NHC°:_918_

Consentimiento Informado. Nombre del paciente: __Samir__Arian__Mariño_Herrera___________________________________ Edad: _05______ Lugar y fecha de Nacimiento: _San_Carlos_Edo_Cojedes____________________ Yo, __Marilin_Herrera__de Mariño___________ C.I._20.488.133___ representante de niño (a) __Samir_A_Mariño_H___ comprendo la necesidad de que mi representado(a) reciba tratamiento odontológico con el (la odontólogo(a) __Miriam_Daniela Pineda M________ el cual se especifica a continuación: Adaptación_de_el_paciente_preescolar_a_consulta_explicando_siempre_paso_a_paso_lo_que_se_ va_realizar_durante_el_Tratamiento,_aplicar_la_técnica_decir_mostrar_hacer_(DMH),_Control_de_ placa_bacteriana_(identificar_la_pelicula_blanquecina,_pegajosa_en_la_superficie_de_los_dientes) técnica_de_cepillado_y_profilaxis_(remoción_de_la_placa_bacteriana_de_los_dientes),_pulpectomia_(remover_el_nervio_del_diente_por_necrosis_pulpar),_restauraciones_de_ionomero_de_vidrio_(colocación_en_los_dientes_de_materiales_especificos_de_uso_odontológico_que_le_devoleran_su___función_y_estética),_topificación_de_fluor_(gel_que_ayuda_remineralizar_los_dientes)._Se_realizará_de_apoyo_diagnóstico:_radiografia_panorámica,_fotografias_y_medición_del_flujo_salival.__Será__reforzada_la_higiene_bucal__en_cada_consulta,_Charlas_sobre_caries_dental,_técnica_de_cepilla_do,_importancia_de_la_alimentación-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Se me ha informado de las posibles alternativas de tratamiento y acepto la realización de

cualquier prueba necesaria para el diagnóstico: interconsultas, exámenes de Rayos X, exámenes de laboratorio, fotografías, medición del flujo salival o cualquier otro servicio médico o medio de diagnóstico que sea necesario para el tratamiento odontológico. Acepto la utilización del caso clínico de mi representado (da) para utilidad de orden científico y académico.

Comprendo la necesidad de realizar tratamiento de tipo: preventivo, curativos y de rehabilitación.

Comprendo el uso de anestesia local siempre que sea necesario bajo criterio del odontólogo. He sido informado/a de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante el

tratamiento y comprendo que la odontología no es una ciencia exacta y que pueden haber resultados no satisfactorio que puedan cambiar el tipo de tratamiento planificado, por lo que autorizó al odontólogo a realizar cualquier procedimiento distinto al proyectado.

SERVICIO MEDICO DONTOLOGICO SAN CARLOS - COJEDES

SAN CARLOS - COJEDES

Se me permitió realizar preguntas y aclarar dudas con respecto al plan de tratamiento las cuales fueron: _¿Cómo se le puede curar a mi hijo la muela que le ha dolido? Me explicó que la muela tiene caries profunda con muerte del nervio por eso es el mal olor y dolor que ha venido presentando desde hace mucho tiempo por lo que tiene que recibir tratamiento para conservar el diente en boca hasta que llegue el momento de cambio natural y le pueda salir el diente definitivo._También me explicó que se deben arreglar los otros dientes que presentan caries y conservar los dos diente anteriores hasta que llegue el momento de mudarlos por los dientes permanentes ya que es el mejor mantenedor de espacio--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Seré informado/a de forma verbal o escrita si así lo amerita de todo lo que se le realice a mi representado /a durante todo el tratamiento.

Me ha sido explicado que para el éxito del tratamiento depende de la colaboración de mi representado/a con una higiene bucal escrupulosa, la asistencia a las citas convenidas, el cumplimiento de tratamientos que amerite en la casa, la visita periódica o cuando sea necesario para el debido control clínico. En caso de omisión pudiera alterar los resultados esperados.

Autorizo a él (la) Odontólogo ___Miriam_Daniela_Pineda_M________ y a su equipo de asistentes a realizar el tratamiento ya planificado a mi representado/a __Samir Arian_Mariño_Herrera_________

Nº DE HISTORIA: __918_____ FECHA DE REGISTRO: _10-05-12____

HISTORIA CLINICA DE ODONTOPEDIATRIA.

