CASO CLÍNICO 2 ANEXO. DOLOR LUMBAR. CIATALGIA: UN RETO EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Menú...

• CASO CLÍNICO 2• ANEXO

DOLOR LUMBAR. CIATALGIA: UN RETO EN LA CONSULTA DE

ATENCIÓN PRIMARIA

Menú inicial

Síntomas

• Varón de 47 años de edad.• Camionero de profesión.• Dolor lumbar de predominio derecho no irradiado hacia los

miembros inferiores de 48 h de evolución, y que le impide agacharse y levantarse con normalidad y dificulta la deambulación.

• La aparición del dolor coincidió con la actividad de descarga de pesos.

• No recuerda caídas o traumatismos.• No hay síntomas de fiebre.• El paciente acudió a su médico de familia y éste le pautó:

− Paracetamol: 1 g/8 h.− Aplicación de calor local tres veces al día.− Reposo relativo durante 3 días, y evitar sobreesfuerzos y

manejo de pesos.

Anamnesis

Antecedentes familiares

• Madre con obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial y osteoporosis.

• Padre con hipertensión arterial e hiperuricemia. Sin otros datos de interés.

• Dos hermanos varones sin patología relevante.

Antecedentes personales• No existen diagnósticos de enfermedad sistémica u

osteoarticular previos ni de enfermedad inflamatoria articular.

• Un episodio de lumbalgia aguda de carácter mecánico 1 año antes, que se relacionó con su actividad laboral y con la carga y manejo de pesos. Se resolvió en un periodo de 3 semanas.

Anamnesis

• Inspección: limitación de los movimientos lumbares espontáneos y exceso de rigidez a dicho nivel, con enlentecimiento de la marcha.

• Palpación: no presenta dolor a la palpación de las apófisis espinosas lumbares ni de los ligamentos interespinosos. Presenta dolor a la palpación de la musculatura paravertebral lumbar derecha en decúbito prono con signos de contractura muscular.

• Maniobras sacroiliacas directas e indirectas (pruebas de compresión y de distracción articular) no dolorosas.

• Movilidad de la columna lumbar: limitación de la flexión <30º. • Reflejos osteotendinosos: rotuliano y aquíleo positivos y simétricos.• No presenta alteración de la fuerza ni el tono muscular.• Prueba de talones-puntillas: normal.• Sensibilidad: no se objetivan déficits sensitivos.• Maniobras de Lassègue, Lassègue contralateral, Bragard y Neri:

negativas.

Exploración física

a) Lumbalgia aguda inespecífica.

b) Dolor lumbar inflamatorio.

c) Síndrome del músculo piramidal.

¿Qué patología sugieren laanamnesis y la exploración

física?

a) Lumbalgia aguda inespecífica

Respuesta correcta.La clínica que presenta el paciente es compatible con el diagnóstico de lumbalgia aguda, cuya definición es: dolor localizado entre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de las nalgas, de intensidad variable en función de las posturas y de la actividad física. Es un dolor de carácter mecánico (tabla III), suele acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse a dolor referido o irradiado19-20.


física?

b) Dolor lumbar inflamatorio

Respuesta errónea.Es muy importante diferenciar específicamente si nos encontramos ante la presencia de una lumbalgia de etiología inflamatoria. Para ello utilizaremos los criterios descritos por Rudwaleitt21 para lumbalgia inflamatoria (lumbalgia crónica de inicio antes de los 45 años) si presenta dos o más de los siguientes criterios con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 81%:

• Rigidez matinal >30 min.• Mejoría con el ejercicio pero no con el reposo.• Despertar en la segunda parte de la noche por el dolor.• Dolor en la nalga alternante.

De acuerdo con la presencia de una serie de datos clínicos y/o complementarios, Rudwaleitt calcula las probabilidades de padecer una espondiloartropatía inflamatoria (algoritmo).


física?

c) Síndrome del músculo piramidal

Respuesta errónea.El síndrome del músculo piramidal se caracteriza por dolor producido por la irritación del nervio ciático cuando pasa por el músculo piramidal o piriforme, cuya función es facilitar la rotación externa de la cadera. Se trata de un dolor punzante que se irradia desde el sacro a la región trocantérea del lado correspondiente, y que se desencadena con la palpación del glúteo, con el deambular y con la maniobra de Freiberg (rotación interna de la cadera con el muslo extendido) y la maniobra de Pace (con el paciente sentado con abducción de la extremidad afectada).


física?

a) La radiografía simple de columna lumbar no está indicada en principio para el diagnóstico de la lumbalgia inespecífica.

b) La realización de una radiografía simple de columna lumbar se asocia a una mejor evolución de los pacientes.

c) La resonancia magnética está indicada en pacientes con sospecha de estenosis de canal, aun no siendo candidatos a cirugía.

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas en este caso?

Respuesta correcta.La evaluación clínica (anamnesis y exploración física) y la búsqueda de signos de alarma son determinantes para diferenciar la lumbalgia inespecífica, que constituye el 95% de los casos; el 5% presentan otra etiología13,20,253.Las reevaluaciones periódicas son de vital importancia para conseguir un diagnóstico de certeza, aunque en el 80% de los casos no es necesario llegar a este diagnóstico para su adecuado manejo.El 80% de los pacientes preferirían la realización de una prueba de imagen, a pesar del escaso beneficio que puede reportar24. Además, la realización rutinaria de radiografías simples de la columna lumbar no es inocua, como se aprecia en la tabla VI.Dado que la evolución es de menos de 48 h y no existe traumatismo ni signos de alarma, no estaría indicada la realización de pruebas de imagen.


a) La radiografía simple de columna lumbar no está indicada en principio para el diagnóstico de la lumbalgia inespecífica

Respuesta errónea.La prevalencia de lesiones degenerativas detectadas en la radiografía simple de columna lumbar en pacientes asintomáticos es del 42,7% y en pacientes con lumbalgia aguda del 53,4%27.En un estudio de cohortes con pacientes con dolor lumbar28, la radiografía presentaba alteraciones degenerativas en el 50% y era normal en el 35%. No hay relación causal entre los hallazgos radiográficos degenerativos y la clínica de lumbalgia aguda. La frecuencia de las alteraciones degenerativas aumentaba con la edad (27% entre 18 y 24 años y 84% entre 65 y 74 años) tanto en personas asintomáticas como con lumbalgia aguda29. Por tanto, no se evidencia una relación entre los síntomas y los hallazgos de la radiografía19,20. La radiografía simple de columna lumbar es una prueba diagnóstica muy solicitada desde las consultas de Atención Primaria a pesar de que, con frecuencia, no está indicada (Tabla VII) y tiene una escasa validez diagnóstica en el dolor de espalda19,20,26,30.La radiografía simple de la columna lumbar en los pacientes con lumbalgia de al menos seis semanas de duración no se asocia con una mejoría en su evolución, severidad del dolor o estado general de salud, pero sí con un aumento del trabajo para el médico26. Su indicación se delimita a la lumbalgia con sospecha de patología grave, como cáncer o infección, cuando en la anamnesis los pacientes presentan signos de alarma26,30,31.


b) La realización de una radiografía simple de columna lumbar se asocia a una mejor evolución de los pacientes

