. La califi ca-ción Ranson promedio fue de 2.8 (rango de 2-6) y APACHE II preoperatoria promedio fue de 12 puntos (rango 8-28). La DMS se detectó en la mayoría de los pacientes poco tiempo después de su egreso; en el 82.6% a las 4 semanas, en el 17.4% a los 6 meses y ningún otro a los 12 meses posteriores a la última necrosectomía. El resultado de TC demostró mayor frecuencia de DM en aquellos pacientes clasifi cados con E (P < 0.0001), así como la realización de más de 4 desbridaciones con una P < 0.001.Conclusiones: La prevalencia de diabetes mellitus secundaria en pacientes con necrosis pancreática infectada, postoperados de necrosectomía pancreá-tica fue del 65.7%, se relaciona con clasifi cación por TAC de Balthazar E y con 4 o más desbridaciones.

Palabras clave: Pancreatitis, necrosectomía, diabetes mellitus, complicaciones.Cir Gen 2011;33:91-96

in 12 (17.1%), 3 in 12 (17.1%), 4 in 13 (18.6%), and 5 or more in 15 cases (21.4%). Average in-hospital stay and in the Intensive Care Unit was 21.6 (range 10-48) days and 14.2 (range 5-28) days, respectively. The average Ranson score was of 2.8 (range 2-6) and average preoperative APACHE II was of 12 (range 8-28). DMS was detected in most patients shortly after their hospital discharge; in 82.6% at 4 weeks, in 17.4% at 6 months, and none at 12 months after the last necrosectomy. CAT evidenced a higher fre-quency of DM in those patients classifi ed with E (P < 0.0001), as well as with more than 4 debridements, with a P < 0.001.Conclusions: Prevalence of DMS in patients with in-fected pancreatic necrosis, post-necrosectomy was of 65.7%, and it is related with a Balthazar E score by means of CAT, and with 4 or more debridements.

Key words: Pancreatitis, necrosectomy, diabetes melli-tus, complications.Cir Gen 2011;33:91-96

IntroducciónLa infl amación de la glándula pancreática es una en-fermedad que varía desde un episodio edematoso, manifestado por un comportamiento clínico leve, a un evento necrohemorrágico, relacionado a un alto índice de morbilidad y mortalidad, a pesar de un buen trata-miento médico y/o quirúrgico. De manera característica y por causas aún no muy claras ocurre activación de enzimas pancreáticas intracinares y/o intraductales que desencadenan la autodigestión pancreática y peripan-creática con activación de un proceso proinfl amatorio y antiinfl amatorio local y/o sistémico variable, capaz de originar graves complicaciones e incluso la muerte.1-4 La mayoría de los casos de infl amación pancreática aguda generan únicamente edema intersticial (80-90%) autoli-mitado, en cambio en la pancreatitis aguda severa (PAS), el daño es de mayor magnitud con consecuencias graves pancreáticas y peripancreáticas que generan disfunción multiorgánica y complicaciones locales, regionales y/o sistémicas asociadas.2,4,5 De una amplia variedad de etiologías continúan destacando la biliar y alcohólica en el 80-85% de los casos.4,6

Por dichas características el proceso diagnóstico debe incluir la detección etiológica y la gravedad para dirigir estrategias diagnósticas y de tratamiento médico y/o quirúrgico necesarios y oportunos. La mortalidad general asociada es del 5 al 10%, que se duplica en casos se-veros y que se puede incluso triplicar cuando se agrega un proceso infeccioso a cualquier complicación local.7-10 La característica bimodal de mortalidad en la PAS está

relacionada con la activación y el equilibrio entre media-dores pro y antiinfl amatorios, así como condiciones de salud previas del paciente; en etapa temprana (primera o segunda semana) es debido a falla multiorgánica y, en la etapa tardía, a partir de la segunda o tercera semanas por la presencia de infección agregada como necrosis infectada o absceso pancreático.11-13

Debido a que la mortalidad por necrosis pancreática infectada sin cirugía es cercana al 100% y la cirugía logra reducirla al 24-39%, es fundamental considerar el tratamiento quirúrgico en forma oportuna mediante necrosectomía en casos de necrosis infectada y en casos seleccionados de absceso pancreático con dre-naje percutáneo fallido.12-15 La necrosectomía para el control de la fuente de infección pancreática se puede realizar mediante diferentes abordajes, dependiendo las características de cada caso en particular,16,17 los más utilizados son la transabdominal subcostal bilateral o incisión tipo Chevron, por lumbotomía mediante incisión de Sims, en “S” itálica o alguna variante de abordaje retroperitoneal o mediante técnicas laparoscópicas;18 sin embargo, con cualquiera de ellas se requieren, con mucha frecuencia, múltiples cirugías para el control de la sepsis pancreática y peripancreática. La morbilidad y mortalidad relacionada a la necrosectomía aunque ha disminuido con el paso del tiempo, sigue siendo eleva-da, con una estancia hospitalaria y en terapia intensiva prolongadas, requiere del uso considerable de recursos hospitalarios16-26 y frecuentemente el paciente que logra sobrevivir queda con secuelas. Las complicaciones


Diabetes mellitus y pancreatitis


postoperatorias y posteriores al egreso incluyen una función pancreática exocrina o endocrina limitada que puede impactar la calidad de vida del paciente, por eso es importante reconocer la importancia del análisis sub-secuente de dicha función pancreática residual después de la necrosectomía,15,27-30 en especial si se considera que el paciente convaleciente ganará peso en los meses siguientes al egreso.

El objetivo de este estudio es presentar una serie de casos sometidos a necrosectomía por sepsis pan-creática, determinar la prevalencia de diabetes mellitus secundaria y analizar los factores asociados.

Material y métodosSe realizó un estudio clínico comparativo, observacio-nal, longitudinal, transversal y retrospectivo, que cubría el periodo del 1° de enero de 1999 al 31 de diciembre de 2009 (11 años) en pacientes consecutivos con pan-creatitis aguda severa, sepsis pancreática y tratados mediante necrosectomía que desarrollaron diabetes mellitus secundaria en el Servicio de Cirugía General del Hospital General de México, OD. Se realizó una evaluación en los meses 1, 6 y 12 posteriores a la última necrosectomía por sepsis pancreática. El diagnóstico de diabetes mellitus se estableció con base a los criterios de la American Diabetes Association (ADA) que establece dicho diagnóstico cuando se encuentra una glicemia central en ayunas > 126 mg/dl.

Se analizaron los expedientes y a los pacientes con diag-nóstico de diabetes mellitus secundaria a necrosectomía por complicación séptica de pancreatitis aguda durante dicho periodo de 11 años. Se incluyeron a mayores de 18 años, tanto hombres como mujeres, vivos al momento del seguimiento, operados de necrosectomía, con seguimiento hasta 12 meses y con consentimiento informado del estu-dio y se excluyeron pacientes menores a los 18 años, con diagnóstico de diabetes mellitus previo evento de PAS, que no requirieron necrosectomía, que fallecieron o en quienes no fue posible un seguimiento adecuado.

Se utilizó la clasifi cación de Atlanta para distinguir las complicaciones sépticas que necesitaran tratamiento quirúrgico. Se consideró como sepsis pancreática a la necrosis infectada y al absceso pancreático y/o peri-pancreático; a la primera como la presencia de un área difusa o demarcada de tejido pancreático desvitalizado, asociado generalmente a necrosis peripancreática y con infección agregada y al absceso pancreático como la presencia de colección pancreática o adyacente al páncreas debido a un evento de PAS. Se consideró PAS cuando se obtuvo una califi cación de Ranson 3 o de APACHE II 8. El diagnóstico de necrosis pancreática se determinó mediante los resultados de tomografía computada del abdomen utilizando la clasifi cación de Balthazar. El diagnóstico y tratamiento de la necrosis pancreática infectada se realizó con base a las Guías Clínicas para el manejo de la pancreatitis aguda en el Reino Unido; tratamiento que incluyó antibioticoterapia, apoyo nutricional y de soporte sistémico.

Las variables analizadas fueron: edad, género, etio-logía, grado de necrosis, número de desbridamientos

pancreáticos, días de internamiento hospitalario y en la Unidad de Cuidados Intensivos, puntaje de Ranson y APACHE II preoperatorio, glicemia en ayuno a los 1, 6 y 12 meses posteriores a la última cirugía y, con esta última, la presencia o ausencia de diabetes mellitus secundaria (DMS).

El análisis estadístico se realizó por medio de por-centajes como medida de resumen para variables cua-litativas, así como prueba de Chi cuadrada (2) y prueba t de Student.

ResultadosDe un grupo total de 137 pacientes con sepsis pan-creática y/o peripancreática que requirieron tratamiento quirúrgico mediante necrosectomía, con 70 pacientes se conformó un grupo de estudio, 67 se eliminaron; 33 por fallecimiento (24%), 26 por seguimiento incompleto (18.9%) y 8 por DM previa al evento de PA (5.8%).

De estos 70 pacientes, 46 (65.7%) desarrollaron DMS durante su seguimiento y 24 (34.3%) no, la edad prome-dio fue de 34.8 años (rango 18-63), 46 fueron hombres (65.7%) y 24 mujeres (34.3%). La etiología fue alcohólica en 36 pacientes (51.4%), biliar en 31 (44.3%) y por otras causas en 3 (4.3%); destacando dentro de la etiología alcohólica la adicción conjunta a cocaína y alcohol en 9 casos (19.6%) (Cuadro I).

La califi cación Ranson promedio fue de 2.8 (rango de 2-6) y APACHE II preoperatoria promedio de 12 puntos (rango 8-28).

En la evaluación tomográfica: 10 pacientes con Balthazar C (14.3%), 20 con Balthazar D (28.6%) y 40 pacientes con Balthazar E (57.1%) (Cuadro I).

El número de necrosectomías pancreáticas fue: una en 18 (25.8%), 2 en 12 (17.1%), 3 en 12 (17.1%), 4 en 13 (18.6%) y más de 5 en 15 (21.4%) pacientes (Cuadro I).

El promedio de estancia hospitalaria y en la Unidad de Cuidados Intensivos fue de 21.6 (rango 10-48) y de 14.2 (rango 5-28) días, respectivamente (Cuadro I).

El diagnóstico de DMS se realizó a las 4 semanas en 38 pacientes, lo que corresponde al 82.6 y 100% a los 6 meses. La glucosa promedio al momento del diagnóstico fue de 167 mg/dl. El control de la glicemia se estableció con tratamiento a base de insulina en todos los casos.

Al realizar las comparaciones de las variables evaluadas y el desarrollar o no DM secundaria a PAS, el género no tuvo diferencia estadísticamente signi-fi cativa 2 = 0.17 (P > 0.05). La etiología alcohólica tampoco tuvo diferencia una 2 = 1.39 (P > 0.05), ni la etiología biliar 2 = 1.45 (P > 0.05). El resultado de TC sí demostró mayor frecuencia de DM en aquellos pacientes clasifi cados con E con una 2 = 26.05 (P < 0.0001), así como con el número de desbridaciones, teniendo mayor frecuencia de DM, si se realizan más de 4 ó 5 desbridaciones con una 2 = 17.2 (P < 0.001), mediante la t de Student no se encontró diferencia entre la edad, los días de estancia hospitalaria, ni en los días de estancia en UCI y el desarrollar o no DM secundaria (P > 0.05).

Dr. Rodea-Rosas

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DiscusiónLa pancreatitis aguda es una patología frecuente para el cirujano general, el médico de urgencias y el intensivista, Brown et al. encontraron que la pancreatitis aguda tiene una incidencia de 17 casos por 100,000 habitantes en los Estados Unidos de Norteamérica.6 La mayoría de estos pacientes cursan con una evolución favorable y autolimitada; sin embargo, los eventos severos son un reto terapéutico que requiere de un manejo multidisci-plinario que incluye el apoyo sistémico en la Unidad de Cuidados Intensivos, nutricional y la participación del Servicio de Radiología diagnóstica e intervencionis-ta.4,9,13,16,20-26 Esta enfermedad ha cambiado mucho en las últimas dos décadas con progresos importantes en el conocimiento de su fi siopatología, especialmente en el comportamiento proinfl amatorio y antiinfl amatorio,3 en especial en el tratamiento quirúrgico. La cirugía es necesaria sólo para tratar complicaciones sépticas no resueltas por otros medios o cuando existe un deterioro clínico en casos no infectados para reducir la mortalidad asociada.2,8,11,14,16,18-25 Cuando los pacientes sobreviven a los eventos severos, complicados y con necrosectomía su convalecencia está también relacionada a la pre-sencia de complicaciones tardías y una de éstas es la función pancreática alterada.15,27-30

Esta enfermedad debe ser considerada como mortal hasta lograr un diagnóstico de severidad con mayor precisión, con cuatro elementos fundamentales: 1) un diagnóstico confi able mediante datos clínicos sugestivos, elevación de enzimas pancreáticas a más de tres veces

su valor normal y hallazgos radiológicos mediante UGG y TAC que apoyen el diagnóstico de PA; 2) detección de severidad para detectar síndrome de respuesta infl amatoria sistémica y/o falla multiorgánica, mediante escalas de Ranson, APACHE II, Balthazar o la determi-nación de marcadores de severidad elevados, proteína C-reactiva, procalcitonina u otro marcador de respuesta de fase aguda; 3) clasifi cación del tipo de PA mediante los criterios de Atlanta aún vigentes, aun cuando exista una tendencia mundial razonable para reclasifi carlos; 4) detección oportuna de cirugía o drenaje percutáneo para casos de infección agregada.

De acuerdo a varios autores, la cirugía pancreática temprana en la necrosis pancreática infectada se aso-cia a una mortalidad hasta del 65%,25,30-32 por lo que se recomienda una cirugía retrasada de 2 a 3 semanas del evento de PAS para lograr una menor mortalidad.32-34 El estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la PAS con necrosis infectada o absceso no resuelto por drenaje percutáneo es el desbridamiento quirúrgico mediante cirugía abierta y cuando sea posible necrosectomía,33 por abordaje subcostal bilateral tipo Chevron, retroperitoneal por lumbotomía o por laparoscopia asistida para cada caso en particular. En relación al absceso pancreático, el tratamiento mediante drenaje por punción guiada resuelve casi la totalidad de los casos, sin embargo en aquéllos con drenaje fallido será necesario el drenaje quirúrgico, algunas veces agregando necrosectomía. Las indicaciones quirúrgicas no pancreáticas en el curso de una PAS también son fundamentales de detectar e

Cuadro I. Resultados de variables evaluadas.

DM n = 46 Sin DM n = 24 Total N = 70

Hombres 31 67% 15 62.5% 46 65.7%Mujeres 15 33% 9 37.5% 24 34.3%Edad 35.5 (18-63) 34.1 (19-61) 34.8 (18-63)

EtiologíaAlcohólica 26 57% 10 41.6% 36 51.4%Biliar 18 39% 13 54.2% 31 44.3%Otra 2 4% 1 4.2 3 4.3%

TAC C 0 0% 10 41.6% 10 14.3%D 12 26% 8 33.4% 20 28.6%E 34 74% 6 25% 40 57.1%

Desbridaciones (No.)1 8 17% 10 41.7% 18 25.8%2 5 10.8% 7 29.1% 12 17.1%3 8 17% 4 16.7% 12 17.1%4 10 21.7% 3 12.5% 13 18.6%5 o más 15 32% 0 0% 15 21.4%

Días de estancia 22 10-48 21.3 11-43 21.6 11-48días de UCI 16.2 5-28 12.3 4-25 14.2 5-28


Diabetes mellitus y pancreatitis


incluyen otro tipo de catástrofe intraabdominal sospecha-da o confi rmada como el infarto o perforación intestinal, hemorragia exsanguinante o síndrome compartimental abdominal.33

En este estudio se encontró que la clasifi cación de Balthazar E y realizar más de 4 ó 5 necrosectomías (desbridaciones) son factores que se asocian con el desarrollo de DMS corroborando que la severidad de la necrosis y, sobre todo, la infección subsecuente determinan de forma importante la evolución a largo plazo y presencia de la DM II, ya que una o varias ne-crosectomías pancreáticas repercuten en la cantidad residual del páncreas y consecuentemente en la función pancreática endocrina y exocrina,27-29 especialmente cuando el paciente recupera su peso habitual o incluso lo supera.

La prevalencia de DMS en pacientes con necrosis pancreática infectada, postoperados de necrosectomía pancreática fue del 65.7%, por lo que se debe considerar que la disfunción endocrina en pacientes postoperados de necrosectomía pancreática es más común en México de lo que se reporta a nivel mundial, por lo que recomen-damos el seguimiento y tamizaje de estos pacientes en el desarrollo de DM a largo plazo, con un tamizaje a partir de las 4 semanas, posteriormente a los 6 y 12 meses, con lo que se logrará diagnosticar el 100% de las DMS.

Por lo tanto, podemos concluir que la prevalencia de DMS en pacientes con necrosis pancreática infec-tada, postoperados de necrosectomía pancreática fue del 65.7% y se relaciona con clasifi cación por TAC de Balthazar E y realizar 4 o más desbridaciones.

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96 Cirujano General


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ARTÍCULO ORIGINAL


Departamentos de Cirugía General y Gastrointestinal, Anatomía Patológica e Imagenología, UMAE-Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI

Instituto Mexicano del Seguro SocialMéxico D.F.