DATOS PERSONALES:

Nombres y Apellidos: __Samir_Arian_Mariño_Herrera_________________________________________

C.I: _______________________Edad:___05 años___________ Sexo: ____masculino_________________

Lugar y fecha de nacimiento: __San Carlos - Cojedes___________________________________________

Dirección: __Calle Los_Silos_Casa _N°_3_Barrio Nuevo_San Carlos - Cojedes_____________________________

Procedente de: _San Carlos Edo Cojedes_____________________________________________________

Instituto educativo: _Pre escolar FUNDACODULLEZ_______________ Grado o nivel: _Tercer nivel_________

DATOS DEL REPRESENTANTE DEL PACIENTE:

Nombres y Apellidos: _Marilyn Herrera_de_Mariño_ _____________________________________________ Dirección: __Calle /N Barrio Nuevo _San Carlos – Cojedes_____________________________ Teléfono de habitación: ________________________ Celular: __________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

__”Dolor_en_una_muelita”____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

_Paciente_Pre_escolar_masculino_de_05__años_de_edad,_natural_y_procedente_San_Carlos_Edo._Cojedes_

que_asiste_por_primera_vez_a_consulta_odontologica_acompañado_de_su_madre___quien_manifiesta_que

su_hijo_presenta_dolor_en_un_molar_por_la_presencia_de_enfermedad_caries_dental,_no_refiere_antece-

dentes_sistemicos_de_enfermedad._______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

SERVICIO DE ODONTOLOGIA INFANTIL UNIDAD IPASME SAN CARLOS - COJEDES

ANTECEDENTES PERSONALES:

Tastornos de boca y garganta si no si no

X X

X X

X X

X X

Dinofagia X

Cadidiasis X

X

Observaciones

Observaciones:

Trastornos gastrointestinales

Vomitos frecuentes

Parasitosis

Dolor abdominal frecuente

Otros

Faringitis

Halitosis

Aftas frecuentes

Vomitos frecuentes

Disfagia

si no si no

X Anemia X

X X

X X

X X

Observaciones:

Enfermedades Hematologicas

Otros

Enfermedades Cardivasculares

soplo

Taquicardia/Bradicardia

Endocarditis Bacteriana

Cardiopatia congenita

Purpura trobocitopenica

leucemia

Hemofilia

Otros

Observaciones:

si no si no

X X

X X

X Fiebre reumatica X

XAlergiasOtros

Trastornos endocrinos Trastornos inmunologicos

Hormonales

Tiroides

Diabetes

Lupus eritematoso sistemico

Artritis reumatoidea

otrosObservaciones:

Observaciones:

Ibuprofeno.

si no

X

Convulsiones X

Paralisis X

X

X

X

Otros

Trastornos neurologicos

Alter. Desarrollo psicomotor

Tips nervioso

Retardo mental

Lenguaje

¿Sufre el niño de otra enfermedad que no le haya mencionado?

_No_refiere_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Antecedentes Quirúrgico:

_No_refiere_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Antecedentes Traumático:

_No_refiere_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Antecedentes familiares: (diabetes, Cardiopatía, Trastornos sanguíneos, Alergias, Otros)

_No_refiere_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

si no

X

triple bacteriana X

X

X

X

X

X

X

X

Inmunizaciones

BCG

Rubeola

Sarampión

Influenza

Hepatitis

toxoides

meningococo

Polio

Alimentación:

Amamantamiento: _02_años___

Lactancia artificial: __no_____________

Ablactación: _6_meses______________

Preferencias de alimentos:

Duros: __________

Blandos: ___X______

Carbohidratos ___X_____ Proteínas __________

Comida balanceada ___________

Observaciones: _ingesta frecuente_de_galletas

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Antecedentes de Atención Odontológica:

Si _______ N0 __X____ ¿Ha recibido anestesia en boca? _No____________________________

Experiencia: positiva _____ Negativa _____

Observaciones:______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Tratamientos Odontológicos realizados:

Preventivo:

Topificación de Fluor No Aplicación de Sellantes No

Técnica de Cepillado No Otros

Curativos:

Operatoria No Endodoncia No Cirugía No Exodoncia No

Rehabilitación:

Prótesis No Ortodoncia No Ortopedia No

Hábitos: Tetero _No________ Succión del pulgar _No________ Onicofagia _No________ Queilofagia _No________ Deglución atípica _No________ Respirador bucal _No________ Golosinas entre comida _Si_________ Otros ____________ Observaciones:_caramelos___________Helados_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones:

Observaciones:

Observaciones:

Exploración Física y salud general del paciente:

¿Cuándo fue su última evaluación por el pediatra? Fecha:_29-05-12__________________________

¿El pediatra hizo referencia alguna patología o afección del niño durante la ultima consulta?