Respuesta errónea.Con la resonancia magnética (RM) se obtiene una mejor visualización de los tejidos blandos, de la médula y del contenido del canal medular, con ausencia de radiaciones ionizantes respecto a la tomografía computarizada (TC). Cuando se quiere estudiar la estructura ósea, la presencia de fracturas o su abordaje quirúrgico, es más útil la realización de una TC30.La prevalencia de hallazgos en la RM, como la prominencia y protrusión discal, la degeneración discal y la estenosis del canal lumbar en personas asintomáticas, varía en los distintos estudios entre el 28% y el 36%. Estos hallazgos aumentan con la edad y pueden estar presentes hasta en el 93% de los pacientes entre los 60 y los 80 años de edad. Debido a tan elevada prevalencia en personas asintomáticas, no parece indicada la RM en el diagnóstico de la lumbalgia cuando no existen signos de alarma31-33.La RM está indicada cuando existe sospecha de estenosis del canal, radiculopatía o persistencia de los síntomas, sólo si son candidatos a intervenciones invasivas34-36.


c) La resonancia magnética está indicada en pacientes con sospecha de estenosis de canal, aun no siendo candidatos a cirugía

¿Cuál de los siguientes signos le parece más relevante en la

radiografía simple de columna lumbar?

a) Espondilolistesis de grado I.

b) Nódulos de Schmorl.

c) Acuñamiento vertebral de L5.



a) Espondilolistesis de grado I

Respuesta errónea.La prevalencia de lesiones degenerativas en la población asintomática ronda el 42%, y en la sintomática, el 53%, por lo que se estima que no hay una clara concordancia entre los hallazgos radiológicos y los síntomas25,26.La radiografía simple de columna lumbar está indicada cuando existen signos de alarma y cuando se sospecha una enfermedad específica (lumbalgia no mecánica), o cuando a pesar de 4-6 semanas de tratamiento adecuado no se aprecia mejoría de los síntomas o se sospecha una fractura vertebral, sea o no osteoporótica9-11.A pesar de todo, la radiografía simple no está indicada generalmente de inicio y apenas tiene valor diagnóstico en el dolor de espalda; además, no es inocua19,20,24,28.



b) Nódulos de Schmorl

Respuesta errónea.Los siguientes hallazgos radiológicos son irrelevantes en la radiografía simple de columna lumbar10,26,27,29:

• Espondilosis.• Espondilolisis.• Espondilolistesis.• Espina bífida oculta.• Anomalías de transición.• Enfermedad de Scheuermann.• Escoliosis < 10º.• Deshidratación discal.• Alteraciones de articulaciones facetarias.



c) Acuñamiento vertebral de L5

Respuesta correcta.Dentro de la multitud de hallazgos radiológicos en la radiografía simple de columna lumbar, consideramos relevantes los siguientes:

• Presencia de lesiones líticas o blásticas vertebrales.• Erosiones en los platillos vertebrales.• Pinzamiento discal.• Ausencia de pedículos.• Aplastamientos vertebrales.• Listesis de grado III-IV (tabla IX).

Consulta de revisión

Tras 1 semana de tratamiento con paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el paciente continúa con dolor de características similares y refiere irradiación del dolor por la cara posterior del miembro inferior izquierdo hasta el primer dedo del pie. Es más evidente cuando camina y realiza algún esfuerzo, y mejora tras el reposo. No presenta signos de alarma, así como tampoco de claudicación intermitente en los miembros inferiores.

¿Cuál es el diagnóstico definitivo del presente caso?

a) Lumbalgia inespecífica subaguda.

b) Lumbociática aguda.

c) Lumbalgia sospechosa de patología espinal grave.


a)Lumbalgia inespecífica subaguda

Respuesta errónea.La sintomatología ha cambiado: el dolor sigue siendo de las mismas características (es decir, mecánico), pero se irradia por el miembro inferior izquierdo. Sin embargo, no se aprecian signos de alarma. Aunque generalmente la lumbalgia inespecífica es un proceso de corta duración y resolución espontánea en menos de 6 semanas, hasta el 60% de los pacientes pueden tener dolor persistente37,38. Podemos clasificar la lumbalgia inespecífica en función de la duración del proceso; así, distinguimos entre: 1) lumbalgia aguda, si el dolor persiste entre 2-6 semanas; 2) crónica, cuando el dolor perdura más de 3 meses, y 3) subaguda, si el dolor permanece entre 6 semanas y 3 meses9,39,40.


b) Lumbociática aguda

Respuesta correcta.El dolor lumbar se puede clasificar, según la irradiación del mismo, en:

•Dolor lumbar inespecífico (sin irradiación), con distribución metamérica.•Dolor radicular.•Dolor referido, sin distribución metamérica41.

En el dolor referido hay una ausencia de relación entre el dolor y la movilización y palpación de la columna lumbar y de los músculos adyacentes39. La lumbociática se define como la sensación dolorosa con afectación tanto motora (ciática) como sensitiva (ciatalgia) distribuida por el trayecto del nervio ciático y que se irradia desde la región lumbar por la región glútea y la cara posterolateral de la extremidad inferior afectada, llegando incluso hasta los dedos de los pies39,42. Se acompaña de signos de irritación radicular (Lassègue) en la exploración física9,15.La presencia de paresia implica una alta especificidad con una compresión radicular9

.


c) Lumbalgia sospechosa de patología espinal grave

Respuesta errónea.No existen signos de sospecha de dolor secundario a metástasis (tabla X). Los signos de alarma del dolor lumbar obligan al médico a solicitar pruebas complementarias (tabla XI) 9,10,39,40,43.Los datos de la historia clínica, junto a un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) pueden ser utilizados para el diagnóstico de cáncer vertebral con una alta probabilidad10.Para el diagnóstico de hernia lumbar es poco útil la historia clínica, así como la maniobra de Lassègue (alta sensibilidad pero baja especificidad). La presencia de paresia orienta hacia el diagnóstico de compresión radicular, pero su ausencia no permite descartarla9,10.Según las guías, la sospecha de una fractura vertebral debe basarse en la coincidencia de los datos clínicos (dolor lumbar) y los antecedentes personales típicos (osteoporosis conocida, uso de corticoides o traumatismo y edad >50 años)9,10.La adición al dolor lumbar de fiebre de otro factor, como infección previa del tracto urinario, ser portador de sonda, infecciones de la piel o antecedentes de consumo de drogas por vía parenteral, puede orientar al diagnóstico de espondilitis infecciosa, aunque es una causa extremadamente rara de dolor lumbar9.Por tanto, en función de los datos clínicos, se puede conseguir un diagnóstico de sospecha que condiciona el estudio etiológico y el posterior seguimiento del paciente (tabla XII).

Diagnóstico

Lumbociatalgia aguda

En el presente caso, se trata de un dolor lumbar izquierdo irradiado por la cara posterolateral del miembro inferior hasta la pantorrilla. Es de inicio insidioso, que persiste más allá de 7 días, pero aún es de duración menor a 6 semanas. El dolor se exacerba con la movilización y mejora con el reposo. No responde adecuadamente al tratamiento analgésico inicial, pero, en todo caso, no presenta ningún signo de alarma que justifique la solicitud de pruebas complementarias diagnósticas.Ante la presencia de un dolor irradiado o síntomas neurológicos es recomendable la realización de maniobras de tracción (test de Lassègue), la valoración de la fuerza y de la sensibilidad, así como de los reflejos osteotendinosos: reflejo rotuliano y aquíleo9. Aún así, existe una baja validez del test de Lassègue (sensibilidad del 91% y especificidad del 26%) y de la historia clínica para el diagnóstico de radiculopatía9.Inicialmente, deberíamos plantear un tratamiento farmacológico o no farmacológico y proporcionar información sobre autocuidados (calor o frío, uso de colchones, etc.), pronóstico, exámenes complementarios, actividad física, actividad laboral...