Recibido para publicación: 01 junio 2011Aceptado para publicación: 20 junio 2011

Correspondencia: Dr. Enrique Luque-de-LeónAv. Carlos Graef Fernández Núm. 154-515, Col. Tlaxala, Santa Fé/Delegación Cuajimalpa, México D.F. 05300,

Teléfono/Fax: 1664-7164E-mail: [email protected]


Trombosis mesentérica venosa: Factores de riesgo, diagnóstico y resultados en el manejo quirúrgicoVenous mesenteric thrombosis: risk factors, diagnosis, and results of surgical management



AbstractObjective: To report our experience with patients with mesenteric vein thrombosis managed surgically. Setting: Third level health care hospital.Design: Observational, descriptive, retrospective study.Statistical analysis: Percentages as summary measure for qualitative variables.Patients and methods: During a 5-year period, eight patients with mesenteric vein thrombosis were managed surgically; fi ve of them had known risk factors for the development of venous thrombosis or had previous events of thrombosis at other sites. Abdominal pain was the predominant symptom, in most cases of three or more days. All had second-ary vein thrombosis and required resection of the affected bowel. Six of them survived and were kept on anticoagulation therapy. Two patients died due to pulmonary embolism.Conclusions: Mesenteric vein thrombosis is a rare entity with vague symptoms. Medical history of the patient, clinical suspicion, and radiological studies are the most important factors for diagnosis; this latter is rarely attained preoperatively. Surgical management with resection of affected bowel leads to acceptable outcomes.

ResumenObjetivo: Reportar la experiencia en el manejo qui-rúrgico de pacientes con trombosis mesentérica venosa.Sede: Hospital de Tercer Nivel.Diseño: Estudio observacional, descriptivo, trans-versal, retrospectivo,Análisis estadístico: Porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas.Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo en el que se incluyeron 8 pacientes intervenidos quirúrgica-mente durante un periodo de 5 años. Cinco de los pacientes tenían antecedentes o factores asociados a trombosis. El síntoma más común en la mayoría fue dolor abdominal de más de tres días de evolución. En todos, la trombosis mesentérica venosa se clasifi có como secundaria y fue necesario realizar resección intestinal del segmento afectado. Seis pacientes tuvieron buena evolución y permanecieron con ma-nejo anticoagulante. Dos pacientes fallecieron por complicaciones embólicas pulmonares.Conclusiones: La trombosis mesentérica venosa es una entidad rara con sintomatología vaga. Antece-dentes del paciente, sospecha diagnóstica y estu-dios de imagen son los factores más importantes para realizar el diagnóstico al que es infrecuente llegar antes de la operación. La cirugía con resec-ción del segmento afectado conlleva a resultados aceptables.

Dr. Luque-de-León

98 Cirujano General


Palabras clave: Trombosis mesentérica venosa, isque-mia mesentérica.Cir Gen 2011;33:97-103

Key words: Mesenteric vein thrombosis, mesenteric ischemia.Cir Gen 2011;33:97-103

IntroducciónLa trombosis mesentérica venosa (TMV) es la causa de entre el 5 y 15% de los casos de isquemia mesentérica. Afecta principalmente a la vena mesentérica superior mientras que la vena mesentérica inferior está afectada sólo en casos muy raros.1

La TMV se divide en dos grandes grupos: primaria (cuando no hay causas en el paciente que originen la trombosis venosa), o secundaria (cuando sí se logra identifi car alguna). En la actualidad se considera que la mayor parte de los pacientes (~75%) tienen TMV secundaria.2 La disminución de los casos de TMV pri-maria puede deberse a que las técnicas de diagnóstico están mejorando y son identifi cadas más frecuente-mente las causas que originan la trombosis. Entre los factores asociados están: estados protrombóticos (neoplasias, uso de anticonceptivos orales, defi ciencia de antitrombina III, defi ciencia de proteína C o proteí-na S, anticuerpos antifosfolípidos y embarazo, entre otros), enfermedades hematológicas (policitemia vera, trombocitopenia esencial, hemoglobinuria paroxística nocturna), enfermedades inflamatorias (peritonitis, pancreatitis), estado postoperatorio (operaciones ab-dominales, esplenectomía), cirrosis y trauma, entre otros.1,3,4 La sintomatología, en general, es vaga. Una tercera parte tiene historia de eventos trombóticos en otros niveles (pulmonar, extremidades) y en ocasiones ya se conocen con enfermedades que están asociadas a este tipo de complicaciones. El síntoma principal es dolor abdominal cólico, seguido de náusea o vómito y hasta una cuarta parte tendrán melena. En la explora-ción física hay dolor abdominal con datos de irritación peritoneal en la mitad de los pacientes. La duración de los síntomas es muy variable, desde horas hasta incluso semanas.1,5 El retraso en el diagnóstico (y tratamiento) está asociado a un aumento de la mortalidad.6

Previamente fue reportada la experiencia de nuestro servicio en el manejo de los pacientes con isquemia mesentérica aguda, principalmente de origen arterial (embolia o trombosis de arteria mesentérica superior e isquemia no oclusiva).7,8 En este trabajo revisamos una serie de pacientes consecutivos con TMV que fueron manejados en nuestro servicio y analizamos los fac-tores relacionados con el desarrollo de la enfermedad, el diagnóstico y los resultados después del tratamiento quirúrgico.

Pacientes y métodosRevisamos de manera retrospectiva todos los pacientes con diagnóstico de TMV que fueron manejados en el Departamento de Cirugía General y Gastrointestinal de la UMAE-Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2008.

El diagnóstico fue hecho con base en la clínica del pa-ciente, en los estudios de imagen (Tomografía abdominal computarizada) y/o durante la cirugía. El diagnóstico por tomografía estuvo basado en el hallazgo de un defecto de llenado en la vena mesentérica y/o porta, engrosa-miento de la pared intestinal, engrosamiento de la vena mesentérica o porta y cambios en la grasa mesentérica. En los pacientes en quienes no se realizó la tomografía previa a la cirugía, el diagnóstico fue realizado mediante hallazgos transoperatorios de asas de intestino delgado congestivos y hemorrágicos con pulso arterial y trom-bosis venosa evidente y en los casos que ameritaron resección intestinal en el análisis histopatológico.

Fue revisada la historia clínica del paciente, espe-cialmente en búsqueda de factores de riesgo o eventos previos de trombosis, sintomatología y hallazgos en la exploración durante la evaluación inicial, resultados de estudios radiológicos y de laboratorio. En caso de ameri-tar tratamiento quirúrgico, el tipo de cirugía realizada, los hallazgos, las complicaciones médicas o quirúrgicas (en caso de haber tenido), la evolución postoperatoria y una vez egresado, el seguimiento y tratamiento establecido en los pacientes.

Fue defi nida como mortalidad operatoria aquella que sucedió durante los primeros 30 días postoperatorios o en el mismo internamiento de la cirugía.

Debido al número de pacientes y los hallazgos el análisis estadístico consistió en estadística descriptiva (frecuencias y porcentajes).

ResultadosDurante el periodo de estudio ingresaron a nuestro servicio 9,691 pacientes, 35 de ellos con isquemia me-sentérica y ocho (23%) de éstos con el diagnóstico de TMV. Las características generales de los pacientes se encuentran en el cuadro I. Fueron cinco hombres y tres mujeres. La edad media fue de 36 años (rango, 20-68 años). Cinco (62%) tenían antecedentes conocidos para desarrollar TMV; dos de ellas con enfermedad hemato-lógica (anemia hemolítica autoinmune y púrpura trombo-citopénica idiopática) e intervenidas por esplenectomía 3 semanas y 8 meses antes; otra estaba embarazada al momento del diagnóstico; un paciente con síndrome antifosfolípido y otro con antecedentes de trombosis venosa a otros niveles (tromboembolia pulmonar y trombosis venosa profunda de miembros torácicos). Todos fueron valorados en el Servicio de Urgencias, donde ingresaron por dolor abdominal, dos con menos de 12 horas de evolución y los otros seis con historia de 3 a 14 días; otros datos clínicos fueron náusea y vómito en seis (75%), taquicardia en seis (75%), fi ebre en dos (25%) y melena en uno (12%). En la exploración física se encontraron datos de irritación peritoneal en todos los casos. Los exámenes de laboratorio demostraron leu-


Trombosis mesentérica venosa


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Dr. Luque-de-León

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cocitosis en cinco (62%), elevación de transaminasas y deshidrogenasa láctica en cinco (62%), hiperamilasemia en dos (25%) y anemia en uno (12%).

Las placas de abdomen demostraron datos inespe-cífi cos en siete pacientes y en uno presencia de aire libre intraabdominal. Dos fueron intervenidos sin realizar otros estudios de imagen (por presencia de aire libre en placa simple de abdomen y la segunda con datos de sufrimiento fetal agudo). A los seis restantes les fue realizada una tomografía de abdomen. En todos los ca-sos se encontró la presencia de engrosamiento de asas de intestino delgado (Figura 1) y en cinco se evidenció, además, trombo en vena cava (1), trombo en vena porta (2) (Figura 2), trombo en vena mesentérica superior (1)

(Figura 3) y en vena porta y mesentérica superior (1). Otro hallazgo común fue la presencia de líquido libre en cavidad en cuatro pacientes (66%).

No fueron realizados procedimientos angiográfi-cos, ni trombólisis en paciente alguno. Todos fueron intervenidos quirúrgicamente de manera urgente bajo anestesia general balanceada realizándoles laparoto-mía exploradora. El tiempo entre la valoración inicial y la cirugía fue menor a 24 horas en todos los casos. El diagnóstico preoperatorio fue correcto en cuatro (50%), en los restantes fue abdomen agudo en dos (25%), su-frimiento fetal agudo y perforación de víscera hueca en un caso (12%), respectivamente. En todos, el hallazgo fue necrosis intestinal. Los segmentos afectados fueron yeyuno-íleon en cuatro (50%), yeyuno en dos (25%) e íleon en dos (25%), por lo que la trombosis fue de la vena mesentérica superior en el 100% de los casos. La cirugía realizada fue resección intestinal del segmento afectado; la longitud promedio resecada fue de 192.5 cm (rango 50 a 420 cm). En cinco (62%) se realizó anasto-mosis primaria. Los tres restantes cursaron durante el transoperatorio inestables por lo que fue preferido hacer una ostomía terminal proximal (dos yeyunostomías y una ileostomía). Además, en una paciente se realizó cesárea por sufrimiento fetal agudo. Ninguno fue sometido a una segunda reintervención programada (“second-look”).

Desde el postoperatorio inmediato fue instalada anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) a dosis terapéuticas.

Durante el postoperatorio inmediato, tres pacientes desarrollaron tromboembolia pulmonar por lo que fueron manejados en terapia intensiva; sin embargo, fallecieron dos (mortalidad del 25%). En ambos se había realiza-do yeyunostomía proximal. El tercero sobrevive pero

Fig. 1. Corte axial de tomografía computada donde se observa engrosamiento importante de asas de intestino delgado, con imagen en “tiro al blanco” o “diana” (fl echa).

Fig. 2. Corte axial de tomografía computada donde se observa trombo a nivel de vena porta (fl echa).

Fig. 3. Corte axial de tomografía computada a nivel del hilio renal donde se observa una imagen hipodensa con refuerzo anular (fl echa) que corresponde a trombo en la vena mesen-térica superior.





ha desarrollado nuevos eventos de trombosis (evento cerebral trombótico y datos de hipertensión porta por trombosis portal y esplénica con infarto esplénico) a pesar de tener manejo con anticoagulante (heparina de bajo peso molecular). En ninguno hubo dehiscencia de las anastomosis y en un paciente fue restituido el tránsito intestinal (ileostomía) posteriormente sin complicaciones. Los cinco continúan con anticoagulación oral permanen-te. En los hallazgos de la autopsia realizada en uno de los pacientes se demostró trombosis de la vena porta así como de la vena mesentérica superior (Figuras 4 y 5).

De los tres pacientes en quienes no se encontraron antecedentes conocidos para desarrollar trombosis ve-nosa, en uno se demostró hiperactividad del factor VIII, en otro se encontró un estado de hipercoagulabilidad secundario a trombofi lia y la familia del otro (que falleció) fue estudiada y en su hijo fue diagnosticada defi ciencia de proteína C. Así, todos los casos pueden ser conside-rados como eventos de TMV secundaria.

DiscusiónEl diagnóstico de TMV radica principalmente en la sospecha clínica cuando los pacientes son valorados. La mayoría de nuestros pacientes (62%) tuvieron al menos un factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad: dos con enfermedad hematológica y es-plenectomía (considerada el antecedente quirúrgico más frecuentemente relacionado con TMV),2 síndrome antifosfolípido, embarazo y antecedentes de trombosis; y en los restantes fue identifi cado alguna patología que estuvo asociada (trombofi lia, hiperactividad del factor VIII y probablemente defi ciencia de proteína C); por lo que fueron considerados como TMV secundaria. Cómo es común que el paciente tenga algún factor que ocasione la trombosis, el pico de edad en que se presenta es más joven, nuestro promedio fue de 36 años, que en aquéllos con isquemia mesentérica de origen arterial.9 No hubo un predominio en el género, la mitad de las pacientes fueron mujeres, aunque lo habitual es que este porcen-taje sea mayor.

Una vez que se tiene la sospecha diagnóstica, la corroboración es con métodos de imagen. Si sólo la vena mesentérica está involucrada, la efectividad de los estudios de imagen es menor que cuando hay involucro conjunto de la vena esplénica o la porta. La mitad de los pacientes presentan cambios en las placas simples de abdomen; sin embargo, son muy inespecífi cos. El estudio de elección para el diagnóstico es la tomografía computada de abdomen, la cual puede ser diagnóstica en más del 90% de los casos,5,10 es un poco menos efectiva cuando la trombosis involucra vasos mesenté-ricos pequeños. Los hallazgos incluyen la presencia de trombo dentro de la vena mesentérica y/o vena porta (es más frecuente que esté trombosada más de una vena),11 un aumento en el diámetro de las mismas y/u observar la pared de la vena bien defi nida con un anillo de densidad aumentada (como en las imágenes que aquí presentamos). Fue encontrada en seis de nuestros pacientes y en cinco (83%) se encontró la presencia de trombos en las venas. También puede observarse en-grosamiento de la pared intestinal, con signo de “diana” o “tiro al blanco” de anillos concéntricos de alta y baja intensidad, resultado de edema o hemorragia de la sub-mucosa. Este último es considerado un dato importante de sufrimiento de la pared.12 De hecho, todos nuestros casos presentaron este dato y fue necesario resecar el segmento de intestino afectado por necrosis. La pre-sencia de neumatosis intestinal o aire en la vena porta indican que el padecimiento está muy evolucionado.1,13 También se ha reportado que, cuando el diagnóstico se realiza sin el uso de tomografía, la mortalidad es mayor

Fig. 4. Hallazgo de autopsia. Trombo en la vena porta (fl echas) al bifurcarse en su entrada en el hígado.

Fig. 5. Hallazgos de autopsia. Trombo en la vena mesentérica superior (VMS) en su paso posterior al páncreas (P).

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(nuestros dos pacientes sin tomografía fallecieron).14 El ultrasonido Doppler también es útil, con una sensibili-dad del 80%. La principal limitante de este estudio es la presencia de gas intestinal intraluminal que afecta los resultados. La angiografía mesentérica tiene una sen-sibilidad reportada del 100%, pero obviamente se trata de un estudio más invasivo. Tiene la ventaja de que se ha realizado trombólisis a través del catéter en pacientes seleccionados. También ha sido reportado el uso de la resonancia magnética nuclear para el diagnóstico de esta enfermedad con una sensibilidad mayor del 90%, cuando se realiza una angio-resonancia.1,3,15

El tratamiento está determinado por la presentación clínica y la severidad de la enfermedad, varía desde mé-dico hasta quirúrgico con resección intestinal del intestino afectado. Una vez que el diagnóstico de TMV es esta-blecido, los pacientes deben ser anticoagulados y recibir antibióticos de amplio espectro. La anticoagulación debe ser iniciada aún en el periodo postoperatorio temprano, ya que aumenta la sobrevida y disminuye el riesgo de recidiva. Aún en presencia de hemorragia gastrointesti-nal se debe instalar, ya que el riesgo de hemorragia es menor que el benefi cio de prevenir la progresión de la enfermedad.13 La trombólisis está en discusión, se ha utilizado con buenos resultados,16,17 pero también se ha asociado con un aumento en la mortalidad.18

La intervención quirúrgica no es necesaria para el manejo de todos los casos de TMV. Aquéllos con datos de irritación peritoneal o con sospecha de isquemia in-testinal severa deben ser intervenidos de forma urgente. Los cambios intestinales, en general, son graduales a diferencia de la isquemia arterial en que el cambio en el intestino tiende a ser bien delimitado. En caso de duda acerca de la viabilidad intestinal puede utilizarse la inyec-ción endovenosa de fl uoresceína para determinar ésta; aunque rutinariamente la usamos en el servicio para los pacientes con isquemia arterial, no fue utilizada en este padecimiento. La resección intestinal con anastomosis primaria es el tratamiento más realizado, en nuestros cinco pacientes tuvimos buena evolución. Se recomienda una segunda reintervención programada (“second look”) cuando se haya dejado intestino dudoso. Con el inicio de la anticoagulación a la mayor brevedad posible, incluso transoperatoria, la evolución de la trombosis es rara y, en general, una segunda cirugía puede ser evitada. La recurrencia es del 20 al 30% y el sitio más frecuente de la misma es la anastomosis.6 Otra de las ventajas de la anticoagulación al momento de hacer el diagnóstico es la prevención de nuevos eventos trombóticos a otros órganos. A pesar de haberla iniciado en el postoperatorio inmediato, en tres de nuestros pacientes (37%) hubo evi-dencia clínica y de gabinete de tromboembolia pulmonar durante el postoperatorio que en dos ocasionó la muerte.