Si ___X__ ¿Cuál? __no administrar ibuprofenos por reacción alérgica________________________

No ______

Exploración clínica de la boca:

Z Anterior: (labios)__s.l.a__________________ Z Posterior: (V del paladar)____s.l.a__________

______________________________________ _______________________________________

Z Laterales: (C. der e izq.)__s.l.a____________ Z Inferior: (P Boca) ___s.l.a_________________

______________________________________ _______________________________________

Z Superior: (Paladar)_sla_______________

___________________________________

Encía: Irritantes locales:

Z Maxilar: ________________________ Placa bacteriana: __moderada_____

Z Mandibular: ____________________ Cálculo: ______________________

Análisis de la Oclusión:

Perfil:

Convexo Recto cóncavo

Overjet overbite

Observaciones:

_No_se_registra______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Dentición primaria

Borde a borde ________

Disto oclusión________

Mesio oclusión________

Dentición mixta o permanente.

Clase I _________

Clase II __________

Clase III _________

Tipo de mordida:

M. abierta. ______________

M. cubierta._____________

M. Cruzada anterior._____________

M. cruzada posterior. _____________

M. borde a borde. _______________

ODONTODIAGRAMA INICIAL

Observaciones:

_UD_51_61_Fractura_de_tercio_incisal_y_medio,_cambio_de_color_post_Traumatismo.__________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

ODONTODIAGRAMA FINAL

Observaciones:

__Se_conservan_U.D._51_52_hasta_su_exfoliación_natural__________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

I.H.O.S IHOS Inicial = 0.3 IHOS Final = 0

16 11 26 16 11 26 16 11 26 16 11 26

46 31 36 46 31 36 46 31 36 46 31 36

IMA: _0,3_______________ IC: ________________ IMA: __0____________ IC: _________________

Flujo salival en reposo: __0.1_ml__ Flujo salival con estimulación: _1.3 ml__

Ph salival en reposo:___7___ Ph salival con estimulación: __9___

c.e.o.

Inicial Final

C.P.O.D

Inicial Final

Exploración conductual:

Comportamiento en la consulta:

Cooperador __X____ No cooperador______

Tipos de Padres:

Cooperador __X___ No cooperador______

Observaciones:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

c ei o

5 0 0

c ei o

0 0 5

C E Ei O

0 0 0 0 C E Ei O

Exámenes complementarios: (Rx, fotos, modelos, ex de laboratorio, otros)

_Panorámica,_Fotografías______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Interconsulta – referencia

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Descripción de examen radiográfico Bucal:

Perdida de sustancia calcificada__U.D_65,_74,_75,_84,_85__________________________________

Comunicación pulpar__65_____________________________________________________________

Compromiso de furca_________________________________________________________________

Patología periapical__________________________________________________________________

Ausencia dentaria____________________________________________________________________

Agenesia dental______________________________________________________________________

Supernumerario______________________________________________________________________

Otros______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Diagnóstico:

Caries_dental_clasificación_según_Nyvad_caries_dentina/cavidad_registro_6_en_U.D:_74,_75,_84,_

85_caries_activa/cavidad_registro_3_U.D:_65_con_necrosis_pulpar___________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Tratamiento:

Adaptación_a_consulta._(decir_mostrar_hacer),_Control_de_placa,_profilaxis_/_fluor,_pulpectomia,

_restauraciones_de_ionomero_de_vidrio,_sugerencias_de_cambios_sobre_los_malos_hábitos_ali-

menticios_(disminución_del_consumo_de_dulces_y_carbohidratos_entre_comidas)_reforzar_la_hi-

giene_bucal_y_así_controlara_la_acidez_del_Ph_salival_____________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Plan de tratamiento:

Preventivo: Actividad

Profilaxis 4

Fluor 4

Sellantes de puntos y fisuras

C Placa 4

Curativo: Cuadrante I

UD Tratamiento a realizar

11/51

12/52

13/53

14/54

15/55

16

17

18 Cuadrante II

UD Tratamiento a realizar

21/61

22/62

23/63

24/64

25/65 Pulpectomia, restauración con ionomero de vidrio.

26

27

28

Cuadrante III

UD Tratamiento a realizar

31/71

32/72

33/73

34/74 Restauración con ionomero de vidrio

35/75 Restauración con ionomero de vidrio

36

37

38

Cuadrante IV

UD Tratamiento a realizar

41/81

42/82

43/83

44/84 Restauración con ionomero de vidrio.

45/85 Restauración con ionomero de vidrio.