¿Qué tratamiento farmacológico estaría indicado

en este caso?

a) Paracetamol en dosis de 1 g/8 h.

b) Miorrelajantes cada 24 h.

c) Tramadol en dosis de 50 mg/8 h.


en este caso? a) Paracetamol en dosis de 1 g/8 h

Respuesta errónea.El paracetamol es el fármaco de primera elección para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico10,44,45. Su eficacia comparada con los AINE/inhibidores selectivos de la anticiclooxigenasa 2 (coxibs) es contradictoria, pero su perfil de seguridad y coste económico son favorables9,45.El paracetamol se puede asociar a opioides débiles en el dolor lumbar crónico, no así en el agudo, aunque aumenta la posibilidad de que aparezcan efectos secundarios9,10.

Los AINE/coxibs deben utilizarse cuando el control del dolor con paracetamol es insuficiente10,45,46. Están también indicados en la lumbalgia crónica para el tratamiento sintomático de las exacerbaciones y no se deben mantener más de 3 meses10, e incluso no más de 4 semanas45. Por tanto, deberían recomendarse en la dosis más baja posible y por el menor tiempo posible. Los distintos tipos de AINE/coxibs son igual de eficaces9,45,47. No existe ninguna evidencia para recomendar otra vía de administración que no sea la oral9.Si el riesgo gastrointestinal es moderado, puede utilizarse un AINE tradicional junto a un inhibidor de la bomba de protones (IBP) o un coxib. Si el riesgo gastrointestinal es elevado, se debe optar por un coxib asociado a un IBP. Además, se debe evaluar el riesgo cardiovascular48.


en este caso? b) Miorrelajantes cada 24 h

Respuesta errónea.

Los relajantes musculares son una opción a corto plazo (no se deben mantener más de 7 días, para evitar la aparición del efecto de dependencia) para el control del dolor en Atención Primaria9,10,49, pero todos están asociados a efectos secundarios a nivel central (70%) y no difieren en eficacia o seguridad con los AINE o coxibs50. Actúan como analgésicos, no como relajantes de la musculatura10,45. Pueden asociarse con un AINE o paracetamol, si éstos por sí solos no son capaces de controlar el dolor en la lumbalgia aguda. En la lumbalgia crónica debe evaluarse la relación riesgo-beneficio de su utilización9.


en este caso? c) Tramadol en dosis de 50 mg/8 h

Respuesta correcta.

Los opioides están indicados en el manejo del dolor lumbar crónico inespecífico o aquel que no se controla con otros fármacos, como ocurre en el presente caso; no obstante, es preciso evaluar correctamente los riesgos potenciales antes de comenzar el tratamiento45. No existe evidencia favorable para recomendar un opioide determinado en lugar de otro. Se recomienda su utilización asociado a paracetamol o a un AINE10,45. No están indicados en la lumbalgia aguda9,45. Según una revisión Cochrane51, los beneficios de los opioides en el control del dolor lumbar crónico son dudosos, debido a la falta de suficientes ensayos clínicos de calidad9.

¿Cuándo no es necesario un seguimiento clínico del

paciente con dolor lumbar?

a) Cuando la duración es menor de 2 semanas.

b) Cuando ha sido causado por requerimientos físicos importantes o levantamiento de cargas.

c) Cuando existen antecedentes de cáncer tiroideo.


paciente con dolor lumbar? a) Cuando la duración es menor de 2 semanas

Respuesta correcta.Cuando la duración es menor de 2 semanas, se trata de una lumbalgia aguda mecánica benigna de evolución autolimitada que no necesitaría nuevos controles, salvo en caso de recaída.Es a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas, cuando mayor énfasis debemos hacer, evaluando clínica y adecuadamente al paciente, descartando signos de alarma, reforzando el tratamiento si es preciso y haciendo una correcta valoración de los factores que pueden influir en la cronicidad del proceso.Aunque, generalmente, el pronóstico del dolor lumbar es benigno, con tendencia a la resolución del proceso en el 80-90% de los casos, independientemente del tratamiento que se realice, es posible esperar una recurrencia del mismo hasta en el 60% de los pacientes y una tendencia a la cronificación hasta en el 10% de los casos37. Entre el 1,5% y el 2% de los pacientes presentan una ciática.


paciente con dolor lumbar? b) Cuando ha sido causado por requerimientos físicos

importantes o levantamiento de cargas

Respuesta errónea.Los dos factores descritos son factores laborales que favorecen una evolución a la cronicidad, por lo que es recomendable la realización de un seguimiento clínico (tabla XV).Cuando no existen signos de alarma, está indicado el tratamiento conservador del dolor lumbar durante 4-6 semanas56. Es infrecuente que se requieran estudios complementarios en casos de dolor lumbar agudo, mientras que en las lumbalgias subagudas deberemos tener presentes los factores de probable cronificación del proceso9,10, que pueden ser clínicos, psicosociales o laborales (tabla XVI).


paciente con dolor lumbar? c) Cuando existen antecedentes de cáncer tiroideo

Respuesta errónea.La existencia de un diagnóstico de cáncer de tiroides es un factor de mal pronóstico, por la posibilidad de aparición de metástasis en la región de la columna vertebral, lo que puede dar lugar a un cuadro clínico de dolor lumbar secundario a dichas metástasis vertebrales.

Conclusiones

1. En Atención Primaria el correcto diagnóstico del dolor lumbar debe basarse, fundamentalmente, en la anamnesis y en una meticulosa exploración física. Es importante diferenciar entre dolor de características mecánicas o inflamatorias.

2. El 95% de las lumbalgias tienen su origen en procesos musculoesqueléticos benignos, mientras que el 5% restantes son producidas por enfermedades específicas graves. Los signos de alarma ayudan a descartar los procesos de mayor gravedad.

3. Los signos de alarma en la lumbalgia son: edad del primer episodio antes de los 20 años de edad o después de los 50, antecedentes de neoplasia, síndrome constitucional, ausencia de mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis, toma de corticoides y síndrome de cauda equina.

4. La utilización precoz de las pruebas de imagen (radiografía simple, TC, RM) de forma generalizada, sin valorar cada caso de forma individualizada, no consigue mejores resultados en el abordaje y pronóstico del dolor lumbar.

5. El seguimiento de las guías de práctica clínica, tanto nacionales como internacionales, supone la mejor solución para disminuir “la variabilidad en la práctica clínica” y, de este modo, conseguir una optimización de los recursos (farmacológicos, fisioterapéuticos, quirúrgicos, etc.), tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del dolor lumbar.

Conclusiones

6. Son factores predictores de cronicidad, de especial interés a partir de la segunda semana de evolución del dolor, los episodios previos de dolor lumbar, la edad mayor de 50 años, el dolor irradiado, la presencia del signo de Lassègue, la incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio, las tendencias depresivas y el aislamiento social, o las altas demandas físicas en el trabajo.

7. Se recomienda la utilización de paracetamol como fármaco de primera elección en el tratamiento de la lumbalgia aguda y subaguda inespecífica, por su mejor relación riesgo-beneficio.

8. Los AINE/coxibs deben ser considerados fármacos de segunda elección en el tratamiento de la lumbalgia aguda, subaguda y crónica. Los opioides, solos o asociados a los anteriores, son la tercera opción.

9. Aunque no se ha establecido una pauta de reevaluación del paciente con dolor lumbar, parece razonable realizar una primera 1-2 semanas después del inicio del proceso, una segunda a las 4-6 semanas y una tercera a los 3 meses, como mínimo.

10.El abordaje multidisciplinar del dolor lumbar, especialmente cuando éste se cronifica o se complica, es clave para obtener un mejor control tanto del dolor como de la capacidad funcional del paciente.