Una revisión reportó que existen diferencias clínicas en la evolución de los pacientes de acuerdo al grado de trombosis. Si la trombosis sólo se limita a la vena mesentérica, el paciente tiene mayor probabilidad de requerir tratamiento quirúrgico y sólo el 50% de los casos tienen el diagnóstico con imagen. Mientras que si hay trombosis de la esplénica o porta sólo una cuarta parte

ameritaron tratamiento quirúrgico y en el 97% de los casos el diagnóstico se hizo con imagen. La mortalidad en ambos grupos fue similar. También se menciona que la trombosis secundaria a cirrosis, neoplasias, cirugía, comienza en el sitio de la obstrucción y se extiende periféricamente, mientras que la secundaria a estados de hipercoagulabilidad comienza en vasos pequeños y progresa hacia las venas principales.15

La mortalidad actual está reportada entre el 11 al 25%, aunque ésta puede llegar al 50%.11,19-21 Está íntimamente relacionado con un diagnóstico temprano. En general, el pronóstico es mejor para este tipo de isquemia me-sentérica que la secundaria a problemas arteriales. Un estudio encontró que la mortalidad temprana (primeros 30 días) está en relación con involucro colónico (pro-bablemente por translocación bacteriana), síndrome de intestino corto y falla en la anticoagulación del paciente. Mientras que la tardía con síndrome de intestino corto,9 llama la atención que a pesar de la gran longitud que fue resecada (más de un metro y medio en promedio), ninguno de los pacientes sobrevivientes desarrolló este síndrome, pero dos de las resecciones más amplias fueron realizadas en los pacientes que fallecieron (2.5 y 3.5 m), aunque la causa de muerte fue tromboembolia pulmonar en ambos casos.

El paciente debe continuar con anticoagulación duran-te el postoperatorio para evitar la recurrencia. El tiempo recomendado probablemente se encuentre desde 6 a 12 meses; no obstante, varía de acuerdo a la causa que haya desencadenado la trombosis, llegando a ser de por vida en pacientes con TMV secundaria.14 En los casos que no hay un factor que condicione el evento se debe estudiar al paciente en búsqueda del mismo.

ConclusiónLa TMV es una enfermedad que se presenta principal-mente con sintomatología vaga. La sospecha diagnóstica con base en la historia del paciente es el factor más importante para el diagnóstico. Los estudios de imagen son diagnósticos en el 50 al 90% de los casos. El inicio de anticoagulación formal es muy importante en la evolu-ción de los pacientes y el tratamiento quirúrgico agresivo generalmente es seguido de buen resultado.

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ARTÍCULO ORIGINAL


Hospital General y Unidad de Especialidades Medicas Tijuana de la Secretaría de SaludRecibido para publicación: 6 enero 2011Aceptado para publicación: 5 abril 2011

Correspondencia: Guillermo López EspinosaAv. Padre Kino 01ª entre J. Vasconcelos y Rubén Romero Colonia Zona Río Tijuana, BC, 22320

Teléfonos: (+52- 664) 633-9296 (+52 664) 123-6381, Celular 664 123 63 81E-mail: [email protected]


Colecistectomías laparoscópicas realizadas en Unidad de Cirugía AmbulatoriaLaparoscopic cholecystectomies performed in Ambulatory Surgery Unit


AbstractObjective: To know the feasability of performing am-bulatory laparoscopic cholecystectomy in our milieu.Setting: Medical Specialties Unit Tijuana, Health Ministry.Design: Descriptive, observational, prospective, transversal study.Statistical analysis: Percentages as summary mea-sures for qualitative variables.Patients and methods: Patients subjected to elective laparoscopic cholecystectomy from August 2007 to April 2009. We recorded the variables associated to the ambulatory management and the procedure.Results: Of 597 patients, 532 (89%) were women and 65 (11%) were men. Mean age was of 35 years. Most frequent symptoms were pain, 93; vomit, 38%, nau-sea, 35%. Comorbidities were 20% (118): systemic arterial hypertension (67) and diabetes mellitus (38). Average surgical time was of 48.08 min (range 12-135 min), without mortality. Conversion index was of 2.17%. Major complications related to the surgery were: bleeding in nine cases, liver injury in two, cys-tic leakage in two, major injuries to the biliary tract in two cases, and fi nally one injury to the serosa of the stomach. Discharged as ambulatory patients were 92.62%, with an average postsurgical stay of 7.18 h, in 7.38% ambulatory care was not successful.Conclusions: Ambulatory laparoscopic cholecystec-tomy in our milieu is an effi cient procedure with a low index of complications.

Key words: Cholecystectomy, laparoscopic ambulatory surgery.Cir Gen 2011;33:104-110

ResumenObjetivo: Conocer la factibilidad de la colecistectomía laparoscópica ambulatoria en nuestro medio.Sede: Unidad de Especialidades Médicas Tijuana de la Secretaría de Salud.Diseño: Estudio descriptivo, observacional, prospec-tivo, transversal.Análisis estadístico: Porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas.Pacientes y métodos: Pacientes operados electiva-mente de colecistectomía laparoscópica de agosto de 2007 a abril de 2009. Se registraron variables asociadas al manejo ambulatorio y al procedimiento.Resultados: De 597 pacientes, 532 (89%) fueron mujeres y 65 (11%) hombres. La edad media fue 35 años. Los síntomas más frecuentes fueron dolor, 93%; vómito, 38%; náusea, 35%. Las comorbilidades fueron del 20%: hipertensión arterial sistémica (67) y diabetes mellitus (38). El tiempo quirúrgico prome-dio fue de 48.08 minutos (rango de 12-135 minutos), sin mortalidad. Índice de conversión = 2.17%. Las complicaciones mayores relacionadas a la cirugía fueron: sangrado en nueve casos, lesión hepática en dos, fuga cística en dos, lesiones mayores de la vía biliar en dos casos y fi nalmente una lesión a serosa de estómago. Se egresaron de forma ambulatoria el 92.62%, con una estancia postquirúrgica promedio de 7.18 h, en 7.38% de los pacientes no fue exitoso el manejo ambulatorio.Conclusiones: La colecistectomía laparoscópica ambulatoria en nuestro medio es un procedimiento efectivo y con bajo índice de complicaciones.

Palabras clave: Colecistectomía, laparoscopia, cirugía ambulatoria.Cir Gen 2011;33:104-110


Colecistectomía ambulatoria


IntroducciónEn nuestro medio la colelitiasis es común; tiene una prevalencia del 20% en hombres y del 40 al 50% en mujeres.1 Ocurre con frecuencia en pacientes con obe-sidad, embarazo, enfermedad de Crohn, resección de íleon terminal, cirugía gástrica, esferocitosis hereditaria, enfermedad de células falciformes y talasemia.2 Por más de un siglo, desde que Carl Johann August Lungenbuch, el 15 de julio de 1882, realizó la primera colecistectomía en el Hospital San Lázaro, en Berlín, ésta ha sido el tratamiento de elección de la enfermedad calculosa de la vesícula biliar en pacientes sintomáticos.2-4 El 12 de septiembre de 1985, Erick Muhe realizó la primera colecistectomía laparoscópica,4-5 desde entonces se difundió en todo el mundo.6 Después de su introducción en los Estados Unidos de Norteamérica, aumentó su aplicación al 60% y ahora se realizan en más del 90% de los casos.7 Los estudios que corroboran el benefi cio de este abordaje son múltiples y señalan: estancia hos-pitalaria breve, poco dolor, rápida reintegración a las actividades, menores costos y complicaciones similares al procedimiento abierto. La colecistectomía laparoscó-pica se considera la regla de oro para el tratamiento de la patología vesicular.5

Como en el resto del mundo, en México también ha tenido una aceptación amplia, desde que L. Gutiérrez y cols8 realizaron la primera en nuestro país; sin embargo, en informes recientes se señala que sólo el 26% de las colecistectomías se llevan a cabo por esta vía. En 2004 se realizaron unas 100,000 en México. En el Instituto Mexicano del Seguro Social, el 30% de las intervencio-nes fueron por vía laparoscopia y en los hospitales de la Secretaría de Salud sólo el 16% fueron realizadas así.9

Al acortar la estancia hospitalaria, existe un ahorro signifi cante de días-cama en los hospitales. El paciente intervenido puede egresar en las siguientes seis horas.10 Es recomendable conocer la posibilidad de este abordaje en nuestro medio, además de realizar una comparación de nuestros resultados con otros trabajos publicados.

Conforme se implementó este procedimiento en va-rios países, se publicaron trabajos que demostraron el éxito del procedimiento y su aceptación por médicos y pacientes, al grado de proponerlo como procedimiento ambulatorio y que represente la llamada regla de oro.11

En el 2007, se inauguró en Tijuana, la Unidad de Especialidades Médicas de Baja California (UNEME), donde se realizan intervenciones de cirugía mayor de corta estancia; lo que ha redituado en un acortamiento del tiempo de programación quirúrgica y representa un modelo que pudiera ser aplicado en otras localidades. Por tanto, el objetivo del presente trabajo es conocer la factibilidad de la colecistectomía laparoscópica ambu-latoria en nuestro medio.

Pacientes y métodosEs un estudio clínico, prospectivo, descriptivo, trans-versal y observacional, en pacientes con colecistitis crónica litiásica y pólipos vesiculares programados de forma electiva en nuestra unidad, operados de agosto de 2007 a abril de 2009, se incluyeron sólo a los pacientes

confi rmados por ultrasonografía de la presencia de litos o pólipos, con riesgo quirúrgico menor a ASA IV.

Las variables estudiadas fueron edad, género, sín-tomas presentes, enfermedades asociadas, tiempo del padecimiento, diagnóstico prequirúrgico, duración de la cirugía, procedimiento quirúrgico concomitante, hallaz-gos, conversión a cirugía abierta, diagnóstico postopera-torio, drenajes, complicaciones, reintervención, estancia intrahospitalaria, éxito del manejo ambulatorio.

La selección de los pacientes inició en la consulta externa de cirugía, donde se les califi có para ingresar al protocolo de cirugía ambulatoria. Todos fueron sometidos a una historia clínica y examen físico; se les realizaron estudios de laboratorio preoperatorios que incluyeron: biometría hemática, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, grupo sanguíneo, Rh, bilirrubinas, glucosa, urea, creatinina, nitrógeno ureico sanguíneo y examen general de orina. Todos los pa-cientes tenían ultrasonografía de hígado y vías biliares, así como evaluación cardiológica a los mayores de 50 años o con antecedentes de enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus.

Todos los pacientes fi rmaron un consentimiento infor-mado para ser sometidos a la operación. Además se le solicitó que viviera a menos de una hora de la unidad, contar con teléfono y medio de transporte.

Los datos recopilados fueron integrados a una base de datos en hoja de cálculo con programa Excel diseñada específi camente para este estudio para la realización del análisis estadístico, llevándose a cabo estadísticas descriptivas de tendencia central. Al tratarse de un es-tudio observacional sin grupo control, no se obtuvieron valores para signifi cancia estadística.

Técnica quirúrgicaEl manejo anestésico consistió en ingreso a la Unidad de Especialidades Médicas a las 7:00 h. La premedica-ción incluyó: ondansetrón 8 mg IV, dexametasona 4 mg IV y omeprazol 40 mg IV; todos estos medicamentos se aplicaron en dosis única. Posteriormente, antes de su ingreso al quirófano, se administra midazolam como preinductor a dosis de 0.5 g/kg IV, para, una vez en quirófano, realizar la inducción con fentanilo 3 g/kg, propofol 2 mg/kg y vecuronio a dosis de 100 g/kg. Se colocó sonda endotraqueal y se mantuvo la anestesia con el gas sevofl uorano a 2 CAM y con fentanilo a completar dosis total de 5 g/kg. En caso de utilizar remifentanilo se aplicó a dosis de 0.1-0.5 g/kg IV. Al término de la cirugía se aplicó analgesia con tramadol/ketorolaco 100 mg/30 mg IV.

Se integró el equipo quirúrgico con el primer cirujano colocado en el lado izquierdo del paciente (técnica ameri-cana)10 y dos ayudantes, uno del lado derecho (encarga-do de la tracción y exposición de las zonas anatómicas a disecar) y el otro al lado izquierdo encargado de la cámara; también participan la enfermera instrumentista, la circulante y el equipo de anestesia.

Se colocaron cuatro puertos de entrada en el abdo-men superior: uno supraumbilical de 10 mm, otro en el epigastrio a la izquierda del ligamento redondo, también

Dr. López



de 10 mm y dos de 5 mm cada uno en la línea mediocla-vicular por debajo del reborde costal y el otro a nivel de línea axilar anterior, también por debajo del borde costal.

Para introducir el bióxido de carbono a usar como neumoperitoneo se usa la aguja de Veress en el puerto supraumbilical y se insufl a el gas a una presión máxima de 12 mmHg. Se hace una exploración visual de la cavidad abdominal. El primer ayudante utiliza ambas manos para tracción y separación de la vesícula biliar y el cirujano sólo utiliza una mano para la realización del procedimiento (cuando se prescinde del segundo ayudante el cirujano maneja la cámara); se hizo el abordaje del triángulo de Calot, iniciando en el alerón posterior y después el anterior para exponer el conducto y arteria císticos, los cuales se ligan con grapas metálicas y cortan bajo la llamada visión crítica de Strasberg (visualización de borde hepático a través de ventanas realizadas entre el conducto y la arteria cística; y entre ésta y el borde hepático). Posteriormente, se disecó la vesícula de su lecho utilizando un cauterio monopolar, para después extraer la pieza quirúrgica bajo visión directa a través del puerto epigástrico. Se comprobó la hemostasia y se dejó drenaje cerrado. Después de reti-rar el equipo y el neumoperitoneo se cerraron los orifi cios en la pared abdominal.

Evaluación postquirúrgica y seguimientoUna vez terminado el procedimiento, el paciente pasó a sala de recuperación, donde se vigilaron de manera continua sus signos vitales y oximetría del pulso hasta la recuperación de los efectos de los fármacos empleados en la anestesia. De manera habitual los pacientes se recuperaron en una hora en promedio. Después fueron vigilados hasta su egreso en unas seis horas. El personal de recuperación a cargo del servicio de anestesia vigiló cada hora los siguientes parámetros: signos vitales, nivel de actividad, dolor, náusea, vómito y hemorragia. Se han designado califi caciones de 0 a 2 puntos en cada observación; así: la presión arterial y el pulso cuando están en un 20% cercanos al límite preoperatorio se consideran en dos puntos. Si están en límites de 20 a 40% de la cifra basal se les asigna un punto y si están en niveles mayores al 40% de la basal se califi can con cero.

En relación al nivel de actividad, la marcha segura sin mareos y similar a la del preoperatorio se califi ca con dos puntos, si el paciente necesita ayuda para levantar-se se le califi ca con uno y si es incapaz de caminar se considera cero puntos.

En relación al dolor, si es mínimo o aceptable se califi ca con dos puntos, si es inaceptable o intenso se califi ca con uno.

La náusea y el vómito si son mínimos y desaparecen con o sin medicamentos se califi can en dos; si son moderados y desaparecen con medicamentos reciben un punto, pero si son intensos y persisten después de repetir el tratamiento se les considera con cero puntos.

Si por incisión ocurre hemorragia mínima que no requiere cambios de apósito se califi ca en dos puntos, si hay requerimiento de dos cambios de apósitos se considera una califi cación de uno, pero si se realizan más de tres cambios de apósitos la califi cación es cero.

Cada hora se obtiene una cantidad de puntos y es indispensable que el paciente cuente con nueve puntos en dos tomas consecutivas antes de su posible egreso de la unidad, lo que estará también de acuerdo con los familiares, medio de transporte y sistema telefónico de comunicación directa con el médico responsable en las próximas 48 h.

En caso que el paciente requiriera estancia prolonga-da, se trasladó al Servicio de Cirugía del Hospital General anexo, este traslado se realizó una vez que el paciente se encontró estable.

En general, se citó a los pacientes al tercer día para retiro del drenaje y a los 7 días para el retiro de las suturas de piel. Se da una consulta fi nal a los 30 días, cuando se valora el resultado histopatológico de la vesícula y se egresa al paciente del estudio.

ResultadosDe 597 pacientes, 532 (89%) correspondió a mujeres y 65 (11%) a hombres, con una relación hombre mujer de 1:9. La edad media fue de 35 años con rango de 13 a 78.

Se investigó la sintomatología presente y el tiempo de evolución; la duración media de síntomas fue de 15 meses (1-240). El síntoma encontrado con mayor frecuencia fue el dolor abdominal tipo cólico en hipo-condrio derecho en el 93%, seguido por vómito 38% y náusea 35%. La clasifi cación de la American Society of Anesthesiology (ASA) de nuestros pacientes fue ASA I y ASA II principalmente, correspondiente a 80 y 18%, respectivamente. En nuestro estudio un 20% presen-taron alguna comorbilidad, la frecuencia de éstas fue hipertensión arterial sistémica (n = 67), diabetes mellitus (n = 38) y otras (n = 38).

La colecistectomía laparoscópica tuvo un tiempo quirúrgico promedio de 48.08 minutos (con un intervalo de 12-135 minutos), sin mortalidad trans ni postquirúr-gica (Figura 1). El número de pacientes a los que se les realizó un procedimiento concomitante fue de 21, correspondiente a oclusión tubárica bilateral laparoscó-pica en 10 pacientes (47.61%), funduplicatura de Nissen laparoscópica en 6 (28.57%), 3 reparaciones de algún tipo de hernia (14.28%), un retiro de banda gástrica y una colangiografía transcística (4.76%).

Se realizaron un total de 13 conversiones a cirugía abierta (2.17%), correspondieron a coledocolitiasis (n = 5), agudización (n = 3), vesícula escleroatrófi ca (n = 2) y adherencias, fístula colecistoduodenal y tuberculosis abdominal en un caso cada una. Cabe destacar que se presentó otro caso de fístula colecistoduodenal que se reparó con cierre primario por vía laparoscópica.