46 47

48

Actividades realizadas

10-05-12 14-05-12 28-05-12 13-06-05

Historia Clínica, Consentimiento informado, orden de Rx: panorámica, adaptación a consulta (técnica DMH), control de placa, técnica de cepillado, profilaxis con fluor, análisis de Rx panorámico, Pulpectomia en UD 65, obturación provisional en UD 65, Medicado (amylin suspensión 750mg 5cc cada 12 horas por 7 días y atamel jarabe 120mg 6cc c/6horas por 5 días) orientación a la madre y al niño sobre cambios de hábitos alimenticios y de higiene bucal.

Od Representante: Técnica D.M.H. Medición de flujo salival en reposo y con estimulación, control de placa, reforzamiento de técnica de cepillado y de hábitos alimenticios, profilaxis con fluor, restauración con ionomero de vidrio en UD 74 - 75.

Od Representante: Técnica D.M.H. Control de placa, Profilaxis con fluor, Reforzamiento de higiene bucal y de hábitos alimenticios, restauración con ionomero de vidrio en UD 84 – 85.

Od Representante: Técnica D.M.H. Control de placa, Profilaxis con fluor, Reforzamiento de higiene bucal y de hábitos alimenticios, Restauración con ionomero de vidrio en UD 65. Paciente de alta Próximo control en 3 meses.

Od Representante:

FOTOGRAFIAS PRE TRATAMIENTO.

Rx: Panorámica.

FOTOGRAFIAS PRE TRATAMIENTO.

Rx: Panorámica.

FOTOGRAFIAS PRE-TRATAMIENTO

Emergencia (Pulpectomia)

FOTOGRAFIAS

Emergencia (Pulpectomia)

Emergencia (Pulpectomia)

FOTOGRAFIAS PRE-TRATAMIENTO.

FOTOGRAFIAS PRE-TRATAMIENTO.

FOTOGRAFIAS PERFIL

FOTOGRAFIAS DURANTE LA MEDICIÓN DEL FLUJO SALIVAL. FLUJO SALIVAL EN REPOSO.

0.1 ml de saliva Ph 7

FLUJO SALIVAL CON ESTIMULACIÓN.

Test para medir Ph

8 ml de saliva Ph 9

FOTOGRAFIAS POST - TRATAMIENTO

Antes de la restauración. Después de la restauración.

Antes de la restauración. Después de la restauración.

FOTOGRAFIAS POST - TRATAMIENTO

Antes de la restauración. Después de la restauración.

Antes de la restauración. Después de la restauración.

FOTOGRAFIAS POST - TRATAMIENTO

Diagnóstico aplicando la estrategia DECP

Paciente: Samir Arian Mariño Herrera

Edad: 05 años Describir Paciente pre escolar masculino de 05 años de edad, natural y procedente de San Carlos Edo Cojedes que asiste a consulta odontológica acompañado de su madre quien manifiesta que su hijo ha presentado “dolor frecuente en una muela con caries” al examen clínico se observa: presencia de placa bacteriana, caries dental en las U.D: 65, 74, 75, 84, 85 fractura coronaria en tercio incisal y medio U.D: 51, 61, con cambio de coloración post traumatismo y halitosis. Durante la entrevista y en la realización de la historia clínica la madre refiere que su hijo consume galletas y dulces entre comidas, mal hábito de cepillado dental ya que lo realiza solo antes de irse a la escuela. También reconoce la madre que se ha descuidado en no haber llevado a su hijo a consulta odontológica con anterioridad, mostrando un asombro al ver las condiciones de la boca del niño y el mal olor al proceder con el tratamiento (Pulpectomia UD 65).

Explicar Se le explica a la madre el caso clínico de su hijo: El paciente presenta en boca las consecuencias de la enfermedad caries dental debido a factores importantes como la dieta alta en carbohidratos, golosinas entre comidas y la frecuencia de la ingesta de estos, acompañado del mal hábito de cepillado dental. El tiempo que permanece los alimentos en las superficies dentarias sin ser removidos por el cepillado causan el mal aliento, van desmineralizando el diente y forman la caries. Es importante que el niño desde temprana edad tenga la costumbre de ir al odontólogo que los padres deben contribuir positivamente en este control de la salud bucal y más en el caso específico de Samir que es un niño carieactivo con necesidades de atención odontológica. Se explica a la madre y al niño la correcta técnica de cepillado la cual debe realizar después de cada comida. Control La enfermedad caries dental puede ser detenida y eliminada siempre y cuando la madre tome el control de la alimentación, higiene bucal cepillado después de cada comida, disminuir la frecuencia de ingesta de dulce entre comidas, sustituir esos dulces por frutas o alimentos nutritivos ricos en proteínas, vitaminas y bajos en azúcar. Sugerirle que debe aplicar todos estos cambios en su entorno familiar, importante también que asistan sus otros hijos a la consulta. Hacer referencia a la constancia de asistir a sus citas odontológicas durante el tratamiento y de control trimestral. Predecir El paciente visita por primera vez el odontólogo se mostró colaborador a pesar de la molestia frecuente que venía presentando en U.D 65 siendo una experiencia nueva para él se mostró muy cooperador se observa el interés tanto de él como la madre en mejorar la salud bucal y si aplican los buenos hábitos: de higiene bucal y visita al odontólogo se puede predecir que estará en condiciones de salud bucal.