Bibliografía1. Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature

from 1966 to 1998. J Spinal Disord. 2000; 13(3): 205-17.

2. Leclerc A, Chastang JF, Ozguler A, Ravaud JF. Chronic back problems among persons 30 to 64 years old in France. Spine. 2006; 31(4): 479-84.

3. Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A. The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis. 2001; 60(11): 1040-5.

4. Pérez Y, Esnaola S, Ruiz R, Anitua C, Aizpuru F, Sanzo JM, et al. Encuesta Salud 2002. La salud de la población vasca. Vitoria-Gasteiz: Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco; 2003.

5. Pérez S, Martínez de la Eranueva, Ruiz A, Aizpuru F, Iturgaiz MJ. Impacto sanitario, económico y social del dolor lumbar en la Comunidad Autónoma del País Vasco. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz: Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco; 2003. Informe n.º: Osteba D-03-03 2006.

6. Deyo RA, Tsui-Wu JY. Descriptive epidemiology of low back pain and its related medical care in the USA. Spine. 1987; 12: 264-8.

7. Cypress BK. Characteristics of physician visits for back symtoms: a national perspective. Am J Public Health. 1983; 73: 389-95.

8. Papageorgiou AC, Croft PR, Ferry S, Jayson MIV, Silman AJ. Estimating the prevalence of low back pain in the general population. Evidence from the South Manchester Back Pain Survey. Spine. 1995; 20: 1889-94.

Bibliografía9. Pérez I, Alcorta I, Aguirre G, Aristegi G, Caso J, Esquisabel R. Guía de práctica clínica

sobre lumbalgia. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz: Osakidetza.

10.Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de práctica clínica para la lumbalgia inespecífica. Disponible en: www.reide.org.

11.Weiser S, Rossignol M. Triage for nonspecific lower-back pain. Clin Orthop Relat Res. 2006; 443: 147-55.

12.Waddell G. Diagnostic triage. En: Churchill Livingstone, editor. The back pain revolution. Londres: Elsevier; 2006. p. 9-26.

13.Lurie JD. What diagnostic tests are useful for low back pain? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005; 19(4): 557-75.

14.Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA. 1992; 268(6): 760-5.

15.Deville WL, van der Windt DA, Dzaferagic A, Bezemer PD, Bouter LM. The test of Lassègue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine. 2000; 25(9): 1140-7.

16.Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol. 1999; 246(10): 899-906.

17.Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002; 72(5): 630-4.

Bibliografía18.Van den Hoogen HM, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM. On the accuracy of history,

physical examination, and erythrocyte sedimentation rate in diagnosing low back pain in general practice. A criteria-based review of the literature. Spine. 1995; 20(3): 318-27.

19.Working Group on Guidelines for Acute Low Back of the COST B13. European guidelines for the management of acute non-specific low back pain in primary care. Disponible en: http://backpaineurope.org.

20.National Health an Medical Research Council. Australia Acute Muskuloskelet Pain Guidelines Group. Evidence-based management of acute musculoskeletal pain. Australia 2003.

21.Rudwaleit M, Van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthritis early? Ann Rheum Dis. 2004; 63: 535-43.

22.van Tulder MW, Furlan A, Bombardier C, Bouter L. Updated method guidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back review group. Spine. 2003; 28(12): 1290-9.

23.European guidelines for the management of low back pain. Acta Orthop Scand Suppl. 2002; 73(305): 20-5.

24.Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Miller P, Kerslake R, Pringle M. The role of radiography in primary care patients with low back pain of at least 6 weeks duration: a randomised (unblinded) controlled trial. Health Technol Assess. 2001; 5(30): 1-69.

Bibliografía25.van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and

nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine. 1997; 22(4): 427-34.

26.Suarez-Almazor ME, Belseck E, Russell AS, Mackel JV. Use of lumbar radiographs for the early diagnosis of low back pain. Proposed guidelines would increase utilization. JAMA. 1997; 277(22): 1782-6.

27.Hollingworth W, Todd CJ, King H, Males T, Dixon AK, Karia KR et al. Primary care referrals for lumbar spine radiography: diagnostic yield and clinical guidelines. Br J Gen Pract. 2002; 52(479): 475-80.

28.Kerry S, Hilton S, Patel S, Dundas D, Rink E, Lord J. Routine referral for radiography of patients presenting with low back pain: is patients’ outcome influenced by GPs’ referral for plain radiography? Health Technol Assess. 2000; 4(20): i-119.

29. Inaoka M, Yamazaki Y, Hosono N, Tada K, Yonenobu K. Radiographic analysis of lumbar spine for low-back pain in the general population. Arch Orthop Trauma Surg. 2000; 120(7-8): 380-5.

30. Jarvik JG. Imaging of adults with low back pain in the primary care setting. Neuroimaging Clin N Am. 2003; 13(2): 293-305.

31. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994; 331(2): 69-73.

32.Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magneticresonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72(3): 403-8.

Bibliografía33.Elfering A, Semmer N, Birkhofer D, Zanetti M, Hodler J, Boos N. Risk factors for lumbar

disc degeneration: a 5-year prospective MRI study in asymptomatic individuals. Spine. 2002; 27(2): 125-34.

34. Jarvik JG, Hollingworth W, Martin B, Emerson SS, Gray DT, Overman S, et al. Rapid magnetic resonance imaging vs radiographs for patients with low back pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2003; 289(21): 2810-8.

35.Kanal E, Borgstede JP, Barkovich AJ, Bell C, Bradley WG, Felmlee JP, et al. American College of Radiology White Paper on MR Safety. AJR Am J Roentgenol. 2002; 178(6): 1335-47.

36.Kanal E, Borgstede JP, Barkovich AJ, Bell C, Bradley WG, Etheridge S, et al. American College of Radiology White Paper on MR Safety: 2004 update and revisions. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182(5): 1111-4.

37. Insausti J. Lumbalgia inespecífica: en busca del origen del dolor. Reumatol Clin. 2009; 5(S2): 19-26.

38.Humbría A, Carmona L, Peña JL, Ortiz AM y Grupo de Estudio EPISER. Impacto poblacional del dolor lumbar en España. Rev Esp Reumatol. 2002; 29(10): 471-8.

39.Buil P, Gurpegui JR, Pascual P, Gimeno A, Lizaso J, Loayssa JR, et al. La lumbalgia en Atención Primaria. Guía de actuación. Pamplona: Servicio Navarro de Salud; 2000.

40.Valle M, Olivé A. Signos de alarma de la lumbalgia. Semin Fund Esp Reumatol. 2010; 11(1): 24-7.

Bibliografía41.Forcada J, Palacios M. Patología de la columna lumbar. AMF. 2008; 4(6): 296-302.

42.Roig JJ, García EI, Torres M. Lumbalgia y lumbociática aguda. Su manejo como urgencia en Atención Primaria. Semergen. 23(B): 487-91.

43.Vicente S, Luis-Ravelo D, Antón I, Hernández I, Martínez S, De las Rivas J, et al. Las metástasis óseas del cáncer. An Sist Sanit Navar. 2006; 29(2): 177-88.

44.National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 88: Low back pain. Disponible en: www.gserve.nice.org.uk/nicemedia/pdf/GG88NICEGuideline.pdf.

45.Barrera A, Guerrero VJ, López V, Mejía Y, Parrilla JM, Pérez JEA, et al. Diagnóstico, tratamiento y prevención de lumbalgia aguda y crónica en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud; 2008.

46.Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007; 147: 478-91.