Es de señalar que en 124 pacientes se encontró patología aguda: colecistitis aguda, hidrocolecisto y piocolecisto. Esto concuerda con el hecho de que en nuestros pacientes el tiempo promedio entre el inicio de los síntomas y la cirugía es de 15.26 meses (rango de 1-240 meses).

En el cuadro I se muestra el índice de complicacio-nes mayores relacionadas a la cirugía que corresponde al 2.68% (n = 16) de los pacientes. El sangrado fue la principal en el 56.25% de los casos (n = 9), seguido




de lesión hepática (n = 2), fuga cístico (n = 2), lesiones mayores de la vía biliar (n = 2) que corresponde al 12.5% a cada una de éstas y fi nalmente una lesión a serosa del estómago (6.25%). En el caso del sangrado, de los nueve pacientes que lo presentaron siete se quedaron hospitalizados para observación y de éstos se tuvieron que reintervenir dos de forma abierta, uno de los cuales fue sangrado difuso del lecho vesicular que se manejó con cierre primario del mismo y el otro caso se debió a sangrado de adherencias abdomina-les, en un paciente que tenía antecedente de cirugía en hemiabdomen superior (by-pass gástrico por la-paroscopia). Los pacientes que presentaron fuga del conducto cístico se reoperaron al cuarto y quinto día del procedimiento inicial, se realizó el procedimiento de forma abierta y se resolvió con cierre transfi ctivo del muñón con exploración abierta de la vía biliar sin encontrar litiasis residual en ninguno de los dos casos. El porcentaje de lesiones mayores de la vía biliar en nuestra serie fue del 0.33%, de estas complicaciones una se detectó al día 7 postquirúrgico, se clasifi có como lesión Strasberg tipo E2 y se resolvió mediante una hepato-yeyuno-anastomosis en Y de Roux sin compli-caciones inmediatas posteriores a este procedimiento, la paciente actualmente se sigue en la consulta externa de nuestro hospital y sólo ha presentado un cuadro de colangitis leve, el cual respondió de forma satisfactoria a tratamiento antibiótico. El otro caso de lesión de vía biliar se identifi có durante la misma hospitalización y correspondió a una clasifi cación de Strasberg tipo E3, que se resolvió de igual manera mediante una hepato-yeyuno-anastomosis en Y de Roux, sin asociarse a

complicaciones trans ni postquirúrgicas, al igual que con la otra paciente se tiene seguimiento en la consulta externa de nuestro hospital y no ha presentado compli-caciones hasta la fecha.

En nuestro centro de cirugía ambulatoria, no dejamos de forma rutinaria drenajes; a pesar de esto el porcen-taje de pacientes a los que se les dejó fue de 72.02% (n = 430). El tipo de drenajes que se colocó con mayor frecuencia fue cerrado en el 96.27% (n = 414) y abierto 3.72% (n = 16), Drenovac y Penrose, respectivamente. En el caso de drenajes abiertos, la indicación fue preferencia del cirujano y se retiraron el mismo día del egreso del paciente. En el caso de los drenajes cerrados (Drenovac), se retiraron al tercer día postquirúrgico en la Unidad de Cirugía Ambulatoria por un médico residente de cirugía general de nuestro hospital.

Se egresaron de forma ambulatoria el 92.62% de los pacientes (n = 553), con una estancia intrahospitalaria postquirúrgica promedio de 7:18 h, de las cuales 0:49 h correspondió a estancia en la sala de recuperación en quirófano y 6:29 h en sala de recuperación general (Figura 2 y 3 ). En 44 pacientes no fue exitoso el manejo ambulatorio, de estos pacientes, el 24.59% correspondió a las conversiones y 70.45% a diferentes motivos listados en el cuadro II. De los 44 pacientes que se quedaron en observación y que no fue posible manejar de forma ambulatoria, 81.81% (n = 36) se egresaron sin complica-ciones al siguiente día antes de cumplir 24 h de posto-perados. El restante 18.18% (n = 8) se hospitalizó por más de 24 h, con un promedio de estancia hospitalaria de 4.14 días (intervalo 2 a 14 días). Cuatro pacientes se reingresaron al hospital posterior a ser egresados: dos por fuga del cístico, uno por atelectasia pulmonar y uno por lesión mayor de la vía biliar, el tratamiento de estos pacientes se explicó previamente.

DiscusiónLa cirugía laparoscópica ha venido a colocarse como el estándar de tratamiento de la colecistitis crónica litiásica, desplazando en gran medida al abordaje abierto. Actual-mente ha extendido su infl uencia a la cirugía de la vía biliar, a la cirugía del abdomen agudo (especialmente en

Fig. 1. Duración de la colecistectomía laparoscópica.

Más de 60

40 a 60

20 a 40

Menos de 20

114

186

277

19

0 50 100 150 200 250 300

Cuadro I. Complicaciones mayores.

Sangrado 9Lesión hepática 2Fuga del cístico 2Lesión mayor de vía biliar 2Lesión de serosa del estómago 1

Dr. López




la apendicitis aguda), a la cirugía bariátrica, a la cirugía de bazo, riñón, glándulas suprarrenales, colon y recto (incluyendo cáncer de colon).12

Desde los primeros reportes de pacientes manejados de forma ambulatoria después de colecistectomía lapa-roscópica han sido múltiples los estudios que demues-tran su aceptación y seguridad para los pacientes, de tal manera que actualmente es el tratamiento de elección para la patología vesicular. En los países desarrollados el acceso a este procedimiento es amplio; sin embargo, en países como el nuestro no se ha logrado que se realice de forma masiva a la mayoría de los pacientes. Con la apertura de nuevas unidades de atención médica en el país (UNEME) es posible que se logre el acceso a este procedimiento en la mayoría de los casos. Todos nuestros pacientes tienen acceso a la colecistectomía laparoscópica mediante la cobertura del seguro popu-lar, esto hace posible que pacientes de bajos recursos tengan posibilidad de acceder a nuevas tecnologías en cirugía. Con protocolos bien defi nidos se recomienda

que la colecistectomía laparoscópica sea llevada a cabo de forma ambulatoria y los resultados son reproducibles a lo largo de las nuevas unidades de atención que se están creando en del país.

En 1990, Reddick y Olsen publicaron el primer estudio de colecistectomía laparoscópica ambulatoria con éxito del 45% con este manejo,13 desde entonces alrededor del mundo se han publicado estudios donde el porcentaje de éxito en el manejo ambulatorio de estos pacientes es elevado, oscilando entre 55 y 99%.13-26,27

Yolande y colaboradores28 hicieron un estudio com-parativo de pacientes programados para colecistectomía laparoscópica, grupo para manejo ambulatorio y otro para observación, ambos con 40 pacientes. Reportan una evolución de cólico biliar de 17 meses en promedio y la incidencia de padecimiento agudo de 5%. En nuestra serie el tiempo de evolución del dolor fue de 15 meses (rango 1-240), con una incidencia de padecimiento agudo en el 20% (n = 124). Sin embargo, previo a la inauguración de nuestro centro de cirugía ambulatoria, el diferimiento quirúrgico de nuestro hospital para cole-cistectomía era de 7 semanas.

Reportes iniciales para la realización de colecis-tectomía laparoscópica ambulatoria proponen que el procedimiento debe ser realizado a pacientes jóvenes, con bajo riesgo quirúrgico (ASA I, II, III), no obesos, entre otros.13-18,27 En nuestro estudio se incluyeron pa-cientes que en otras series se habría contraindicado el procedimiento ambulatorio y se obtuvieron buenos resultados. En nuestro estudio, el tiempo quirúrgico promedio fue de 48 minutos, no difi ere de lo publicado por otros (Cuadro III). 15,21,23-26,28

La conversión a cirugía convencional varía de 0.7 a 4% en diferentes series,21,23,24,26 las causas son múltiples, destacan: el sangrado, difícil disección e identifi cación de estructuras anatómicas, procedimiento prolongado, entre otras; sin embargo, dos de estas cuatro series tienen bajo número de pacientes, en las otras dos es más elevado, en estas últimas el índice de conversión es menor que nuestro (0.4 y 0.7 vs 2.17%). Ninguna de las cuatro series revisadas reporta el tiempo de evolu-ción del padecimiento vesicular. Nuestra principal causa de conversión fue coledocolitiasis, de estos pacientes ninguno de ellos presentaba datos clínicos, de labora-

Cuadro II. Falla del manejo ambulatorio.

Conversión 13Dolor 9Sangrado 7Preferencia del paciente 7Vómito 6Náusea 4Mareo 2Nissen laparoscópico 2Bloqueo AV y fi brilación auricular 1Lesión de vía biliar 1Fístula colecistogástrica 1

Fig. 2. Estancia postquirúrgica en horas.

250

200

150

100

50

0

232217

104

3636

8

4 a 6 6 a 8 8 a 12 Hasta 24 Más de 24

Fig. 3. Proporción de pacientes con manejo ambulatorio, corta estancia y estancia por más de 24 horas.

Manejo ambulantorio Corta estancia

368

553




torio o sonográfi cos de esta complicación. El resto de las conversiones concuerda con lo revisado en otras series.21,23,24,26

Se reoperaron un total de seis pacientes (1%), la mitad de éstos en la misma hospitalización (dos por sangrado y una por lesión mayor de la vía biliar) y tres reingresos (dos fugas del conducto cístico en dos pacientes y una lesión de la vía biliar). De todas las series revisadas en el presente trabajo, ninguna reporta un índice de reex-ploración mayor al 1%.

Tuvimos un índice de readmisiones del 0.67% (n = 4). Dos de ellos por fuga biliar, uno por lesión mayor de la vía biliar y una por atelectasia pulmonar. Tres de estas readmisiones también requirieron reoperación. Aunque nuestro índice de readmisiones es bajo comparado con otra series,21,24,28 el motivo de las readmisiones que tuvi-mos fue más grave y requirió reoperación en la mayoría de los reingresos.

Finalmente, el uso del drenajes es del 72% (n = 430) la mayoría de estos cerrados (Drenovac). La razón por el índice tan elevado y que no se encuen-tra en ninguna otra serie reportada que se revisó, es que la mayoría de los procedimientos los realiza un residente en entrenamiento y la otra razón es la vigilancia del sangrado. Ninguno de los pacientes a los que se les dejó drenaje presentó complicación secundaria al uso de éste, y en tres casos se pudie-ron identificar, de forma oportuna, complicaciones mayores que requirieron reoperación.

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Cuadro III. Comparación de nuestra serie con otras sobre colecistectomía laparoscópica ambulatoria.

Edad Estancia Morbilidad Tiempo quirúrgico ConversionesSerie/año Número (Años) (Horas) (%) (Minutos) (%)

Smith et al15/1994 98 40 7.2 0 48 2Yolande et al27/1998 80 38 6 2.4 76 0.8Bal et al21/2003 313 33 4 1 – 2Keneth et al23/2004 73 46 – 9.6 89 4Bueno et al24/2006 504 53 6.1 11.6 46 0.7Proske et al25/2007 211 45 5.1 1.8 76 0Bona et al26/2007 250 46 7.1 0 56 0.4Serie nuestra/2009 597 35 7.1 2.68 48 2.17

Dr. López



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ARTÍCULO ORIGINAL


Instituto Nacional de Cancerología, México y Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca.Recibido para publicación: 2 septiembre 2010

Aceptado para publicación: 24 marzo 2011Correspondencia: Dr. Sergio Vásquez Ciriaco

Calle Perú Núm. 305, Col. América Sur, 68050, Oaxaca, OaxacaTeléfono (+52-951) 226-1993-01(951) 515-2353Correo electrónico: [email protected]


Evaluación de la morbilidad por disección del compartimiento central en cáncer papilar de tiroidesAssessment of morbidity of central neck compartment dissection in papillary thyroid cancer



AbstractObjective: To assess hypocalcemia and injury to the recurrent laryngeal nerve secondary to total thy-roidectomy plus central compartment dissection in papillary thyroid cancer.Setting: National Institute of Cancerology, MexicoDesign: Descriptive, observational, retrospective, prospective, longitudinal clinical study.Statistical analysis: Percentages as summary measure for qualitative variables.Patients and methods: Twenty-four patients with diag-nosis of papillary thyroid cancer (PTC), established by cytology and histopathology, subjected to central dissection of the neck as part of the initial surgical treatment with a follow-up of at least 6 months. As-sessed variables were: surgical time, trans-operative bleeding, vocal cords mobility, assessed through direct laryngoscopy pre- and postoperatively, hypo-calcemia and hypothyroidism, re-intervention, and number of dissected ganglia.Results: Twenty four patients, 16 with thyroid-confi ned disease, and 8 with neck involvement. Average surgi-cal time of 2 to 4.30 hours, mean of 2.2, bleeding of 100 to 400 ml, mean of 196 ml. One patient with transient hypocalcemia, nill patients with permanent hypo-calcemia confi rmed with PHT testing, nill Recurrent laryngeal nerve (NLRL) injuries, nill re-interventions; the number of dissected ganglia was 7 to 16.Conclusions: Morbidity of total thyroidectomy plus dissection of the central compartment consisted of transient hypocalcemia (4.1%). Neither recurrent laryngeal nerve injury nor hypoparathyroidism oc-curred.

ResumenObjetivo: Evaluar la hipocalcemia y lesión del nervio laríngeo recurrente secundaria a tiroidectomía total acompañada de disección del compartimiento cen-tral en cáncer papilar de tiroides.Sede: Instituto Nacional de Cancerología, México.Diseño: Estudio clínico descriptivo, observacional, prospectivo, longitudinal.Análisis estadístico: Porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas.Pacientes y métodos: Veinte y cuatro pacientes con diagnóstico de cáncer papilar de tiroides (CPT) es-tablecido mediante citología y/o histopatología, que se llevaron a disección central del cuello como parte del tratamiento quirúrgico inicial con seguimiento mínimo de 6 meses. Variables estudiadas: Tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio, movilidad cor-dal evaluadas por laringoscopia directa pre y posto-peratoriamente, hipocalcemia e hipoparatiroidismo, reintervención y número de ganglios resecados.Resultados: De los 24 pacientes, 16 con enfermedad confi nada al tiroides y 8 con afección al cuello, el tiempo quirúrgico medio de 2 a 4.30 horas con una media de 2.2, sangrado de 100 a 400 ml con media de 196 ml. Un paciente con hipocalcemia transitoria, cero pacientes con hipocalcemia permanente corro-borado con paratohormona, cero lesiones del nervio laríngeo recurrente (NLRL), cero reintervenciones, el número de ganglios resecados fue de 7 a 16.Conclusiones: La morbilidad de la tiroidectomía total más disección del compartimiento central fue de hipocalcemia transitoria de 4.1%. No existió lesión de nervio laríngeo recurrente ni hipoparatiroidismo.

Dr. Vásquez



IntroducciónEl cáncer tiroideo representa la neoplasia endocrina más frecuente, su incidencia ha aumentado un 240% en las últimas décadas, representa el 1% de todas las neoplasias malignas.1-3

Las células tumorales del cáncer papilar de tiroides (CPT) se diseminan vía linfática en una secuencia orde-nada: de la glándula tiroides al compartimiento central, compartimiento lateral ipsilateral, compartimiento lateral contralateral y fi nalmente compartimiento mediastinal.4-7 La incidencia de enfermedad ganglionar al diagnóstico se reporta del 80% en forma microscópica y el 35% se hace evidente clínicamente, siendo el nivel VI (comparti-miento central) el más afectado con un 80.5%, siguiendo el nivel IV con un 67.5%, nivel III con un 57%, nivel II con un 35%, nivel V con un 27.3%, nivel VII con un 5.2% y fi nalmente el nivel I con un 2.6%.7

Tradicionalmente para el tratamiento de estas metás-tasis cervicales se oferta a los pacientes la disección radical modifi cada de cuello terapéutica, mediante la cual se remueven los ganglios linfáticos que contienen me-tástasis basado en la palpación o estudios de imagen.8-12

La disección central (nivel VI) tiene como límite infe-rior el tronco venoso innominado, los límites laterales las vainas carotídeas, el nivel VI incluye los ganglios pretraqueales, paratraqueales, precricoideos (delfi ano) y los ganglios peritiroideos, incluyendo los ganglios a lo largo de los nervios laríngeos recurrentes.

Anteriormente, se había aceptado que la realiza-ción de tiroidectomía total incluye la remoción per se de los ganglios a nivel central y que el benefi cio de la remoción minuciosa de estos ganglios era pobre y con una alta morbilidad refl ejada en la lesión del nervio la-ríngeo recurrente, el hipoparatiroidismo e hipocalcemia permanente, sin embargo la revisión sistemática de la literatura realizada por Mathew, en el 2007,13 analizando la evidencia publicada, evaluó si la disección central disminuye la recurrencia o la mortalidad específi ca en CPT; dicha revisión cubrió: un estudio clínico no con-trolado, cuatro estudios retrospectivos y siete series de casos, donde concluyó que la disección electiva del nivel central disminuye la recurrencia en CPT e incrementa la supervivencia. Además, en cuanto a la seguridad del procedimiento en el congreso dedicado a los estudios de cabeza y cuello, realizado en la ciudad de San Francis-co, EUA, en julio del 2008, se presentaron tres trabajos libres, concluyendo que es un procedimiento oncológico seguro de baja morbilidad (1%).

En oncología, todo procedimiento quirúrgico debe ser evaluado en cuanto el impacto que tiene con respecto a cuatro puntos: supervivencia, periodo libre de enferme-dad, recurrencia y la morbimortalidad del procedimien-to, si bien los tres primeros rubros en CPT no pueden evaluarse sin un ensayo clínico controlado, con un gran número de pacientes y seguimiento a largo plazo, lo pri-

mero a evaluar es la seguridad del procedimiento. En el Instituto Nacional de Cancerología y el Hospital de Alta Especialidad de Oaxaca, la conducta quirúrgica para el CPT y las metástasis cervicales es la tiroidectomía total con disección radical de cuello modifi cada terapéutica y no se ha evaluado aún el papel de la disección del compartimiento central en CPT, por tanto propusimos la realización de un estudio piloto con 24 pacientes con CPT consecutivos evaluando la morbimortalidad del procedimiento.