N°H.C. 918

Paciente: Samir Arian Mariño Herrera. Edad: 05 años.

Matrices Básicas Perinatales

Pre escolar de 05 años de edad, natural y procedente de San Carlos Estado

Cojedes que acude a su primera consulta Odontológica acompañado de sus Padres, su

posición familiar hijo mayor de tres hermanos, nivel de estudio preescolar, motivo de

consulta antecedentes de dolor en molar 65 por causa de enfermedad caries dental.

Antes de iniciar la historia clínica y el respectivo examen bucal del niño se

comenzó con el interrogatorio a la madre sobre su proceso de embarazo desde que

recibió la noticia del mismo su desarrollo y el momento del parto, con la finalidad de

explorar la parte humana, la infancia del niño y de esta manera tener un pronóstico

conductual ante la consulta, la Madre quien manifestó que fue su primer embarazo de

tipo normal, de 39 semanas bajo control médico, con una alimentación balaceada,

estado anímico normal y parto normal, el niño no tuvo complicaciones en el momento

del parto, la alimentación fue lactancia materna exclusiva.

Al dar inicio con el acto odontológico el niño se muestra cooperador, atento a la

conversación, respondiendo gentilmente a todas las preguntas realizadas, obediente a

todo lo indicado durante la adaptación a la consulta, se evidencia compenetración con

sus padres quienes lo acompañan.

Aplicando las Matrices de Stan Grof el paciente se clasifica en la Primera Matriz

perinatal (MBP I) ya que mostró ser un niño seguro en su primera experiencia con el

odontólogo, comunicativo, expresivo, cariñoso, educado, sin miedo, relajado,

colaborador, paciente, acepto con madurez y gentileza todas las indicaciones y

aplicaciones de medio de diagnóstico para proceder a un tratamiento adecuado que le

devuelva su salud bucal.

Od. Mg: Miriam Daniela Pineda Medina

Utilidad de la clasificación de enfermedad caries dental

Paciente masculino de 05 años de edad, que acude a consulta odontológica por primera vez

presentando enfermedad caries dental.

Se realiza el examen bucal y se compara las unidades dentarias que presentan caries dental con tres

tipos de clasificaciones como son:

1.- clasificación de Mount y Hume.

2.- clasificación de Nyvad.

3.- clasificación de ICDAS.

Segú la clasificación de Mount y Hume:

Las unidades dentarias 74, 75, 84, 85 con caries se ubican en SITIO 2 ESTDIO 2 y U.D. 65 en SITIO 2

ESTADIO 3.

Según la clasificación de Nyvad:

Las unidades dentarias 74, 75, 84, 85 con caries se ubican en CARIES DENTINA/CAVIDAD REGISTRO 6 y

en U.D. 65 CARIES ACTIVA/CAVIDAD REGISTRO 3.

Según la clasificación de ICDAS:

Las unidades dentarias 74, 75, 84, 85 con caries se ubican en CÓDIGO 5 y en U.D. 65 CÓDIGO 6.

CONCLUSIÓN

Todas las clasificaciones están detalladas de acuerdo al criterio de cada autor, sin embargo son

complicadas para el uso cotidiano.

La clasificación más completa es la de Nyvad ya que describe características específicas de acuerdo a

las lesiones de caries y superficie dentaria.

Es importante la existencia de clasificaciones de enfermedad caries dental y el conocimiento de las

mismas por parte del odontólogo ya que permite un lenguaje odontológico elegante y universal.

En las actividades clínicas diarias de cada odontólogo debe considerarse aspectos importantes como:

un diagnóstico preciso si se ésta ante la presencia o no de enfermedad caries dental, evaluar

cuidadosamente la lesión con o sin cavidad y la toma de decisión con respecto al tratamiento

indicado.

Od. Mg: Miriam Daniela Pineda Medina