47.Roelofs PDDM, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJPM, van Tulder MW, et al. Agentes antiinflamatorios no esteroideos para el dolor lumbar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008; n.º 4. Oxford: Update Software Ltd.

48.Lanas A, Hunt R. Prevention o anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal damage: Benefits and risk of therapeutic strategies. Ann Med. 2006; 38: 415-28.

49.Koes BW, van Tulder MW. Clinical evidence concise. Acute low back pain. Am Fam Physician. 2006; 74(5): 803-5.

Bibliografía50.van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Miorrelajantes para el

tratamiento del dolor lumbar inespecífico. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008; n.º 4. Oxford: Update Software Ltd.

51.Deshpande A, Furlan AD, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk D. Opiáceos para el dolor lumbar crónico. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008; n.º 4. Oxford: Update Software Ltd.

52.Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WWJJ, Roland M, van Tulder MW. Antidepresivos para el dolor lumbar inespecífico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008; n.º 4. Oxford: Update Software Ltd.

53.Sakowsky H and the Uninet Healthcare Network Education Committee. UniNet Healthcare Network Continuing Medical Education. Evaluation and management of acute low back pain. Diciembre de 2009.

54.Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: A review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2007; 147: 505-14.

55.Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ. 2007; 334: 1313-7.

56.Kincade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 2007; 75: 1181-8.

57.Kovacs FM, Abraira V, Zamora J, Fernandez C. The transition from acute to subacute and chronic low back pain: a study based on determinants of quality of life and prediction of chronic disability. Spine. 2005; 30(15): 1786-92.

Bibliografía58.Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. A systematic review of psychological factors as

predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine. 2002; 27(5): E109-E120.

59.Steenstra IA, Verbeek JH, Heymans MW, Bongers PM. Prognostic factors for duration of sick leave in patients sick listed with acute low back pain: a systematic review of the literature. Occup Environ Med. 2005; 62(12): 851-60.

60.Fayad F, Lefevre-Colau MM, Poiraudeau S, Fermanian J, Rannou F, Wlodyka DS, et al. Chronicity, recurrence, and return to work in low back pain: common prognostic factors. Ann Readapt Med Phys. 2004; 47(4): 179-89.

61.Shaw WS, Pransky G, Fitzgerald TE. Early prognosis for low back disability: intervention strategies for health care providers. Disabil Rehabil. 2001; 23(18): 815-28.

62.Tubach F, Leclerc A, Landre MF, Pietri-Taleb F. Risk factors for sick leave due to low back pain: a prospective study. J Occup Environ Med. 2002; 44(5): 451-8.

63.Dionne CE. Psychological distress confirmed as predictor of long-term back-related functional limitations in primary care settings. J Clin Epidemiol. 2005; 58(7): 714-8.

DOLOR LUMBAR Y CIATALGIA: UN RETO EN LA CONSULTA DE

ATENCIÓN PRIMARIA

Anexo

Menú inicial

• El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuentes a los que se enfrentan todos los profesionales implicados en su manejo1-3.

• Su importante impacto en los sistemas de salud y su trascendencia social se debe a:

− Su enorme prevalencia.− Sus consecuencias negativas sobre la salud.− La gran variabilidad en su manejo clínico.− El alto consumo de recursos que supone.− Su impacto en el ámbito laboral.− El coste conjunto de todos estos factores expuestos4-6.

• El dolor lumbar es la causa más frecuente de consulta en Aparato Locomotor y el segundo motivo de consulta, después del resfriado común, en Atención Primaria, con más de dos millones de consultas anuales7.

• Entre el 70% y el 85% de las personas lo sufren en algún momento de su vida, especialmente entre los 45 y los 59 años de edad, aunque sólo el 14% padecen episodios de más de 2 semanas de duración6,8.

• La prevalencia anual en la población adulta oscila, según diferentes estudios, entre el 22% y el 65%. En el 7,7% de los adultos persiste como una lumbalgia crónica9,10.

Introducción

• Ante la presencia de dolor lumbar, la anamnesis deberá incluir datos como la edad, la profesión o actividad laboral habitual, así como la existencia de una patología reumatológica o de otro tipo, los hábitos tóxicos, las características del dolor (duración, localización, forma de inicio, síntomas acompañantes), el impacto sobre la actividad habitual o la respuesta a tratamientos previos, con especial atención a la existencia de los signos de alerta (tablas I y II)11-14.

• También es muy importante diferenciar el dolor lumbar de origen mecánico del no mecánico o inflamatorio, cuyas principales características diferenciadoras aparecen en la tabla III.

Anamnesis

Caso clínico

Tabla I. Datos fundamentales de la anamnesisdel dolor lumbar

• Momento de aparición del dolor• Tipo de dolor• Carácter del dolor• Relación con el ejercicio• Antecedente traumático• Irradiación del dolor• Otras manifestaciones neurológicas• Otros síntomas: fiebre, pérdida de peso,

etc.

Volver a anamnesis

Tabla II. Cinco preguntas clave ante el paciente con dolor lumbar

1. ¿Se trata de un dolor lumbar o referido?2. ¿Hay datos para pensar en una enfermedad

grave?3. ¿Es un dolor mecánico o inflamatorio?4. ¿Se trata de un cuadro radicular o no?5. ¿Qué evolución se espera del proceso?

Volver a anamnesis

Tabla III. Comparación entre dolor lumbarmecánico e inflamatorio

Mecánico

• Inicio súbito• Empeora con el ejercicio• Mejora con el reposo• Diurno• Estado general normal• Paciente inmóvil• Antecedentes previos

Inflamatorio

• Progresivo• Mejora con el ejercicio• Empeora con el reposo• Nocturno• Afectación del estado

general• Paciente inquieto• Rigidez matinal

Caso clínicoVolver a anamnesis

Como en todas las enfermedades del aparato osteoarticular es importante llevar a cabo una exploración sistemática, la cual debería incluir los siguientes pasos11-14:

• Inspección• Palpación• Movilidad• Reflejos osteotendinosos• Sensibilidad• Maniobras específicas para el dolor lumbar


Caso clínico

InspecciónCon el paciente desnudo y en bipedestación observaremos:

• Alineamiento de las apófisis espinosas.• Espacios tóracobraquial.• Altura de las caderas.• Posturas antiálgicas.• Existencia en los distintos planos de alteraciones de la curvatura:

cifosis e hiperlordosis, escoliosis… • Dismetrías de los miembros inferiores.• Existencia de contusiones, heridas, hematomas, abscesos, abrasiones,

etc. que sugieran un traumatismo previo.• Deformidades. • Asimetrías.


Caso clínicoVolver a exploración

Palpación

Se buscará la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas musculares en:

• Apófisis espinosas.

• Articulaciones sacroiliacas.

• Cóccix.

• Planos musculares.

• Partes blandas.



Movilidad

En la columna lumbar se valora la amplitud de los movimientos en los distintos planos.


Flexión 40-60º

Extensión 20-35º

Rotación 3-18º

Lateralización 5-20º

Se debe explorar tanto la movilidad activa como la pasiva. Las limitaciones de la activa suelen tener causa extraarticular (dolor muscular, contractura muscular o tendinosa, etc.), mientras que las de la pasiva suelen tener un origen articular.

Test de Schober: mide el grado de flexión de la columna lumbar. Con el paciente en bipedestación, se selecciona un punto a nivel de S1 o L5 y otro 10 cm más arriba. Si al flexionar la columna de forma activa la distancia entre esos puntos no aumenta más de 4-5 cm, se considera patológica.