Pacientes y métodosSe seleccionaron 24 pacientes, consecutivos con diag-nóstico de CPT establecido mediante citología y/o estu-dio histopatológico, que se llevaron a disección central del cuello como parte del tratamiento quirúrgico inicial.

Estudio clínico piloto, descriptivo, observacional, pros-pectivo, longitudinal en el que se incluyeron a pacientes sin distinción de género, de 18 a 85 años de edad, con diagnóstico de CPT corroborado por citología y/o estudio histopatológico, sin contraindicación médica para el trata-miento quirúrgico inicial, con o sin adenopatías cervicales laterales clínicamente positivas, sin alteraciones en la movilidad cordal previo al evento quirúrgico por nasofi -brolaringoscopia directa (NFL) y que aceptaran participar en el estudio, realizando disección del compartimiento central (DCC) con seguimiento de por lo menos 12 me-ses. Y que hubieran tenido un consentimiento informado y fi rmado de ingresar a este estudio.

Las variables analizadas fueron el tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio, movilidad cordal evaluadas por laringoscopia directa pre y postoperatoriamente, hipocalcemia e hipoparatiroidismo evaluado por medio de paratohormona intacta (PTH) en el postoperatorio mediato y a los 3, 6 y 12 meses postoperatorios, rein-tervención y número de ganglios resecados y positivos a actividad metastática en el compartimiento central.

El análisis estadístico se realizó por medio de por-centajes como medida de resumen para variables cualitativas.

ResultadosDe los 24 pacientes estudiados, 21 correspondieron al género femenino y tres al masculino, con edad general promedio de 44 años (rango 19-70 años), ningún paciente con antecedente heredo-familiar de cáncer papilar de tiroi-des, dos pacientes con presencia de hiperfunción tiroidea.

Dentro de los signos y síntomas al diagnóstico: 8 pa-cientes con adenopatía cervical, 12 pacientes con nódulo tiroideo y en 4 pacientes detectados en forma incidental.

En la exploración física inicial el tamaño del tumor fue de 1 a 7 cm, el tamaño de las adenopatías cervicales fue 1 a 3 cm.

La estratifi cación preoperatoria mostró a 16 pacientes con enfermedad confi nada a la tiroides, 8 pacientes con

Palabras clave: Compartimiento central, cáncer, tiroides.Cir Gen 2011;33:111-114

Key words: Central compartment, thyroid, cancer.Cir Gen 2011;33:111-114


Disección compartimiento central



afección a cuello, 2 pacientes con disfonia leve, pero los 24 pacientes sin alteraciones en la nasofi brolaringosco-pia (NFL).

Dentro de los resultados quirúrgicos: El tiempo quirúr-gico promedio para la tiroidectomía total más disección de compartimiento central fue de 2.3 horas (rango 2 a 3.3 h) y para tiroidectomía más DCC y DRMC de 3 a 6 h (rango 3.3 a 4.3 h).

El sangrado transoperatorio de 100 a 400 ml con una media de 196 ± 114 ml. En los 8 pacientes con adeno-patías cervicales clínicamente positivas se encontraron adenopatías palpables transoperatorias en el nivel cen-tral con estudio transoperatorio positivo a enfermedad metastásica de cáncer papilar de tiroides. No se presentó ninguna lesión advertida del nervio laríngeo recurrente, traqueostomía de urgencia o reintervención por sangrado y/o hematoma.

El número de adenopatías resecadas a nivel central fue de 10.5 en promedio (rango de 6 a 16) presentándo-se enfermedad metastásica en 11 de los 24 pacientes, correspondiente a los ocho pacientes (100%) que presen-taban clínicamente enfermedad con actividad regional al diagnóstico y en tres de los 16 que corresponde al 18.7% de los pacientes que no presentaron actividad metastásica regional al diagnóstico (Cuadro I).

Los resultados de la evaluación postoperatoria y seguimiento de los pacientes de acuerdo a la hipocal-cemia, hipoparatiroidismo y función del nervio laríngeo recurrente fueron los siguientes: En los 24 pacientes se

confi rmó cáncer papilar de tiroides con patrón clásico y sin variantes de alto riesgo, los 24 pacientes vivos y en seguimiento. Con respecto a la morbilidad, una paciente cursó con hipocalcemia transitoria clínica y bioquímica, menos 7 mg/dl, a las 48 horas de postoperada, que ameritó hospitalización y administración intravenosa de calcio y a 2 meses de seguimiento con hormigueo ocasional con calcio sérico de 7.7, fósforo de 3.8, a los 6 meses con calcio y paratohormona normal y NFL sin alteraciones. Dicha paciente corresponde a una postme-nopáusica, sin reemplazo hormonal y con perfi l tiroideo previo de hiperfunción. Dos pacientes con leve disfonía y a la NFL con discreta paresia de cuerda vocal izquierda, bioquímicamente con calcio, fósforo y PTH normal.

Ninguno de los pacientes que presentaron morbilidad transitoria tuvo metástasis confi rmada en el comparti-miento central.

Al completar 12 meses de seguimiento, todos los pacientes presentaron movilidad cordal normal a la NFL, ningún dato de hipocalcemia y con PTH intacta normal.

En términos generales en los 24 pacientes la inci-dencia de hipocalcemia transitoria se presentó en 1 paciente (4.0%), 0% de hipocalcemia permanente y 0% de lesión del nervio laríngeo recurrente al seguimiento de 12 meses.

DiscusiónLa disección central de tiroides es un procedimiento quirúrgico que se ha realizado en tumores mayores de 4

Cuadro I. Características clínicas al diagnóstico y de adenopatías.

No. de adenopatías No. de adenopatías Diagnóstico: Adenopatía Diagnóstico: Diagnóstico: Paciente resecadas positivas cervical Nódulo tiroideo Incidental

1 9 2 (+) 2 10 1 (+) 3 8 0 (+) 4 9 0 (+) 5 10 0 (+) 6 9 1 (+) 7 8 1 (+) 8 10 0 (+) 9 10 0 (+) 10 13 0 (+) 11 7 0 (+) 12 14 8 (+) 13 16 6 (+) 14 15 5 (+) 15 16 6 (+) 16 9 0 (+) 17 16 6 (+) 18 6 0 (+) 19 12 2 (+) 20 9 0 (+) 21 9 0 (+) 22 8 1 (+) 23 10 0 (+) 24 11 0 (+)

Dr. Vásquez



cm, con adenopatías cervicales positivas y adenopatías palpables en nivel central y en histologías agresivas (ATA 2009), sin embargo las indicaciones absolutas aún son controversiales, el benefi cio y morbilidad se contraponen en las diferentes series.14

En el presente trabajo el mayor benefi cio se encon-tró en aquellos pacientes con adenopatías cervicales palpables o positivas, ya que por la biología tumoral se sabe que hasta en el 85% tendrán también enfermedad ganglionar central positiva, esto es, todos los pacientes con cuello positivo (8 pacientes) tuvieron enfermedad central positiva demostrada por estudio de patología.

La literatura mundial de pacientes operados de ti-roidectomía total más disección central con respecto al hipoparatiroidismo varía desde 0% hasta 14% y con respecto a la lesión del nervio laríngeo recurrente se ha reportado de 0.7 al 11.7%, esta alta morbilidad es lo que limita la seguridad del procedimiento, donde sin duda el benefi cio más importante se basará en la selección adecuada del paciente.4,6-8,15,16

En el presente trabajo una paciente cursó con hipocal-cemia transitoria clínica y bioquímica, menos 7 mg/dl, a las 48 horas de postoperada, que ameritó hospitalización y administración intravenosa de calcio y a 2 meses de seguimiento con hormigueo ocasional con calcio sérico de 7.7, fósforo de 3.8, a los 6 meses con calcio y para-thormona normal y NFL sin alteraciones. Dicha paciente corresponde a una postmenopáusica, sin reemplazo hormonal y con perfi l tiroideo previo de hiperfunción, evolucionó de acuerdo a una osteodistrofi a tirotoxicosa más menopausia, y una vez que se remineralizaron los huesos se mantuvo asintomática.17

En nuestra institución lo primero que se evaluó es la seguridad del procedimiento, nuestros resultados son satisfactorios debido a que ningún paciente ha presen-tado lesión del nervio laríngeo recurrente y tampoco se ha reportado evidencia de hipoparatiroidismo.

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ARTÍCULO ORIGINAL


Servicio de Cirugía General, Hospital General de México O.D.Recibido para publicación: 20 diciembre 2009Aceptado para publicación: 15 noviembre 2010

Correspondencia: Dr. Luis Humberto Ortega LeónPestalozzi Núm. 1204-101

Col. Del Valle. 03100, México, D.F.E-mail: [email protected]


Empleo de la presión negativa en el tratamiento de heridas complicadas. Reporte de seis casosUse of negative pressure for the treatment of complicated wounds. Report of six cases

Luis Humberto Ortega-León, Armando Vargas-Domínguez, David Ramírez-Tapia, Felipe Rafael Zaldívar-Ramírez,

Alejandro Rodríguez-Báez, Eduardo Montalvo-Javé

AbstractObjective: To know the usefulness of a therapy sys-tem based on negative pressure topically applied on a complicated surgical wound.Setting: General Surgery Service, third level health care hospital.Design: Pilot study, prospective, longitudinal and descriptive.Statistical analysis: Central tendency measures.Patients and methods: We present six post-operated patients with open complicated surgical wounds. All with infection demonstrated by culture and output of purulent material: three patients with open abdomen due to abdominal sepsis, one with post-traumatic thoracic injury, one with an supracondyle infected stump, and the last with complicated surgical wound due to dermolipectomy, all of them with treatments of the surgical wound before applying negative pressure. We included consecutive patients cours-ing with complicated infected wounds, prolonged in-hospital stay, and who did not improve with tra-ditional medical treatment.Results: The time of negative pressure application for the six patients ranged from 6 to 26 days, with satisfactory evolution, obtaining the expected im-provement of the surgical wound and the abdominal cavity. In the three patients with open abdomen and previous treatment with Bogota pouch, the abdomi-nal cavity could be closed between 14 and 26 days of negative pressure treatment; in the other three patients with more superfi cial wounds, closure of the wound was achieved between the 6th and 14th day. All patients were followed for more than 5 months, the

ResumenObjetivo: Conocer la utilidad de un sistema de terapia basado en presión negativa tópica, aplicado en la herida quirúrgica complicada.Sede: Servicio de Cirugía General, hospital de tercer nivel de atención.Diseño: Estudio piloto, prospectivo, longitudinal y descriptivo.Análisis estadístico: Medidas de tendencia central.Pacientes y métodos: Se presentan seis pacientes postoperados, con herida quirúrgica abierta, com-plicada. Todos con infección demostrada por cultivo y con salida de material purulento, tres pacientes con abdomen abierto por sepsis abdominal, uno con lesión torácica postraumática, uno con muñón de amputación supracondílea infectado y el último paciente con herida quirúrgica complicada posterior a dermolipectomía; todos ellos con tratamientos previos sobre la herida quirúrgica antes de aplicar la presión negativa. Se incluyeron pacientes consecuti-vos que presentaban: herida complicada, infectada, con estancia hospitalaria prolongada, quienes no presentaban progreso con el tratamiento médico tradicional.Resultados: El tiempo de aplicación de la presión negativa para los seis pacientes estuvo entre 6 y 26 días, con evolución satisfactoria, obteniéndose la mejoría deseada de la herida quirúrgica y de la cavi-dad abdominal. En los tres pacientes con abdomen abierto y tratamiento previo con bolsa de Bogotá, se pudo cerrar la cavidad abdominal entre los 14 y los 26 días posteriores al tratamiento con presión negativa; en los otros tres pacientes, con lesiones

Dr. Ortega-León



más superfi ciales, el cierre de la herida se logró entre el sexto y el décimo cuarto día. En todos hubo seguimiento mayor a cinco meses, conservándose la herida cerrada, sin alteraciones.Conclusión: La terapia de presión negativa fue útil en el tratamiento de pacientes con heridas quirúrgicas complicadas y/o en el tratamiento de pacientes con abdomen abierto en sustitución de la bolsa de Bogo-tá. Del 100% de días de estancia hospitalaria, el 30% fue con terapia basado en presión negativa tópica.

Palabras clave: Presión negativa, herida quirúrgica complicada, tratamiento heridas quirúrgicas, abdomen abierto, bolsa de Bogotá.Cir Gen 2011;33:115-120

wound remained closed and without any alterations. Conclusion: Negative pressure therapy was useful in the treatment of patients with complicated surgical wounds and/or treatment of open abdomen substi-tuting the Bogota pouch. Of the 100% of in-hospital stay days, 30% corresponded to topically applied negative pressure therapy.

Key words: Negative pressure, complicated surgical wound, surgical wounds treatment, Bogota pouch.

Cir Gen 2011;33:115-120

IntroducciónLa herida quirúrgica complicada pone en riesgo la vida del enfermo, prolonga el periodo de hospitalización, adi-ciona costos y afecta la psicología del paciente, por ello en estos casos se busca mejorar la terapéutica. Mucho se han estudiado los factores que afectan la cicatriza-ción de las heridas, para su mejor comprensión, éstos se dividen en sistémicos y locales. Entre los primeros destacan la mala nutrición, enfermedades metabólicas, edad avanzada e inmunosupresión. De los elementos lo-cales dañinos sobresalen la infección, edema, isquemia, medicamentos tópicos y baja tensión de oxígeno; todos ocasionan importante daño en la herida. Las principales causas locales que afectan el aporte de oxígeno son: vasoconstricción del lecho capilar en la zona, tensión excesiva en el tejido e insufi ciencia de riego arterial.1

En relación con la infección, el principal enfoque de tratamiento es drenar todo el material purulento, quitar los desechos, el tejido desvitalizado, los cuerpos ex-traños y eliminar la etiología de la infección.2,3 Para el manejo de la herida complicada y de los factores arriba mencionados se recurre a diversas terapéuticas, como la limpieza quirúrgica, el empleo de fármacos de mayor potencia, el oxígeno hiperbárico, etc., con resultados aceptables;2-4 sin embargo, en muchos casos se requiere un largo periodo de atención médica dentro del hospital, con el consecuente consumo de recursos materiales y humanos: antibióticos, antisépticos, material de curación, horas quirófano, tiempo del médico o personal paramédi-co, etc. En este trabajo se propone la terapia con presión negativa tópica (PNT), conocida como sistema VAC, por las iniciales de su nombre en inglés (Vacuum Assisted Closure) como una alternativa al tratamiento tradicional en un intento por hacer más efi ciente el manejo de los pacientes complicados a nivel del sitio operatorio o con abdomen abierto. El mecanismo de acción de este sis-tema es por varias rutas.

La primera función la ejecuta la unidad computarizada que sirve para extraer fl uidos de la herida, evacuados hacia un recipiente por medio del tubo colector coloca-do sobre la esponja. Esta acción acelera el proceso de cicatrización, al activar la señal de división celular y por

incremento en el fl ujo sanguíneo. La esponja es de éter de poliuretano de poro abierto (400 a 600 m), tiene la propiedad de transmitir la fuerza de aspiración a la su-perfi cie cruenta, donde provoca micro-deformaciones. La esponja está diseñada con poro abierto para facilitar la eliminación del exceso de exudado de la herida,5,6 transmite la presión subatmosférica a la herida, acción que provoca modifi caciones en la superfi cie del tejido en contacto con ella, induciendo aceleración del proceso de cicatrización. La película adhesiva mantiene ambiente húmedo,7 con la característica de ser permeable, lo cual facilita el intercambio gaseoso y, junto con la esponja, protege la herida de contaminantes del ambiente. Al extraer el excedente de líquido de la zona cruenta, disminuye la compresión, lo que favorece al sistema linfático y al circulatorio,8 la mayor tensión difi culta la oxigenación así como el paso de nutrientes;9 aislando la herida se elimina o disminuye la carga bacteriana,10,11 que consume nutrientes, oxígeno y desnaturaliza proteínas, con daño a la cicatrización.12 Se ha demostrado también que la presión negativa incrementa el fl ujo sanguíneo por disminución del edema alrededor de la herida y por la remoción de enzimas dañinas del lecho de la herida. Las indicaciones de la terapia PNT13,14 son: heridas agudas, crónicas, por trauma, quemaduras, úlceras por diabetes o por decúbito y abdomen abierto.15 Se contraindica en heridas con tejido necrótico, osteomielitis no tratada, fís-tulas no exploradas no entéricas y no se recomienda su colocación directa sobre venas o arterias y malignidad.16

El objetivo del presente trabajo es conocer la utilidad de un sistema de terapia basado en presión negativa tó-pica, aplicado en la herida quirúrgica complicada y contar con datos de estudio piloto para calcular un tamaño de muestra para un ensayo clínico controlado.

Material y métodosSe realizó un estudio piloto, prospectivo, longitudinal, y descriptivo.

Para el tratamiento de las heridas quirúrgicas compli-cadas, se empleó un equipo de aspiración computarizado con la función de ejercer succión continua o intermitente, a presión por debajo de la atmosférica (50-200 mmHg).


Terapia VAC


El resto del equipo es un tubo translúcido, conectado a una esponja aplicada sobre la herida, mantenida en su sitio por una película plástica adhesiva.

