CASO CLNICO

Ndulo pulmonar en paciente conenfermedad pulmonarobstructiva crnicacandidato a trasplantepulmonarBERTA SEZ-GIMNEZ, CRISTINA BERASTEGUI GARCA Y MANUEL LPEZ MESEGUERServicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.

IntroduccinLa neoplasia representa la tercera causa de muertea largo plazo en los pacientes sometidos a trasplan-te pulmonar (TP). La inmunosupresin, el uso dedonantes de mayor edad o con antecedentes de taba-quismo y, finalmente, la mejora de la superviven-cia de los trasplantados en las ltimas dcadas act-an como factores de riesgo para el desarrollo de estacomplicacin. En pacientes con enfermedad pul-monar obstructiva crnica (EPOC) hay que ponerespecial atencin ya desde el momento de entradaen lista de espera, ya que se trata de una poblacinsusceptible, al presentar todos ellos historial de taba-quismo previo.

Caso clnicoSe trata de una mujer de 54 aos, sin alergias medi-camentosas conocidas, exfumadora, con un factorde exposicin de 50 paquetes-ao. Diagnosticada deEPOC en 2011, con fenotipo mixto EPOC-asma,y un sndrome de apnea hipopnea del sueo mode-rado, por lo que recibe tratamiento con broncodi-latadores, CPAP (presin positiva continua en lava area) y programa de rehabilitacin cardiopul-monar. La paciente presenta un volumen espira-torio mximo en el primer segundo (FEV1) de640 ml (22 %), disnea de medianos esfuerzos y seencontraba en situacin de insuficiencia respirato-ria crnica en tratamiento con oxigenoterapia domi-ciliaria a bajos flujos, con un ndice en la escalaBODE calculado de 6, por lo es derivada para valo-racin de TP. Durante la evaluacin, se realiza unatomografa computarizada (TC) torcica que mues-tra un enfisema evolucionado, as como una lesinnodular de 6 mm en lbulo superior izquierdo nodetectada en estudios previos, de caractersticas inde-terminadas. El resto de la evaluacin no muestraalteraciones relevantes. En ese momento se decideposponer la entrada en lista activa y realizar segui-miento radiolgico. Pasados 3 meses, la pacienterefiere claro empeoramiento clnico con disnea de mnimos esfuerzos y un descenso del FEV1(400 ml, 15 %). Una TC torcica de control mues-tra estabilidad del ndulo en lbulo superior izquier-do con aparicin de condensaciones subpleuralesen ambos lbulos inferiores sugestivas de procesoinflamatorio-infeccioso. Finalmente, dadas las carac-tersticas radiolgicas y la ausencia de crecimientodel ndulo, se orienta como un proceso inflamato-rio en relacin con la enfermedad de base, por loque se desestima realizar exploraciones invasivas.En ese momento, dado el empeoramiento clnico

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PUBEPOC - NDULO PULMONAR EN PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA CANDIDATO A TRASPLANTE PULMONAR

de la paciente, es aceptada para trasplante bipul-monar y entra en lista activa.

DiscusinLa deteccin de posibles neoplasias en candidatosa TP es fundamental, ya que condiciona un aumen-to de la mortalidad y la posibilidad de recurrenciatras el TP y, por este motivo, constituye una con-traindicacin absoluta. La prevalencia de cncer incidental diagnostica-

do en el pulmn explantado tras el TP vara entreun 0,5 % y 2 % segn la literatura especializada1, yla EPOC es la enfermedad de base ms frecuentedentro de este grupo (54 %). El pronstico de los pacientes diagnosticados de

neoplasia pulmonar incidental tras el TP es clara-mente peor, con estudios2 que muestran una super-vivencia a los 5 aos del 25 % comparada con un41 % en los pacientes sin neoplasia. Estos datos con-cuerdan con los de un reciente metaanlisis1 quecuantifica la supervivencia a los 5 aos en pacien-tes con neoplasia en el explante entre el 25 % y el51 %, comparada con un 53 % en los trasplanta-dos sin neoplasia segn el registro de la InternationalSociety of Heart and Lung Transplantation3.A pesar de la trascendencia de esta complicacin,

no hay consensos sobre el manejo de estos pacien-tes: ni en relacin con protocolos de deteccin demalignidad ni en cuanto al tratamiento y seguimien-to tras el diagnstico. La utilidad de las TC torci-cas de seguimiento tras la evaluacin no est resuel-ta, y presenta como contrapartida que puedeincrementar el tiempo en lista activa.En esta lnea, Strollo et al.4 realizaron un estu-

dio retrospectivo en el que analizaron la prevalen-cia de neoplasia detectada incidentalmente en elexplante. En ese estudio, todos los pacientes fue-ron sometidos a un seguimiento radiolgico previo

al TP mediante una TC torcica anual y una tomo-grafa por emisin de positrones. Se observ unaprevalencia de neoplasia incidental del 4,3 % enlos 2 aos previos. Llamativamente, ms de la mitadde los casos (64 %) no eran detectables por radio-loga y correspondan a estadios I o II. Por otro lado,un 45 % de los pacientes del estudio presentaronalteraciones radiolgicas en la TC sugestivas de malig-nidad, que posteriormente no fue confirmada. As pues, el peor pronstico de los pacientes con

neoplasia de pulmn diagnosticada en el explantey el riesgo de recurrencia iran a favor de la detec-cin radiolgica previa al TP, as como la impor-tante separacin en el tiempo transcurrido entre laTC torcica de la evaluacin y el TP. Por otra par-te, esta intervencin no ha demostrado ser coste-efectiva, probablemente condicionada por la difi-cultad que aade el hecho de tener una enfermedadpulmonar difusa que dificulta el diagnstico y, porotro lado, las mltiples alteraciones inespecficasque se pueden encontrar.

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