Tabla IV. Movilidad de la columna lumbar


Reflejos osteotendinosos

Se explorarán los reflejos osteotendinosos correspondientes a las raíces lumbares desde L3 a S1 en busca de pérdidas o asimetrías.


Reflejo rotuliano Reflejo aquíleo


Sensibilidad

Se explora la alteración o pérdida de la sensibilidad en el tronco y en los miembros inferiores.



Maniobras específicas para el dolor lumbar11,13-18

• Maniobra de Lassègue• Maniobra de Lassègue contralateral• Maniobra de Lassègue invertida• Maniobra de Bragard• Maniobra de Fajerszdahn• Signo de Déjerine• Prueba de Goldthwait• Prueba de Postacchini• Prueba de Neri• Prueba de la seudoflexión• Caminar sobre los talones• Caminar de puntillas• Dorsiflexión (elevación) del primer dedo• Flexión plantar del primer dedo


Volver a exploración Caso clínico


Maniobra de Lassègue

Con el paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad inferior afectada con la rodilla en extensión.

La prueba es positiva si reproduce el dolor irradiado en el trayecto de L5 o S1 entre 30º y 60º, mientras que se considera negativa si la localización del dolor es exclusivamente lumbar.

Caso clínicoVolver a maniobras


Maniobra de Lassègue contralateral

Se eleva la pierna contralateral con la rodilla en extensión.Se considera positiva si aparece el dolor irradiado en el territorio del nervio ciático de la pierna afectada.Es más específica que la maniobra clásica pero menos sensible.



Maniobra de Lassègue invertida

Con el paciente en decúbito prono y la rodilla de la extremidad afectada en flexión de 90º, se realiza una hiperextensión del muslo.Se considera positiva si aparece dolor irradiado siguiendo la distribución metamérica.Informa de afectación radicular de L3 o L4.Volver a maniobras


Maniobra de Bragard

Es igual que la maniobra de Lassègue pero con dorsiflexión del pie.Provoca un estiramiento de la rama del tibial posterior y del nervio ciático.



Maniobra de Fajerszdahn

Consiste en la maniobra de Bragard añadiendo la flexión de la columna cervical para reproducir el dolor en el territorio del nervio ciático.

Volver a maniobras


Signo de Déjerine

Consiste en la aparición de dolor cuando se realiza una maniobra de Valsalva: intento de exhalar el aire con la boca y nariz cerradas.

Volver a maniobras


Prueba de Goldthwait

Con el paciente en decúbito supino, el explorador coloca una mano debajo del talón del paciente e inicia la elevación pasiva de la extremidad.

Si se produce dolor lumbar sin irradiación, consideramos la maniobra como indicativa de lumbalgia sin radiculopatía.

Volver a maniobras


Prueba de Postacchini

Se coloca al paciente en decúbito prono, flexionando la rodilla, y se provoca o agrava el dolor en el glúteo y/o cara posterior del muslo ipsolateral.La prueba de flexión de la rodilla pone en tensión las raíces lumbosacras y orienta hacia una hernia en los discos lumbares inferiores.

Volver a maniobras


Prueba de Neri

Con el paciente sentado y con las piernas en flexión de la cadera a 90º, se inclina fuertemente la cabeza hacia el tórax.Si alguna raíz está afectada, despierta dolor irradiado hacia la extremidad ipsolateral y la prueba se considera positiva.



Prueba de la seudoflexión

Se coloca al paciente de rodillas encima de una camilla o silla. A continuación, se le pide que flexione la columna dejando caer las manos por debajo del plano de la camilla.En una compresión radicular, la maniobra no provoca dolor; el simulador se detendrá al indicar un inicio de dolor.Volver a maniobras


Caminar sobre los talones

Explora el tibial anterior y el extensor común de los dedos.

Caminar de puntillas

Explora el gemelo y el sóleo (raíces L4-L5).

Volver a maniobras


Dorsiflexión (elevación) del primer dedo

Explora el extensor largo del primer dedo (raíz L5).

Flexión plantar del primer dedo

Explora el flexor común de los dedos (raíz S1-S2).

Volver a maniobras

Clasificación de la lumbalgiaSegún el tiempo de duración del dolor, la lumbalgia se clasifica en11,22:

• Aguda: dolor de menos de 6 semanas.• Subaguda: dolor de 6-12 semanas.• Crónica: más de 12 semanas con dolor.• Recurrente: lumbalgia aguda en un paciente con episodios previos

de dolor lumbar en una localización similar, con periodos asintomáticos de más de 3 meses de duración.

Según el estudio EPISER, la prevalencia de la lumbalgia en la población española es del 14,8% para la lumbalgia aguda y del 7,7% para la lumbalgia crónica, aumenta con la edad hasta los 60 años y es más frecuente en las mujeres (17,8%) que en los varones (11,3%)3. Aproximadamente el 80% de las lumbalgias cursan sin complicaciones y mejoran en menos de 4-6 semanas, el 15-20% responden a una causa específica y el 5% restante a una patología grave subyacente. El 10% evolucionan a formas crónicas9,10.Un tratamiento adecuado, tanto farmacológico como no farmacológico, y un uso racional de las técnicas de imagen son fundamentales para el adecuado manejo de esta entidad.El dolor lumbar suele ser inespecífico, pero es conveniente realizar un diagnóstico diferencial adecuado (tabla V).

Tabla V. Diagnóstico diferencial del dolor lumbarDolor lumbar mecánico (97%)

• Distensión o esguince lumbar (70%)• Degeneración discal o alteraciones

facetarias (10%)• Hernia discal (4%)• Fractura osteoporótica (4%)• Estenosis vertebral (3%)• Espondilolistesis (2%)

Dolor referido/visceral (2%)• Afectación de órganos pélvicos

− Prostatitis− Enfermedad inflamatoria

pélvica− Endometriosis

• Enfermedades renales− Nefrolitiasis− Pielonefritis

• Aneurismas aórticos • Enfermedades gastrointestinales

− Pancreatitis− Colecistitis− Úlcera péptica

• Herpes zóster• Otros

− Neurosis de renta− Causas psicosociales− Trastorno somatomorfo del

dolor− Embarazo− Demanda de fármacos

Dolor lumbar no mecánico (1%)• Neoplasias (0,7%). Es probable, con una alta

sensibilidad, que no presente cáncer si no se observa ninguno de los siguientes datos:

− Historia previa de cáncer− Edad >50 años− Fallo del tratamiento conservador

después de 4 semanas− Pérdida inexplicable de peso 10 kg en 6

meses• Artritis inflamatorias (0,3%)• Artritis infecciosas (0,01%)

Volver a clasificación

Pruebas complementarias

Pruebas de imagen:

• No se recomienda la realización de pruebas de imagen (radiografía, RM, TC) en pacientes con dolor lumbar agudo sin signos de alarma9,10.

• En pacientes con lumbalgia y con sospecha clínica de infección o neoplasia está indicada la realización de una RM9,10.

• En personas asintomáticas, la presencia de hallazgos anormales en la RM es elevada (28-36%) y aumenta con la edad31,33.

• En pacientes con sospecha de fractura vertebral, osteoporótica o no, está indicada la realización de una radiografía de columna lumbar35,36.