Se utilizó la terapia PNT en seis enfermos, cuatro del género masculino y dos del femenino, todos posto-perados, consecutivos, con la característica de haber iniciado tratamiento tradicional (lavados quirúrgicos, curaciones diarias, antibióticos) y sin una respuesta favorable al mismo, antes de la aplicación de PNT. Los pacientes tenían estancias hospitalarias prolongadas y heridas quirúrgicas complicadas con infección, abiertas, en tres de los seis casos además con abdomen séptico y tratados con bolsa de Bogotá.

El análisis estadístico se realizó por medidas de tendencia central.

ResultadosCaso 1Varón de 26 años de edad, adicto a las drogas, inicia padecimiento el 28 de abril de 2007, al sufrir caída desde su propia altura en el baño, con lesión cortante de 18 x 10 cm con 4 cm de profundidad, en región toracolumbar derecha, que involucra, piel, tejido celular subcutáneo y aponeurosis, sin penetración a cavidad torácica o abdominal, la pérdida sanguínea no se cuantifi ca, es enviado al Servicio de Urología, donde se descarta lesión renal por lo que es remitido a Cirugía General. El cultivo detecta Staphylococcus sciuri. De inicio se trata con curaciones cada 12 horas más antibióticos parenterales. Al décimo día se plantea el egreso del hospital, con revisiones dos veces por semana, con la expectativa de cierre de la herida entre 45 a 60 días después. Sin embargo, se instala la terapia PNT, el día 8 de mayo (Figura 1) con recambio cada 48 horas, el 14 de mayo, con 6 días de tratamiento (Figura2), fue posible el cierre de la herida por segunda intención, con puntos separados, la evolución fue satisfactoria (Figura 3). Alta el 16 de mayo. Con un tiempo total de terapia PNT de 6 días.

Caso 2Mujer de 76 años, con antecedentes de obesidad grado IV, con diabetes mellitus de 10 años, tratada con hipogli-cemiantes orales e hipertensión arterial sistémica desde hace tres años, sin tratamiento. Ingresa al hospital el 29 de marzo de 2007 con diagnóstico de abdomen agudo, probable perforación de víscera hueca, se realiza lapa-rotomía exploradora encontrándose neoplasia de colon izquierdo con perforación (adenocarcinoma mucinoso) y 500 ml de material purulento libre en cavidad abdomi-nal; se realizó hemicolectomía izquierda, colostomía y cierre del asa distal en bolsa de Hartman. Al cuarto día manifestó datos de infección de la herida quirúrgica al séptimo día dehiscencia de suturas abdominales y evis-ceración. Se reintervino el 4 de abril, para revisión de la colostomía y lavado de cavidad, se encontró herida con abundante exudado, natas blancas fi brino purulentas, se dejó abdomen cerrado con plástico aplicado a la aponeu-rosis (bolsa de Bogotá), el cultivo de la herida detectó

Fig. 1. Lesión inicial, torácica-abdominal, involucra todos los tejidos blandos, sin penetrar a ninguna de las dos cavidades.

Fig. 2. Colocación de (VAC) terapia de presión negativa.

Fig. 3. Cierre fi nal posterior al empleo de la terapia de presión negativa.

Dr. Ortega-León



E. coli y Staphylococcus aureus. Se inicia tratamiento con antibióticos parenterales (imipenem, cefalosporinas, metronidazol) y curaciones cada 12 horas, la evolución fue tórpida, continuaba con secreción purulenta y pe-ritonitis generalizada. El 23 de mayo, con 55 días de estancia hospitalaria, se colocó sistema PNT a presión de 200 mmHg, con recambio cada 48 horas, cursando con respuesta favorable; 26 días después, el 18 de junio, se concluye el tratamiento y la paciente pasa a quirófano para cierre defi nitivo de la pared abdominal. La evolución de la herida y de la cavidad abdominal fue satisfactoria. En este caso el tiempo total desde la primera operación hasta el cierre fue de 81 días, a partir de la aplicación de la terapia PNT transcurrieron 26 días hasta el cierre de la cavidad abdominal. Alta el 22 de junio.

Caso 3Varón de 26 años de edad, con cuadro de 7 días de dolor abdominal intenso, Acudió al Servicio de Urgen-cias del hospital el 22 de abril de 2007, se diagnosticó abdomen agudo, por probable apendicitis complicada, se interviene quirúrgicamente con hallazgos de apéndice retrocecal, perforado, absceso con 300 ml de pus. Se realiza apendicectomía con técnica de Pouchet, colo-cándose drenaje pasivo tipo Penrose. El 27 de abril, al quinto día del postoperatorio presenta abundante salida de material purulento por drenaje y herida quirúrgica; se reintervino efectuándose lavado de cavidad, se retiró te-jido necrótico. Se colocó bolsa de Bogotá. Se realizaron lavados en quirófano los días 1, 3 y 6 de mayo. El 14 de mayo se ejecutó lavado de cavidad abdominal, se retiró la bolsa de Bogotá y se colocó sistema PNT para manejo de abdomen abierto. El 28 de mayo (14 días después) la evolución era satisfactoria, se retiró el sistema con la herida en buenas condiciones, de color rosado, sin secreción, con granulación y se realizó cierre quirúrgico. Alta el 30 de mayo. Tiempo total de terapia PNT 14 días.

Caso 4Varón de 61 años, ingresa al Servicio de Cirugía General el 15 de abril de 2007, para cierre de colostomía de colon transverso y restitución del tránsito intestinal. El día 17 de abril, en cirugía electiva, se realiza el cierre de la colosto-mía, anastomosis de colon, término-terminal, más plastía de pared con colocación de malla de polipropileno. El 20 de abril presenta gasto de características intestinales, por lo que se realiza laparotomía exploradora con hallazgos de 200 ml de material intestinal en cavidad abdominal, sin evidenciarse sitio de perforación, por lo que se retira malla y se coloca bolsa de Bogotá. El 28 de abril persiste con gasto de características intestinales, se reinterviene con hallazgos de fuga a nivel de anastomosis, por lo que se realiza nueva colostomía y cierre de pared. Cursa con deterioro del estado general, desnutrición grave con albúmina de 1.7 g/dl, se instala nutrición parenteral. El día 8 de mayo presenta evisceración, con herida quirúrgica de 15 cm de largo con abundante material fi brino-purulento, con tunelización desde la herida al estoma. Se decide instalar la terapia PNT para abdomen abierto con recambios cada 48 h, al primer recambio se

observa importante limpieza de la herida con tejido de granulación y retracción de la herida en 3 cm. El 25 de mayo retira la terapia PNT, las condiciones del enfermo han mejorado, la albúmina es de 2.5 g, hemoglobina de 9.8 g, la herida está en condiciones de cierre por segun-da intención, se colocan puntos en los bordes inferiores para reducirla. Egresa el 30 de mayo. Tiempo total de terapia PNT 14 días.

Caso 5Varón de 47 años, con antecedente de diabetes mellitus, con úlcera en pie derecho de cuatro años de evolución. Ingresa al Servicio de Urgencias el 17 de abril de 2007 con datos de infección grave (Wagner V). El 19 de abril se realiza amputación supracondílea con fasciotomía posterolateral, quedando muñón abierto en toda su extensión. Se toma cultivo del exudado con desarrollo de Escherichia coli y Staphilococcus aureus, se inician antibióticos parenterales, persistiendo con datos de sep-sis y descontrol glucémico, se realiza lavado quirúrgico y desbridamiento los días 26 de abril y 4 de mayo. El día 28 de mayo se instala la terapia PNT con recambio cada 48 horas. El día 8 de junio se decide su retiro, ob-servándose herida quirúrgica con tejido de granulación sin exudados, sin datos de infección. Se egresa el 18 de junio con 60 días de estancia hospitalaria, con un tiempo total de terapia PNT de 10 días.

Caso 6Mujer de 41 años, que ingresa al Servicio de Cirugía Plásti-ca y Reconstructiva el 30 de abril de 2007 para realización de dermolipectomía. El día 1 de mayo se retiran drenajes y se decide su egreso, el 7 de mayo presenta dehiscencia de herida quirúrgica con salida de material purulento por lo que se decide su reingreso el 13 de mayo, se realizan 8 lavados quirúrgicos en total con tres curaciones diarias, se toma cultivo de exudado con desarrollo de Serratia marcescens y Staphilococcus aureus, durante su estancia cursa con depresión mayor, que amerita tratamiento por el Servicio de Psiquiatría. El 1 de junio se instala la terapia PNT (Figuras 4 y 5), con recambios cada 48 horas, a presión de 125 mmHg, con adecuada evolución por lo que se decide su retiro el 14 de junio sin datos de infección o exudado, cinco días después se realiza avance de col-gajos con cierre de piel (Figura 6). Se decide su egreso el 20 de junio, con 38 días de estancia hospitalaria y un tiempo total de terapia PNT de 14 días.

DiscusiónCualquier hospital sea público o privado eroga grandes cantidades de recursos (días/cama, fármacos, material de curación, horas médico, horas enfermera, horas quirófano, etcétera) para el tratamiento de las heridas quirúrgicas com-plicadas y de pacientes con abdomen abierto secundario a sepsis, esto debido principalmente a los prolongados periodos de internamiento necesarios para la resolución de cada caso con el consecuente consumo de recursos.

En el presente trabajo, la suma total de días de es-tancia hospitalaria (DEH) de los seis pacientes fue de 289 (rango: 19 hasta 85 días), 70% de ese tiempo los


Terapia VAC



pacientes estuvieron tratándose con las formas habitua-les: antibióticos, lavados quirúrgicos, curaciones 2 ó 3 veces al día en cama, etcétera. Es decir, en promedio 33 días de manejo habitual antes de iniciar la terapia PNT.

A partir de la instalación de la presión negativa, en promedio, la resolución en días por paciente fue de 14.5 días (rango: 6-26 días); el número de días totales de empleo de terapia PNT en los seis casos fue de 87 días. Para los tres casos de abdomen abierto, el promedio de terapia PNT fue de 18 días (rango: 14-26 días) y para los otros 3 casos el promedio fue de 10 días de utilización de la presión negativa tópica (rango: 6-14 días).

En los seis pacientes se obtuvieron buenos resulta-dos con la terapia de PNT, en todos hubo mejoría, en ninguno hubo complicaciones, ni propias del padeci-miento ni por la terapia, no hubo mortalidad. El primer caso tenía el agravante de ser dependiente de las dro-gas, lo cual podría difi cultar su tratamiento domiciliario. El caso 2 tenía varias comorbilidades como: obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, con neoplasia maligna y con herida muy grande con abundante secre-ción purulenta. Estaba expuesta a diversas complicacio-nes locales y sistémicas, por tanto el acortar el tiempo de recuperación de la herida quirúrgica resultaba crítico, éste fue el caso que requirió mayor número de días de tratamiento con PNT. En el caso 3, después de iniciar la terapia PNT, no se necesitaron lavados quirúrgicos. Fue el primer caso de este grupo donde se utilizó la terapia en abdomen abierto, requiriendo 14 días de tratamiento con una adecuada evolución. En el caso 4 también se utilizó la terapia en abdomen abierto, resol-viéndose tanto las comunicaciones de la herida con el estoma, como las colecciones intraabdominales, con un adecuado cierre. El caso 5, después de la colocación de la terapia PNT, no precisó otros lavados quirúrgicos, con un tiempo de terapia de 10 días en total. En el caso 6 la paciente requirió la terapia por 14 días, cursando con buena evolución de la herida e incluso del proceso psiquiátrico agregado.

Los seis casos han sido seguidos con manejo am-bulatorio, sin presentarse complicaciones posteriores.

Conclusiones

Podemos mencionar que el empleo de presión negativa tópica puede ser una alternativa útil para el tratamiento de heridas quirúrgicas complicadas y/o el tratamiento del abdomen abierto. Parece reducir considerablemente el tiempo de estancia hospitalaria, con la disminución conse-cuente de riesgos agregados que el internamiento conlleva y reducción importante en el consumo de recursos.

Los pacientes tratados en la presente serie de casos mostraron buena respuesta al tratamiento y fueron egre-sados sin complicaciones.

No se registró mortalidad y en promedio se necesi-taron 14.5 días de tratamiento para la resolución de los casos. Del 100% de días de estancia hospitalaria, el 30% fue con terapia basado en presión negativa tópica. Hacen falta estudios prospectivos controlados más amplios para corroborar lo sugerido por nuestro estudio.

Fig. 4. Postoperada de dermolipectomía, desarrolló absceso de pared abdominal e infección de tejidos blandos.

Fig. 5. Colocación de terapia de presión negativa.

Fig. 6. Posterior a dos semanas de tratamiento se realiza el cierre, con terapia de presión negativa.

Dr. Ortega-León



AgradecimientosA la empresa fabricante por la cortesía de donar las te-rapias con el sistema VAC para los seis enfermos, que lo recibieron sin costo alguno para ellos ni para el hospital.

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HISTORIA DE LA CIRUGÍA


Escuela de Medicina, Universidad Cristóbal Colón, Veracruz, Ver. México.Recibido para publicación: 15 enero 2010

Aceptado para publicación: 14 septiembre 2010Correspondencia: Dr. Gustavo Martínez Mier.

Escuela de Medicina. Universidad Cristóbal Colon. Carretera Veracruz-Medellín s/n. Colonia Puente Moreno. Boca del Río, Ver. Tel. (229) 923 01 70 al 78. Fax. (229) 923 01 79



John Benjamin Murphy: el signo y la medicina basada en evidenciasJohn Benjamin Murphy: the sign, and evidence-based medicine



AbstractObjective: To narrate the life and work of John Ben-jamin Murphy.Design: Historical Assay (16 references).Setting: Research Department, School of Medicine, Universidad Cristobal Colón, Veracruz, Mexico.Result: John Benjamin Murphy was born in Aplet-ton, WI, USA, on the 21st of December 1857. He graduated from Rush Medical College in 1876. After practicing medicine for some years, in 1882, he decided to continue his preparation in Europe and became a pupil of Theodore Billroth. He returned to his country as a professor at his Alma Mater, and at the same time he started his surgical practices and clinical research at the Chicago Medical Society. His research along these years, led him, in 1895, to become the surgeon-in-chief at the Mercy hospital in Chicago. Along his professional career he worked in different areas of medicine, and he is known for valuable work done in vascular surgery, pulmonary tuberculosis, neurosurgery, and mainly in diges-tive semiology, where he defi ned the Murphy sign, changing completely the treatment of patients with cholecystitis. Murphy published his fi rst works in what is known today as The Surgical Clinics of Northamerica. At the Mercy hospital, he innovated the teaching of medicine through his “wet clinics”. Without any doubt, he was a very purposeful man for his time, who made a difference in the surgical practice, he was respected and, at the same time, criticized by his colleagues. He died on August 11, 1916, hallmarking the start of modern medical practice.

ResumenObjetivo: Narrar la vida y obra de John Benjamín Murphy.Diseño: Ensayo histórico (16 referencias).Sede: Departamento de Investigación, Escuela de Medicina.Resultado: John Benjamin Murphy nació en Apletton, Wisconsin el 21 de diciembre de 1857. Egresó del Rush Medical College en 1876. Tras ejercer algunos años, en 1882 decide continuar su preparación en Europa siendo discípulo de Theodore Billroth. Regresa a su país como profe-sor en su Alma Mater, al tiempo que comenzó sus prácticas quirúrgicas e investigación clínica ante la Chicago Medical Society. Su investigación a lo lar-go de esos años lo llevó, en 1895, a convertirse en Jefe de Cirujanos en el Hospital Mercy en Chicago. A lo largo de su desempeño profesional, trabajó en distintas áreas de la medicina; se le reconocen valiosas aportaciones en cirugía vascular, tuber-culosis pulmonar, neurocirugía y principalmente en semiología digestiva, donde defi ne el signo de Murphy revolucionando el tratamiento para pacien-tes con colecistitis. Murphy publicó sus primeros trabajos en los primeros números de lo que hoy son Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. En el hospital Mercy, innovó en la enseñanza de la me-dicina a través de sus “wet clinics”. Sin duda, un hombre muy propositivo para su época, que marcó la diferencia en la práctica quirúrgica, respetado y a la vez muy criticado por sus colegas. Falleció el día 11 de agosto de 1916, marcando los inicios de la práctica médica moderna.

Dra. González



Palabras clave: Murphy, cirugía, historia de la cirugía, biografía.Cir Gen 2011;33:121-126

Key words: Murphy, surgery, history of surgery and biography.Cir Gen 2011;33:121-126

“Es el propósito de cada hombre en su vida hacer algo de valor que merezca el reconocimiento y es-timación de sus compañeros….Por sus cualidades intelectuales, su lealtad a sus propósitos y por en-cima del incansable trabajo, ellos serán los líderes del mañana”.

John Benjamin Murphy

Apletton, próspera ciudad norteamericana en el estado de Wisconsin, es la cuna del llamado “cirujano genio” (título otorgado por los hermanos Charles y William Mayo): John Benjamin Murphy. Murphy es habitualmente recordado en la historia de la medicina por su valiosa aportación al diagnóstico clínico de pacientes con co-lecistitis y pionero en su época en lo que actualmente identifi camos en la práctica médica como medicina basada en evidencias.

Orígenes y educaciónTras huir de las consecuencias devastadoras de la gran hambruna que tuvo lugar en Irlanda entre 1845 y 1852, el matrimonio de Michael Murphy y Anne Grims Murphy se instala en Apletton en el estado de Wisconsin para forjar un patrimonio en medio de un ambiente de industria, comercio y comunicaciones que prometía calidad de vida para las generaciones a venir.1 Bajo este contexto, el 21 de diciembre de 1857 nace John Benjamin Murphy en una modesta pero cálida y hogareña cabaña. Su infancia la vive en la granja familiar, donde al lado de sus padres, crece y reconoce sus primeros valores e intereses en la superación.1

Murphy siempre se distinguió como un estudiante muy trabajador, ansioso de aprender. En 1876 se graduó de la secundaria estatal en Appleton. Siendo muy joven, a la edad de 22 años, en 1876, se gradúa en el Rush Medical College en Chicago, Illinois, caracterizada en la época por ser un privilegio difícil de costear donde sólo egresaban verdaderas eminencias médicas.2

Inmediato a ello, a diferencia de sus homólogos con-temporáneos, Murphy decide inscribirse a un internado de prácticas médicas durante 18 meses en el Cook County Hospital en Chicago, Illinois. Tras ejercer algu-nos años, en 1882, decide continuar su preparación en Europa, aproximadamente durante un periodo de 2 años más de aprendizaje médico. Es en esta estancia donde tiene oportunidad de trabajar al lado de destacados cirujanos como el Dr. Theodor Billroth. Fueron Viena, Berlín y Heidelberg ciudades que albergaron a Murphy durante su viaje educativo.3

Murphy observó y aprendió de Theodor Billroth; el gran maestro de la cirugía durante la segunda mitad del siglo XIX y formador de numerosos cirujanos en Europa y América, la cirugía experimental con un énfasis tanto

en la fi siología como en la patología quirúrgica. Billroth fue también sin duda uno de sus primeros ejemplos de disciplina, tenacidad y espíritu innovador haciendo én-fasis en la observación de cada uno de los pacientes.4

Tras este periodo de aprendizaje, Murphy dedica sus esfuerzos por completo a la cirugía. En 1884, comparte sus conocimientos en cirugía como conferencista en su Alma Mater: Rush Medical College. Seguido a ello, en 1892, se convierte en profesor de la materia en el College of Physicians and Surgeons en el estado de Chicago y al mismo tiempo enseñaba en el Graduate Medical School of Chicago.3,4

Apenas iniciando su exitosa carrera, en mayo de 1886, Murphy fue uno de los médicos convocados en la Masacre de Haymarket en el área Oeste de Chicago para atender a los heridos que sufrían las consecuen-cias físicas de una bomba que, a su vez, dejó a miles de muertos.3

Actividad quirúrgica y profesionalMurphy fue pionero en cirugía, investigación y clínica intestinal. Apoyó la cirugía en etapas tempranas de apendicitis para evitar sus complicaciones. Practicó una de las primeras cirugías en un cuadro temprano agudo de apendicitis, el cual no fue visto con buenos ojos por la Sociedad Médica de Chicago (Chicago Medical Society). Para demostrar su validez clínica, ante este escepticismo de la sociedad médica, Murphy dedicó 4 años de su tra-bajo como cirujano a recolectar más de 250 casos que sustentaran la importancia clínica de la apendicectomía ante los primeros síntomas de un cuadro agudo. Cabe señalar que, para la época, el manejo ante un cuadro agudo de apendicitis era conservador y la cirugía en una etapa temprana como primera opción del mismo mostra-ba cierta resistencia entre los cirujanos contemporáneos, actitud médica que se vio opacada y desmentida cuando en su siguiente presentación ante la misma Sociedad Médica de Chicago, Murphy expuso con total dominio y autoridad del tema, su experiencia clínica que validaba su manejo quirúrgico temprano. Es así como Murphy se dedica a la práctica de la medicina basada en evidencias (Figura 1).5 En esta misma época, durante todo el estudio de casos clínicos y práctica médica de Murphy, describió un patrón de síntomas tempranos patognomónicos de apendicitis, así como las pautas para apendicectomía de urgencia. Reconocido por compañeros cirujanos coetá-neos, en 1895, se convierte en Jefe de Cirujanos en el hospital Mercy en Chicago, Illinois, labor que desempeñó a lo largo de su vida.6

Con tan sólo 35 años de edad, Murphy describió su epónimo; botón de Murphy que en sus propias palabras auguró que revolucionaría la cirugía intestinal. Entre 1829 y 1894 fue realizada la primera anastomosis quirúrgica gas-trointestinal exitosa realizada manualmente por Theodor


John Murphy


Billroth. En ese momento, el concepto de la anastomosis por compresión había estado evolucionando, así como nuevos dispositivos fueron desarrollados por Bonnier en 1885. El botón de Murphy, diseñado en 1892, es un dispo-sitivo mecánico utilizado en las anastomosis intestinales que consistía en dos anillos metálicos circulares con forma de tazón que eran mantenidos en su lugar mediante una sutura en bolsa de tabaco sobre cada lado de la luz intes-tinal, produciendo una anastomosis libre de fi ltraciones, induciendo a la necrosis en el sitio de la anastomosis en el término de 1 a 2 semanas, momento en el cual el botón se separaba y pasaba a través del intestino grueso. Tan novedoso instrumento quirúrgico nace mientras el Dr. Murphy trabajaba en su laboratorio animal experimental, el cual tenía en un granero en la parte trasera de su hogar. Su primer modelo experimental fue un perro. Realizó una colecisto-entero anastomosis, donde los extremos eran su-turados a cada mitad del botón que tenían como diámetro aproximado 1 pulgada. Una vez concluido, las mitades eran empalmadas y se conseguía la anastomosis. Cabe señalar que inicialmente el botón quirúrgico fue pensado como tra-tamiento en un cuadro de colecistitis aguda. Su experien-cia la plasmó junto con su trabajo en seres humanos, en diciembre de 1892, en un artículo titulado colecisto-entero, gastro-entero, entero-entero anastomosis y aproximación sin suturas.3 El resultado fue favorable, llevando a que este método fuera la primera elección en el tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda, principalmente en la clínica Mayo y difundiéndose a lo largo de los cirujanos de Estados Unidos de Norteamérica, donde se fueron encontrando usos similares en otro tipo de anastomosis del tracto gastrointestinal, utilizándola así hasta mediados de 1930. Actualmente, existen técnicas más novedosas

que suplen la función de dicho objeto metálico pero que utilizan como principio fi siológico el mismo que el botón de Murphy, que actualmente se expone en un museo de cirugía (Figura 2).6

El trabajo de Murphy destacó en distintas áreas de la medicina. En 1897, publicó un artículo respecto a anastomosis vascular, ganando reconocimiento también como pionero en cirugía vascular. Utilizando una técnica diferente de invaginación vascular, en un paciente lesio-nado por bala en la arteria femoral, la técnica consistía en unir la íntima de la parte terminal de un vaso con la adventicia del extremo terminal del vaso a anastomosar, lo que resultaba en una consecuente estrechez de la luz del vaso por lo que de 13 experiencias en pacientes, sólo 4 fueron exitosos. También estudió sobre el tratamiento de la tuberculosis pulmonar promoviendo la inyección de nitrógeno en la cavidad pleural para restablecer la pre-sión pulmonar, llamándola terapéutica de neumotórax. Introdujo el método de infusión salina por el recto para el tratamiento de la peritonitis, precursor en la anestesia local en la cirugía de pulmón. Así mismo, mostró gran interés en neurocirugía por medio del abordaje quirúrgico de la médula espinal y los nervios periféricos.7-11

En el hospital Mercy en Chicago, Murphy dirigió un nuevo método de enseñanza donde mientras él opera-ba al mismo tiempo enseñaba frente a una audiencia, estas cirugías-escuelas eran conocidas como “wet clinics”, donde el público médico podía “empaparse” de innovadores conocimientos y avances. Este tipo de enseñanza resultó muy atractiva para todos los médicos de la época y en poco tiempo se popularizó por todo Norteamérica, Canadá y otros países extranjeros. No conforme con el acceso a sus avances mediante este tipo

Fig. 1. John Benjamin Murphy, MD. (Tomado de Musana K, MD and Steven H. Yale, MD. John Benjamin Murphy Clinical Medicine & Research 2005; 3: 110-112).

Fig. 2. Botón quirúrgico de Murphy. (Tomado de Rutkow IM. John Benjamin Murphy, 1857–1916. Arch Surg 2001; 136: 359).

Dra. González




de escuelas clínicas, Murphy decidió impactar y divulgar su trabajo mediante distintas publicaciones como fueron The Surgical Clinics of John B. Murphy, M.D. at Mercy Hospital, Chicago (La cirugía clínica de John B. Murphy, M.D. en el Hospital Mercy, Chicago). Esta publicación fue la antesala para Surgical Clinics of Chicago, la cual posteriormente se llamaría The Surgical Clinics of North America (Figuras 3 y 4).12

El American College of Surgeons fue fundado a principios de siglo por tres brillantes cirujanos genera-les, John Murphy de Chicago y sus contemporáneos; Franklin Martin, de Massachusetts y JM Finney del Johns Hopkins. Contaba, en sus comienzos, con menos de 10% de especialistas. Otros contemporáneos de Mur-phy fueron Jules Emile Pean (1830-1890), Sauerbuch, Thorek y Von Mikulicz. Este último, que fuera discípulo de Billroth, en 1900 hace la primera esofagectomía sin toracotomía. De igual forma Murphy, en 1898, introdujo en Norte América la técnica de neumotórax artifi cial. En esa época su asistente era Lempky, quien aprendió la técnica de neumotórax artifi cial, fundamento para el origen y desarrollo de la cirugía torácica.13-15

Semiología y John Benjamin MurphySin duda, una de sus contribuciones a la clínica más útiles en la semiología digestiva es el signo de Murphy,

el cual es provocado en paciente con sospecha de cole-cistitis y positivo en un cuadro agudo de la misma. Esta maniobra consiste en pedirle al paciente la inspiración profunda al tiempo que el médico debe palpar profundo el reborde subcostal derecho, un paciente en un cuadro agudo suspende la inspiración a la palpación profunda debido a la infl amación de la vesícula biliar, a esto se le conoce como signo positivo de Murphy.

El signo de Murphy es una herramienta valiosa para el diagnóstico, tiene una alta sensibilidad y es sumamen-te predictiva, a pesar de ello el paciente con un signo positivo de Murphy necesita estudios complementarios como estudios de imagen, de preferencia ultrasonido, para confi rmar el diagnóstico.

Entre sus epónimos más destacados podemos mencionar el punto doloroso de Murphy, el cual co-rresponde a una hipersensibilidad en el ángulo costo vertebral en presencia de un absceso perinéfrico; la prueba de Murphy, que consiste en un examen para evaluar la sensibilidad profunda y la rigidez muscular en casos de absceso perinéfrico, el suero de Murphy que consiste en la administración de fl uidos vía rectal en caso de peritonitis, el conocido elevador de hueso Murphy-Lane, instrumental comúnmente utilizado en procedimientos de la cabeza del femoral. Todos y cada uno de ellos en honor a la incansable y ambiciosa ca-rrera del Dr. Murphy.14

Uno de sus trabajos más impactantes en aquella épo-ca, en el año de 1912, fue la primera cirugía endoscópica del tracto biliar, en el cual describe a detalle la técnica de la extracción de un lito, así como la apariencia epitelial de la vesícula, sin duda una aportación innovadora que ha sido la base de la cirugía no invasiva de la actualidad.14 La técnica consistió en insertar un cistoscopio eléctrico en el tracto biliar a través de un drenaje improvisado. Describió haber visto un lito alargado alojado justo en la zona más estrecha, el área principal de contracción, de la vesícula biliar. Haciendo una ligera presión con el cis-toscopio en el ligamento redondo hizo pasar un pequeño gancho alrededor del lito, lo hizo rotar y logró atorarlo hasta llevarlo al borde del cistoscopio para extraerlo. El drenaje fue retirado después de 5 semanas. Posterior a ello, la mucosa de la vesícula biliar se mostró suave, con apariencia brillosa, en contraste con la apariencia traco-matosa que tenía antes de la intervención. La apariencia suave y brillosa de la mucosa de la vesícula biliar fue el punto clave para decidir retirar el drenaje.11

Fig. 3. John Benjamin Murphy en una de sus “wet clinics”; Hospital Mercy en Chicago. (Tomado de Chicago Daily News negatives collection en Chicago Historical Society de: http://memory.loc.gov/ammem/ndlpcoop/ichihtml/cdnhome.htm)

Fig. 4. Portadas a través del tiempo de Clínicas Quirúr-gicas. (Tomado de página ofi cial de Surgical Clinics: http://www.surgical.thecli-nics.com/


John Murphy


En su práctica médica estuvo a cargo de la atención médica de personajes importantes en la historia política de Norteamérica, como lo fue el presidente Theodore Roosevelt, quien tras sufrir un atentado de asesinato fue atendido en el Hospital Mercy por el Dr. Murphy. El presi-dente Roosevelt sufrió un atentado por un criminal asiáti-co, quien le disparó y logró alojar una bala en el pulmón hasta colapsarlo. Murphy, al enterarse de lo sucedido, se hace responsable directo, excluyendo de responsabilidad médica al respecto a cualquier otro cirujano a cargo del caso de presidente Roosevelt, quien haciendo justicia a la atención de Murphy solicita que él mismo se convierta en su primer cirujano. Cuando Murphy tiene oportunidad de cuestionar al presidente Roosevelt respecto a algún miedo que pudiera tener respecto a su herida, el presiden-te responde literalmente: “He cazado lo sufi ciente doctor, para saber que no se puede matar un búfalo americano con un arma de cacería”, –haciendo alusión a la fortaleza de su persona (Figura 5).14-16

La personalidad de John Benjamin MurphyJohn Benjamin Murphy fue un experto en cirugía, un magnífi co clínico, un reconocido y admirado profesor, un personaje innovador y un inagotable autor, con monstruo-sas y soberbias facultades que generaron admiración y envidia entre sus colegas contemporáneos. Él, a través de la historia, estará presente en la práctica médica de especialistas, en la bibliografía consultada, en los estu-diantes de medicina, en la propedéutica clínica de los médicos de pregrado y en la inspiración de los futuros médicos, prodigio que a lo largo de nuestra evolución, al

igual que Murphy, enriquecerán nuestra medicina basada en evidencias e innovarán en los avances tecnológicos que demandan nuevas y ambiciosas sociedades. Entre los principales hechos que demuestran que Murphy fue uno de los principales impulsores de la medicina basada en evidencia se puede hacer mención que en sus prime-ros años como profesor, en 1901, toma la iniciativa de escribir su primer “Anuario de Cirugía”, el cual hasta la fecha continúa publicándose, además de sus notables contribuciones a los “Anales de Cirugía General” con artículos de autoría propia. Murphy publicó cerca de 66 artículos en diferentes revistas de medicina general y cirugía. En 1904, junto con su reconocido coetáneo Franklin H. Martin, comparte los inicios de una nueva revista “Cirugía, Ginecología y Obstetricia” la cual se convierte en una de las primeras revistas en tener un cirujano como editor. Sus enseñanzas semanales a es-tudiantes, muchos de ellos cirujanos jóvenes promesa, observaban sus “wet clinics” mientras realizaba procedi-mientos quirúrgicos, eran transcritas por una secretaria para después ser publicadas en “Clínicas quirúrgicas de John Benjamin Murphy”, revista que eventualmente después de su muerte se convertiría en la actual “Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica”. John Benjamin Murphy fue un cirujano que destacó por aplicar el método cien-tífi co disciplinadamente, observaba con detenimiento cada uno de sus casos, tomaba las variables necesarias para modifi car los resultados esperados en benefi cio del paciente, formulaba hipótesis y probables teorías y obtenía resultados favorables y novedosas propuestas, que no dudaba en compartir con otros cirujanos de la época a través de sus publicaciones, todo esto siempre en benefi cio de los pacientes. Actitud muy necesaria para una época donde los índices de mortalidad necesitaban bajar radicalmente, ya que los pacientes morían de com-plicaciones postquirúrgicas, pues aún no se establecían claras pautas sobre cómo atender ante los primeros indi-cios de una apendicitis, o un cólico biliar, o cómo lograr la anastomosis correcta y posterior corrección volémica de los pacientes, entre otros casos. Murphy no descansaba hasta convencer a los cirujanos contemporáneos de sus novedosas propuestas y la única manera en la que lo lograba era recopilando su experiencia en pacientes y compartiendo los resultados en sus publicaciones o conferencias.14-16

Murphy era un hombre con notable elegancia, un hombre de época bastante impactante, bien parecido de barba partida y pelirroja y extravagante personalidad; sus relaciones laborales con colegas iban desde críticas amargas hasta reconocidos elogios.

EpílogoDurante un intenso calor de verano de 1916, tras sufrir ataques recurrentes de angina de pecho y una notable debilidad generalizada, el Dr. Murphy decide viajar a la Isla Mackinac en la península superior del estado de Michigan y tomarse tiempo para recuperarse física-mente, alivio momentáneo, que 3 días después se vería interrumpido por su irreparable deceso a la edad de 59 años, el 11 de agosto de 1916. Curioso dato conocido en

Fig. 5. John Benjamin Murphy a la entrada del Hospital Mercy, en Chicago, tras haber atendido al Presidente Theodore Roose-velt el 14 de octubre de 1912. (Tomado de Chicago Daily News negatives collection, en Chicago Historical Society de: http://memory.loc.gov/ammem/ndlpcoop/ichihtml/cdnhome.html)

Dra. González



su biografía es que dos días antes de su muerte, Murphy afi rma; “Yo creo que la necropsia mostrará plaquetas en mi aorta”, hecho que posteriormente fue confi rmado en su autopsia.6

Referencias

1. Musana K, Yale S. John Benjamin Murphy (1857-1916). Clin Med Res 2005; 3: 110-112.

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CASO CLÍNICO


Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello. Instituto Nacional de CancerologíaRecibido para publicación: 12 mayo 2010

Aceptado para publicación: 20 noviembre 2010Correspondencia: Dr. César Ortega Gutiérrez

Instituto Nacional de CancerologíaDepartamento de Cirugía de Cabeza y Cuello

Av. San Fernando Núm. 22, Col. Sección XVI, Tlalpan, 14080, México D.F.E-mail: [email protected]


Resección arterial de grandes vasos debido a tumor germinal residual retroperitoneal. Tres casosArterial resection of large vessels due to a residual germinal retroperitoneal tumor. Three cases


AbstractObjective: To demonstrate the feasibility, morbidity, and therapeutic benefi t of the resection of large ves-sels’ residual tumor.Setting: National Institute of Cancerology, Mexico.Design: Case report.Methods: We reviewed case histories from 2004 to 2008 during which 58 patients were susceptible to retroperitoneal lymphadenectomy after treatment with chemotherapy due to germinal non-semino-matous tumors. Three patients were candidates for resection and reconstruction of large vessels by means of a polytetrafl uorethylene (PTFE) prosthesis.Results: Mean age was of 28.5 years at the time of diagnosis. The mean average size of the tumor was of 5.75 cm. Average transoperative bleeding amounted to 500 ml. Follow-up was of 27 months after the vascular replacement. One patient died 3 days after surgery due to renal failure.Conclusion: Aortic replacement in retroperitoneal tumors after chemotherapy should be performed in selected cases to obtain an actual benefi t in survival, and it is possible to perform with low morbidity and mortality in specialized medical centers.