Tabla VI. Radiografía simpleen el dolor lumbar

• Muy frecuente (5%)• Exposición alta ( 150)• Rentabilidad baja• Calidad• Efecto terapéutico• Disociación clínico-radiológica• Erróneamente tranquilizadora

Caso clínico

Tabla VII. Indicaciones de estudio radiológicode la columna lumbar

• Traumatismo previo• Dolor de más de 6 semanas de

duración• Afectación neurológica motora• Alteración curvatura• Dismetrías de los miembros inferiores• Dolor radicular de inicio• Fiebre• Sospecha de espondilitis• Antecedentes de tumor maligno• Síndrome constitucional• Tratamiento corticoideo prolongado • Consumo de drogas o alcohol• Edad >50 años y <20 años Caso clínico

Pruebas complementarias• Analítica de sangre:

Ante una lumbalgia con evolución a la cronicidad, con signos de alarma o con sospecha de etiología inflamatoria, se deberían realizar determinaciones analíticas (tabla VIII), que en el caso de una lumbalgia mecánica inespecífica darían resultados no patológicos18. La combinación de los datos clínicos con el aumento de la VSG presenta una alta validez para el diagnóstico de cáncer vertebral10,18.

• Electromiograma (EMG):Hay pruebas contradictorias sobre la utilidad práctica del EMG en pacientes con radiculopatías o estenosis espinal. No se recomienda en pacientes con lumbalgia inespecífica9-11.

• Gammagrafía:Estaría indicada9-11 ante la sospecha de:

– Lesiones benignas o malignas en pacientes con cáncer– Metástasis óseas– Lesiones óseas focales (osteoma osteoide)– Seudoartrosis posquirúrgica– Sospecha de infección– Sospecha de mieloma– Fractura osteoporótica activa o de estrés

Tabla VIII. Determinaciones analíticas en el dolor lumbar

• Hemograma• Bioquímica básica• Proteinograma• VSG y PCR• FR• ANA• Calcio (Ca++) y

fósforo• Serologías

Abreviaturas: ANA, anticuerpos antinucleares; FR, factor reumatoide; PCR, proteína C reactiva; VSG, velocidad de sedimentación globular.

Volver a pruebas

Tabla IX. Radiografía simple de columna lumbar

Imágenes patológicas• Líticas y blásticas• Erosiones en los platillos de los

cuerpos vertebrales• Disminución del espacio discal

sin otros signos de artrosis• Falta de pedículo en una

vértebra• Aplastamiento vertebral no

traumático• Listesis

Pueden no ser causa de dolor lumbar

•Artrosis interapofisaria e intersomática

•Escoliosis <10º•Cambios en las curvas fisiológicas•Nódulos de Schmorl•“Enfermedad” de Scheuermann•Anomalías de la transición•Hiperostosis anquilosante•Estenosis vertebral•Estenosis del agujero de

conjunción

¿Qué detecta?•Anomalías de la transición

lumbosacra•Listesis•Cifoescoliosis•Artrosis•Fracturas

Caso clínico

Tabla X. Tumores que metastatizancon frecuencia en el hueso

Caso clínico (patología espinal)

Origen de las metástasis vertebrales

Piel Melanoma 15-45%

Cuello Tiroides 60%

TóraxMama

Pulmón65-75%30-40%

AbdomenPróstata

Riñón65-75%20-25%

SangreLeucemiaMieloma

--95-100%

Caso clínico (cáncer tiroideo)

Tabla XI. Signos de alarma del dolor lumbar

1. Fiebre2. Síndrome constitucional3. Déficits neurológicos graves, de instauración brusca o

rápidamente progresivos4. Antecedentes tumorales5. Traumatismos previos6. Primer episodio después de los 50 años o antes de los 20

años7. Dolor lumbar de características “inflamatorias”8. Tratamiento con corticoides9. Uso de drogas por vía parenteral, inmunodepresión o sida10.Ausencia de mejoría tras 6 semanas de tratamiento no

quirúrgico11.Imposibilidad persistente de flexionar 5º la columna

vertebral

Caso clínico

Tabla XII. Signos de alarma. Evaluación de estrategias para pacientes con dolor lumbar

Diagnóstico de sospecha Estrategia de evaluación

Síndrome de la cola caballo

Fractura Cáncer InfecciónAnalítica VSG-PCR

Rx RM

•Edad >50 años X X 1 (+ PSA) 1 2

•Fiebre, escalofríos, infección de la piel o del tracto urinario

•Heridas penetrantesX 1 1 1

•Traumatismo importante X 1 2

•Dolor nocturno o de reposo X X 1 (+ PSA) 1 2

•Déficit motor o sensitivo progresivo

X X 1*

•Anestesia en silla de montar •Ciática bilateral•Retención orina• Incontinencia fecal

X 1*

•Pérdida peso inexplicable X 1 (+ PSA) 1 2

•Cáncer o fuerte sospecha X 1 (+ PSA) 1 2

•Osteoporosis X 1 2

• Inmunodepresión X 1 1 2

•Uso de corticoides X X 1 1 2

•Adicción a drogas por vía parenteral

X 1 1 2

•Abuso de drogas X X 1 1 2

•Sin respuesta al tratamiento conservador durante 6 semanas

X X 1 (+ PSA) 1 21: Evaluación inicial; 2: Evaluación en seguimiento; * Evaluación urgente.El críbado con PSA está indicado en varones con sospecha de cáncer.Abreviaturas: PCR, proteína C reactiva; PSA, antígeno específico prostático; RM, resonancia magnética; Rx, radiografía simple; VSG, velocidad de sedimentación globular.Modificada de Kincade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 2007; 75: 1181-8.

Caso clínico

TratamientoFármacos para el tratamiento del dolor lumbar (tablas XIII y XIV):

• Paracetamol: es el fármaco de primera elección para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico10,47,48. Su eficacia en comparación con los AINE/coxibs es contradictoria, pero su perfil de seguridad y coste económico son favorables9,45. El paracetamol se puede asociar a opioides débiles en el dolor lumbar crónico, no así en el dolor lumbar agudo, aunque aumenta la posibilidad de aparición de efectos secundarios9,10.

• Antiinflamatorios no esteroideos/inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2: deben utilizarse cuando el control del dolor con paracetamol es insuficiente10,45,46. Están también indicados en la lumbalgia crónica para el tratamiento sintomático de las exacerbaciones y no se deben mantener más de 3 meses10, e incluso no más de 4 semanas45. Por tanto, deberían recomendarse en la dosis más baja posible y por el menor tiempo posible. Los distintos tipos de AINE/coxibs son igual de eficaces9,45,47. No existen evidencias para recomendar otra vía de administración que no sea la oral9.Si el riesgo gastrointestinal es moderado, puede utilizarse un AINE tradicional junto a un IBP o un coxib. Si el riesgo gastrointestinal es elevado, se debe optar por un coxib asociado a un IBP. Además, se debe evaluar el riesgo cardiovascular48.

• Opioides: están indicados en el manejo del dolor lumbar crónico inespecífico o en el dolor no controlado con otros fármacos y se deben evaluar correctamente los riesgos potenciales antes de comenzar el tratamiento45. No existe evidencia favorable para recomendar un opioide determinado en lugar de otro. Se recomienda su utilización asociado a paracetamol o un AINE10,45. No están indicados en la lumbalgia aguda9,45. Según una revisión Cochrane51, los beneficios de los opioides en el control del dolor lumbar crónico son dudosos debido a la falta de suficientes ensayos clínicos de calidad9.

TratamientoOtros fármacos para el tratamiento del dolor lumbar (tablas XIII y XIV):

• Antidepresivos tricíclicos o heterocíclicos: no se recomienda en la lumbalgia aguda pero sí en la lumbalgia crónica en aquellos pacientes con fracaso de los tratamientos anteriores9,44-46. En la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)47 no se recomienda la utilización de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para el tratamiento del dolor. En la última revisión Cochrane52 no encuentran evidencias de eficacia de los antidepresivos en el tratamiento del dolor lumbar crónico, aunque se utilizan en otras formas de dolor crónico.