Key words: Testicular neoplasms, lymphatic ganglia dissection, aorta.Cir Gen 2011;33:127-131

ResumenObjetivo: Demostrar la factibilidad, morbilidad y be-nefi cio terapéutico de la resección de tumor residual en los grandes vasos.Sede: Instituto Nacional de Cancerología México.Diseño: Reporte de casosMétodos: Se revisaron expedientes de 2004 al 2008, encontrando 58 pacientes susceptibles de linfade-nectomía retroperitoneal posterior a tratamiento con quimioterapia por tumores germinales no seminoma-tosos. Tres pacientes fueron candidatos a resección y reconstrucción de grandes vasos mediante una prótesis de politetrafl uoretileno (PTFE).Resultados: La edad media fue de 28.5 años al mo-mento del diagnóstico. La media del tumor fue de 5.75 cm. El sangrado promedio transoperatorio fue de 500 ml. El seguimiento fue de 27 meses posterior al remplazo vascular. Un paciente murió a los 3 días de postoperatorio por insufi ciencia renal.Conclusión: El remplazo aórtico en tumores residua-les retroperitoneales posterior a quimioterapia, debe ser realizado en casos seleccionados con el fi n de obtener un benefi cio real en supervivencia, siendo factible de realizar con poca morbimortalidad en centros especializados.

Palabras clave: Neoplasias testiculares, disección de ganglios linfáticos, aorta.Cir Gen 2011;33:127-131

Dr. Herrera



IntroducciónLos tumores de células germinales (TCG) representan la neoplasia sólida más frecuente entre los 15 y 35 años con una distribución trimodal y un incremento anual del 3-6% en poblaciones caucásicas y de 3.61/100 mil en los últimos 10 años en la población general.1,2 En los Estados Unidos se esperaban 8,250 nuevos casos y 370 muertes por esta entidad para el 2006.3 La piedra angular del tratamiento es la quimioterapia basada en platino, que ha mejorado la supervivencia de los pacientes con tumores germinales;4 sin embargo, los pacientes con enfermedad residual retroperitoneal requieren linfadenectomía retro-peritoneal (LR). Se ha observado que en estos tumores residuales retroperitoneales menores de 2 cm, del 45 al 50% se trata de fi brosis o necrosis, teratoma en un 35 a 40% y tumor viable en el 10 a 15%.5-8

La técnica de LR ha sido previamente descrita,9,10 habitualmente preservan los grandes vasos del retrope-ritoneo por la presencia de un adecuado plano de clivaje entre estas estructuras y el tumor. Cuando no existe un plano de disección por involucro de la pared vascular, o más frecuentemente por la presencia de una intensa reacción desmoplásica, es necesario una resección vascular mayor para obtener márgenes quirúrgicos libres de tumor.10-12

El propósito del presente estudio es revisar los casos de tumores germinales de testículo con tumor residual retroperitoneal postratamiento con quimioterapia con involucro de la aorta que ameritaron resección y re-construcción, el objetivo es demostrar la factibilidad, morbilidad y benefi cio terapéutico.

MétodosSe revisaron expedientes clínicos de 2004 a 2008, en-contrando 58 pacientes susceptibles de linfadenectomía retroperitoneal posterior a tratamiento con quimioterapia por tumores germinales no seminomatosos. Tres pacien-tes fueron candidatos a resección y reconstrucción de grandes vasos mediante una prótesis de politetrafl uo-retileno (PTFE).

Caso 1Paciente masculino de 24 años con antecedentes de madre con cáncer cervicouterino, tío paterno con cáncer de colon, tabaquismo a razón de 20 cigarrillos al día y alcoholismo positivo. Inicia padecimiento con aumento de volumen de testículo derecho, con marcadores tu-morales de AFP 14586, DHL 1487 por lo que realizan orquiectomía en otra institución, con reporte histológico de seminoma clásico con dos focos de 3 × 2 × 1 cm y otro de 2 × 1 × 1 cm no encapsulado sin invasión vascular, sin invasión de túnica albugínea ni cordón espermático. Se realiza TAC de abdomen como estudio de extensión que reporta tumor retroperitoneal de 15 × 15 cm, se somete a laparotomía exploradora y se reporta como tu-mor retroperitoneal irresecable. Se lleva a quimioterapia de inducción con 4 ciclos de bleomicina + etopósido y cisplatino (BEP). Posterior a ello es tratado en nuestro instituto donde recibe radioterapia (RT) a retroperitoneo, un total de 40 Gys de junio a julio de 2006, con marca-

dores tumorales de AFP 218 FBGCh y DHL negativas. Continuando seguimiento se solicita PET CT y 6 meses después presenta actividad tumoral en retroperitoneo, se realiza laparotomía exploradora con disección retro-peritoneal de tumor paraórtico de aprox. 6 × 4 cm con histología de tumor de senos endodérmicos residual en aproximadamente el 20% de la superfi cie. Con este reporte recibe quimioterapia con ifosfamida, etopósido y platino. Se mantiene en vigilancia y 3 meses posterior a cirugía presenta nueva elevación de AFP a 260 y PET/CT con ganglio retroperitoneal intercavoaórtico de 4.5 × 2.5 cm, a la altura de L3 y un SUV max de 4.7, se realiza disección de residual de retroperitoneo con resección parcial de vena cava, aorta infrarrenal y reconstrucción con injerto (pericardio e injerto de colágeno bovino) con sangrado transoperatorio de 550 ml, el reporte histoló-gico reporta infi ltración en aorta de tumor de senos en-dodérmicos y carcinoembrionario con márgenes libres.

Posterior a la cirugía, hay elevación de AFP a 264 que persiste a los 3 meses de la misma, por lo que se da tratamiento con paclitaxel por 3 ciclos que al concluir persiste con elevación de marcador tumoral y por PET CT hay captación en retroperitoneo. Se realiza laparotomía exploradora realizándose tumorectomía con resección de aorta y colocación de injerto vascular con sangrado de 350 ml. Con reporte histológico de tumor germinal mixto no seminomatoso, con componente de tumor de senos endodérmicos (90%) y carcinoma embrionario (10%). Es enviado a la Unidad de Cuidados Intensivos posterior a esta cirugía donde presenta insufi ciencia renal e insu-fi ciencia respiratoria. Fallece en septiembre de 2008.

Caso 2Paciente masculino de 36 años con diagnóstico de tumor germinal gonadal en testículo izquierdo, con marcador tu-moral DHL 400 AFP 10. FBGC 0 tomografía con metástasis a retroperitoneo, tratado con orquiectomía y con 6 ciclos de bleomicina, etopósido y platino fuera del instituto. Ingresa a nuestro instituto donde la tomografía de control muestra tumor en retroperitoneo residual que invade arteria iliaca izquierda de 6 × 4 por lo que se realiza laparotomía explora-dora con resección de tumor residual de retroperitoneo con nefrectomía izquierda y resección de arteria iliaca común izquierda con injerto vascular Uni-Graf de 8 mm, teniendo un sangrado operatorio de 580 ml. Con reporte patológico de riñón con extensa necrosis e infi ltrado xantohistiocitario, sin evidencia de células neoplásicas viables, hidronefrosis, pielonefritis crónica con extensa glomeruloesclerosis. Arte-ria iliaca común izquierda rodeada por tejido fi broconectivo, con focos de necrosis e infi ltrado xantohistiocitario, sin evidencia de células neoplásicas y dos de dos ganglios linfáticos sin evidencia de neoplasia. Se inicia vigilancia y el paciente después 3 años se encuentra sin evidencia de enfermedad.

Caso 3Paciente masculino de 21 años, inicia su padecimiento en noviembre de 2003 con dolor lumbar, sin mejoría, se presenta aumento de volumen de testículo izquierdo. Realizan TAC en la que se observa tumoración retro-


Resección arterial de grandes vasos por tumor germinal retroperitoneal



peritoneal, con metástasis hepáticas y pulmonares, con elevación de marcadores tumorales AFP 39, FBGC 9237 y DHL 1446. Inician tratamiento con BEP con respuesta parcial, continúa tratamiento con ciclofosfamida, doxoru-bicina y cisplatino (CISCA) y presenta con ésta aumento de marcadores tumorales, por lo tanto recibe tratamiento con oxaliplatino y taxol; sin embargo, hay persistencia de enfermedad por lo que es enviado a nuestra institución donde al ser valorado iniciamos tratamiento con dosis altas de quimioterapia (QT) con ifosfamida carboplatino y etopósido, disminuyen de marcadores y reduce enferme-dad pulmonar y retroperitoneal por TAC, posteriormente se decide realizar cirugía en diciembre de 2004, con resección de tumor residual de retroperitoneo de 10 × 6 cm que involucra aorta infrarrenal y arteria iliaca común izquierda, con resección parcial de aorta y reconstrucción con injerto aorto-bi-iliaco con sangrado operatorio de 650 ml (Figuras 1 y 2) y orquiectomía radical izquierda. El reporte histológico fue de teratoma maduro residual en menos del 10% de la superfi cie, con extensa reacción xantologranulomatosa. Pared de aorta con fi brosis y reacción xantologranulomatosa. Sin complicaciones, se inicia vigilancia y el paciente está, después de 3 años 4 meses de seguimiento, libre de enfermedad (Cuadro I).

ResultadosSe reportan tres casos de tumores germinales de testículo con tumor residual retroperitoneal posterior a tratamiento con quimioterapia con involucro de la aorta, que ameritaron resección y reconstrucción.

La edad media fue de 28.5 años (rango entre 21 a 43 años). La media del tumor fue de 5.75 cm (rango de 1.5 a 10 cm). El sangrado transoperatorio fue de 500 ml (rango de 350 a 650 ml) y sólo uno requirió de reinter-vención en el postoperatorio inmediato por hematoma postoperatorio a las 72 h.

En el 50% de los casos el reporte histopatológico demostró células neoplásicas viables. La media de se-guimiento en nuestros pacientes fue de 27 meses (rango de 15 a 38 meses). Un paciente murió de la enfermedad

a los 15 meses de seguimiento posterior a una recaída, que obligó a nueva QT y segundo procedimiento de re-sección falleciendo a los 3 días después de la segunda cirugía por insufi ciencia renal, el resto de los pacientes se encuentra libre de enfermedad.

DiscusiónLa resección de tumor residual retroperitonal postqui-mioterapia tuvo una morbimortalidad mayor del 20.7% mortalidad del 0.8% y complicaciones de herida qui-rúrgica del 5% en una serie de 603 pacientes,13,14 las complicaciones mayores se incrementan al 60% cuando se agrega una resección vascular.15

La técnica de resección vascular propuesta por el gru-po de Donohue y cols. denominada “split and roll” para resección de tumores voluminosos retroperitoneales permite el despegamiento y movilización de los grandes vasos y mediante ligadura de las venas o arterias lum-bares; se realiza posteriormente control vascular.11 Otra técnica reportada es el reemplazo aórtico para después resecar el tumor.15

Nosotros abogamos por el control vascular temprano proximal y distal antes de realizar cualquier intento resec-tivo y ligar las arterias vertebrales intraluminalmente, este abordaje es posible debido a que la infi ltración tumoral es antero lateral.

La compresión crónica del tumor sobre la aorta causa un adelgazamiento de la pared, adicional-mente los efectos de la quimioterapia y radioterapia preoperatorios incrementan la fragilidad de la pared, dando como resultado mayor difi cultad técnica para la disección y reparación que, incluso, obligan a una resección parcial o total del vaso aun en ausencia de infi ltración tumoral.

En una revisión de 28 años de 1,250 pacientes que se llevaron a resección de tumores germinales no semino-matosos (TGNSR) postquimioterapia sólo 15 requirieron de resección vascular mayor (1.2%)15 con tumor viable en 80% de las piezas de patología y 33% sin evidencia de enfermedad con seguimiento a 34 meses.

Fig. 1. Anastomosis aórtica con TPEF. Posterior a resección de tumor residual retroperitoneal.

Fig. 2. Anastomosis bi-iliaca con TPEF. Posterior a resección de tumor residual retroperitoneal.

Dr. Herrera



Se espera un 20 a 33% de curación en los pacientes que se someten a resección de TGNSR postquimioterapia18 y este benefi cio se ha mantenido en algunos estudios cuando se realiza resección vascular mayor. El involucro venoso de la vena cava es más frecuente cuando el tumor primario es del testículo derecho; sin embargo, en estos casos, algunos autores sugieren que el remplazo por prótesis vascular de la vena cava es un procedimiento innecesario, ya que sólo 4.2% de los pacientes desarrollarán insufi ciencia venosa lo sufi cientemente severa para requerir una reconstrucción diferida, la cual se siguiere realizarse en un periodo no menor de 12 meses de la cirugía inicial.11,13-15

Las principales limitantes de la resección de grandes vasos son que se trata de un procedimiento que consume gran cantidad de tiempo, que requiere experiencia y des-treza quirúrgica, aunado a la morbilidad asociada como sangrado, trombosis de la prótesis vascular e infección de la misma, ya que muchos pacientes requieren de una nueva línea de quimioterapia postoperatoria.

Con el advenimiento de la quimioterapia basada en platino, los tumores germinales no seminomatosos se convirtieron en una neoplasia altamente curable; sin em-bargo, el papel de la cirugía complementaria en paciente con tumor residual es clave para alcanzar la remisión.4,5

El grupo etario de estos pacientes aunado a la mejoría de las técnicas quirúrgicas de quimioterapia y radiote-rapia se traduce en una mayor supervivencia global a largo plazo, por lo que la justifi cación de tratamientos locales más agresivos en manos experimentadas con una baja morbilidad es una vertiente terapéutica lógica y factible. La experiencia en este tipo de abordaje es aún insufi ciente para saber si tiene un benefi cio neto en la supervivencia. Sin embargo, la cirugía extensa para enfermedad metastásica voluminosa se ha posicionado como una alternativa apropiada y razonable que permite lograr una resección.15

La capacidad de los estudios de imagen para evaluar la resecabilidad del tumor con respecto a la invasión

Cuadro I. Características de los pacientes.

Esquemas de Sangrado Periodo libre de Caso Edad Histología quimioterapia Cirugía Histología operatorio enfermedad

1 24 Seminoma 3 Resección parcial Infi ltración en aorta 550 ml 15 meses libre clásico. de vena cava, de tumor de senos de enfermedad Senos aorta infrarrenal y endodérmicos y endodérmicos reconstrucción con carcinoembrionario injerto (pericardio e con márgenes libres injerto de colágena de bovino) Tumorrectomía con Tumor germinal mixto 350 ml Fallece resección en cuña no seminomatoso, con de asas de intestino componente de tumor delgado, resección de senos endodérmicos de aorta y colocación (90%) y carcinoma de injerto vascular embrionario (10%) 2 36 Senos 1 Resección de tumor Necrosis e infi ltrado 580 ml 3 años libre de endodérmicos residual de xantohistiocitario enfermedad retroperitoneo con nefrectomía izquierda y resección de arteria iliaca común izquierda con injerto vascular Uni-Graf de 8 mm

3 21 Seminoma 3 Resección de tumor Teratoma maduro 650 ml 3 años clásico residual de residual en menos 4 meses retroperitoneo que del 10% de la libre de involucra aorta superfi cie, con enfermedad infrarrenal y arteria extensa reacción iliaca común xantulogranulomatosa. izquierda, con Pared de aorta con resección parcial de fi brosis y reacción aorta y reconstrucción xantulogranulomatosa con injerto aorto-bi-iliaco


Resección arterial de grandes vasos por tumor germinal retroperitoneal


vascular ya se ha corroborado en estudios previos11 y en la mayoría de los casos pueden predecir la necesidad de una resección vascular mayor.

El prever la necesidad de una resección vascular permite optimizar la atención del enfermo y disminuir las complicaciones. El abordaje quirúrgico multidisciplinario de estos casos requiere de la participación de un equipo experimentado conformado por un cirujano cardiovascu-lar, cirujano oncólogo, perfusionista y medio-intensivista, que permita realizar el procedimiento con el menor índice de complicaciones posible.

Como en todo procedimiento quirúrgico-oncológico mayor, es importante tomar en cuenta el estado funcional del paciente. Aquéllos con un pobre estado funcional, desnutrición o comorbilidades asociadas, no serán candidatos de primera instancia ya que el riesgo de complicaciones es mayor.

ConclusiónLa resección quirúrgica completa en bloque de tumores metastáticos retroperitoneales de células germinales con involucro vascular es factible y puede ser realizada con buenos resultados. Este tipo de procedimientos deberán realizarse en grandes centros oncológicos de referencia que permitan desarrollar una experiencia propia con una morbilidad aceptable.

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CASO CLÍNICO · 77 Cirugía ambulatoria de la hernia inguinal Luís Roberto Ramírez Mancillas,...

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