• Gabapentina: puede ser útil en el tratamiento del dolor radicular53.• Capsaicina tópica: se puede utilizar en pacientes en los que han fracasado los

tratamientos anteriormente expuestos9,45.• Corticoides sistémicos: no se recomienda su utilización en el tratamiento del

dolor lumbar inespecífico9,45,46.• Vitamina B: no se recomienda su utilización en el tratamiento del dolor lumbar

inespecífico9,45.

En la revisión realizada por Chou et a.l54 en 2007, no se encuentra eficacia en los tratamientos con AINE, antidepresivos tricíclicos, miorrelajantes y corticoides sistémicos en la radiculopatía. Sólo dos pequeños ensayos con gabapentina mostraron eficacia limitada a corto plazo.No obstante, Koes et al.55 proponen un tratamiento para la ciática en cuatro escalones: paracetamol, AINE, tramadol o paracetamol o AINE con codeína y morfina.

Tabla XIII. Tratamiento farmacológico del dolor lumbarGrupo farmacológico Fármacos y dosis Efectos secundarios

Paracetamol • Paracetamol 650-1.000 mg/8 h • Hepatotoxicidad• Alteraciones gastrointestinales (dosis

altas)

Antiinflamatorios no esteroideos

• Diclofenaco 50 mg/8 h• Ibuprofeno 600 mg/8 h• Naproxeno 500 mg/12 h• Etoricoxib 60-120 mg/24 h• Celecoxib 200 mg/24 h

• Alteraciones gastrointestinales• Alteraciones cardiovasculares• Alteraciones renales

Miorrelajantes • Benzodiacepínicos• Diazepam• Tetrazepam• No benzodiacepínicos• Ciclobenzaprina• Carisoprodol• Metocarbamol

• Somnolencia• Sequedad de mucosas• Estreñimiento• Mareo• Dependencia

Opioides • Tramadol 50-100 g/6-8 h• Codeína 30 mg/6 h

• Estreñimiento• Somnolencia• Mareo• Náuseas• Cefalea

Antidepresivos tricíclicos

• Amitriptilina 25-50 mg/8 h• Nortriptilina 10-50 mg/8 h

• Somnolencia y sedación• Efectos anticolinérgicos• Alteraciones cardiovasculares

Anticomiciales • Gabapentina 300-1.200 mg/8 h • Somnolencia• Náuseas y vómitos• Ataxia y vértigo• Diplopía

Capsaicina • Efectos adversos locales

Volver a tratamiento

Tabla XIV. Fármacos y grado de recomendación en la lumbalgia aguda y crónica

Fármaco Lumbalgia agudaLumbalgia

crónica

Paracetamol A/B D

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

B/D B/D

Opioides B (no) D

Opioide + paracetamol/AINE D

Miorrelajantes D B

Miorrelajantes + paracetamol/AINE

D B

Antidepresivos A (no) B

Capsaicina C

Vitamina B A (no) A (no)

Corticoides B B

Volver a tratamiento

(no): grado de recomendación en contra de su utilización.

PronósticoEs a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas cuando mayor énfasis debemos hacer, evaluando clínicamente de forma adecuada al paciente, descartando signos de alarma, reforzando el tratamiento si es preciso y haciendo una correcta valoración de los factores que pueden influir en la cronicidad del proceso57-62.

Factores de mal pronóstico:

• Alteraciones de la marcha.• Alta percepción de discapacidad.• Presencia de comorbilidad.

Signos psicosociales de mal pronóstico57,58,61,63:

• Creencias erróneas sobre el dolor y su repercusión funcional.• Conductas inadecuadas (miedo y evitación, reducción del grado de

actividad).• Factores laborales (insatisfacción, litigios personales, falta de apoyo,

etc.).• Problemas emocionales.

Tabla XV. Factores laborales que favorecen la cronicidad

• Requerimientos físicos importantes

• Levantamiento de cargas• Posturas no neutras de la

columna• Vibraciones• Insatisfacción en el trabajo• Comentarios catastrofistas• Bajos ingresos• Actitud negativa del “jefe”

Caso clínicoVolver a pronóstico

Tabla XVI. Factores favorecedores y predictores de cronicidad

Factores favorecedores de cronicidad

Factores predictores de cronicidad

Duración >1 mes Falta de empleo Acontecimientos negativos previos Depresión-estrés Conductas o creencias asociadas a

la evitación del dolor Incapacidad laboral transitoria

Episodios previos de dolor lumbar Edad >50 años Dolor irradiado Signo de Lassègue positivo Incapacidad producida por el

dolor al inicio del episodio Tendencias depresivas y

aislamiento social Altas demandas físicas en el

trabajo

Caso clínicoVolver a pronóstico

SeguimientoEl seguimiento dependerá de la respuesta al tratamiento, de posibles signos de empeoramiento clínico con pérdida funcional, afectación radicular o aparición de signos de alarma. El plazo recomendado para la reevaluación clínica inicial varía entre 1 y 2 semanas y, posteriormente, debe realizarse a las 4-6 semanas, si bien se aconseja que se individualice para cada caso (algoritmo).Los objetivos del seguimiento y de la reevaluación clínica del paciente con dolor lumbar son9,10:

• Evaluar la evolución clínica y la resolución de los síntomas y, en caso de persistir éstos, reevaluar los signos de alarma.

• Reforzar el mensaje de benignidad del proceso, así como mantener la actividad y evitar o limitar el reposo en cama.

• Favorecer la reincorporación a la actividad laboral.• Promover la realización de ejercicio físico.• Detectar signos de mal pronóstico funcional que puedan favorecer

la cronificación de la lumbalgia.• Valorar la pertinencia de ampliación del estudio, con solicitud de

pruebas complementarias o de derivación a otro nivel asistencial.

Algoritmo de manejo del dolor lumbar

Abreviatura: AINE, antiinflamatorio no esteroideo.

Modificada de Pérez I, Alcorta I, Aguirre G, Aristegi G, Caso J, Esquisabel R. Guía de práctica clínica sobre lumbalgia. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz: Osakidetza.

Volver a seguimiento Caso clínico

Criterios de derivaciónAunque es difícil establecer o consensuar unos criterios de derivación del paciente con dolor lumbar, dadas las enormes diferencias en el acceso a las pruebas diagnósticas y al nivel especializado desde Atención Primaria, los más aceptados en las distintas guías de práctica clínica9,10 son:

• Dolor lumbar o radicular asociado a señales de alarma por presencia o sospecha de (tabla XVII):

– Proceso neoplásico. – Enfermedad inflamatoria.– Fractura. – Compresión radicular grave.– Síndrome de cauda equina.– Aneurisma. – Infección.

• Dolor lumbar con más de 3 meses de evolución y sin signos de alarma que persiste a pesar de un tratamiento correcto.

• Dolor radicular sin signos de alarma que persiste durante más de 4-6 semanas sin mejoría, habiendo realizado un tratamiento adecuado.

Tabla XVII. Criterios de derivación

1. Sospecha de infección2. Sospecha de neoplasias3. Síndrome de la cola de caballo4. Radiculopatía progresiva5. Sospecha de enfermedad

inflamatoria6. Espondilólisis7. Inestabilidad articular8. Espondilolistesis9. Falta respuesta al tratamiento10.Fracturas11.Mielopatía crónica invalidante

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CASO CLÍNICO 2 ANEXO. DOLOR LUMBAR. CIATALGIA: UN RETO EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Menú...

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