Caso clinico 2 unido
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Universidad Central Del Ecuador
Facultad De Ciencias MedicasEscuela de Medicina
Cátedra: Medicina Interna
Dr.: Carlos Montenegro.Integrantes: Diana Calero
Sandra CampañaLizbeth Calapaqui
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1.-DATOS DE FILIACIÓN
Paciente femenina de 62 años, mestiza, Casada, curso secundaria
completa, maestra de belleza jubilada, nacida y residente en
Quito, católica, RhO+, diestra. FUENTE DE
INFORMACIÓN: Directa
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APP
CLÍNICOS• Esclerodermia, diagnosticada hace 14 años, tratada con micofenolato 500mg/12h• HTA, diagnosticada hace 14 años, tratamiento con amlodipina 10 mg/d• Hipotiroidismo diagnosticado hace 10 años, tratamiento levotiroxina 50 mcg/d
QUIRÚRGICOS • Cirugía por carcinosis a nivel de mano derecha hace 3 años
TRAUMÁTICOS• Negativo
TRANFUSIONALES• Negativo
INMUNIZACIONES• Negativo
ALERGIAS • Negativo
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AGO
Menarquia a los 14 años , Menopausia a los 50 años, 2 embarazos, 2 partos, abortos ninguno, cesáreas ninguna, 2
hijas vivas, FUC: Enero 2014, mamografía negativo.
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3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.
1. CARDIOP
ATÍA
2. DIABETE
S
3. ENF. C. VASCULA
R
4. HIPER TENSIÓN
5. CÁNCER
6.TUBERCULOSIS
7. ENF. MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MAL FORMACIÓN
10. OTRO
• Diabetes Mellitus Papa (falleció hace 10 años)
• Tromboflebitis Mama (falleció hace 24 años)
APF
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HÁBITOS
Su alimentación es 3v/d rica en consumo de verduras, micción 3v/d, defecación 2 - 3 v/d, sueño 4 h/d poco reparador, como actividad física refiere caminar 2 v/sem - 1h/d, entre otros medicamentos consume Colchicina (0,5mg/d) y Omeprazol (20mg/d), Niega el
consumo de alcohol, tabaco, drogas
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• Paciente que lleva casada 37 años, tiene 2 hijas; con los cuales tiene una buena relación, vive con su esposo en una casa propia, de cemento, consta de 4 habitaciones con todos los servicios básicos, cocina de gas. Los ingresos económicos son de aproximadamente 340 dólares mensuales, actualmente es jubilada
HISTORIA FAMILIAR.
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Dolor en 4 dedo Disnea
Edema
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Paciente acude por presentar desde hace 3 días dolor a nivel del cuarto dedo de la mano derecha, de gran intensidad escala 8/10 (EVA), de tipo urente y constante, que se irradia hacia la región metacarpiana. Como causa aparente refiere la ulcera y el edema que presenta producto de su enfermedad. Como síntomas acompañantes menciona astenia, vomito, vértigo. El dolor no mejora con la medicación. El estado actual de la paciente es ambulatorio
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1. Escotomas – nictalopía – epistaxis – acufenos - vértigo 2. Disnea – tos con expectoración – hemoptisis 3. Palpitaciones – edema de manos 4. Sequedad bucal – disfagia – odinofagia – pirosis – nauseas – vomito –
acidismo – eructos- Estreñimiento – meteorismo5. Normal 6. Tenesmo vesical7. Tumefacción articular – disminución de la motilidad
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EXAMÉN FISICO
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• PCT. Buen estado general• PULSO: 70/min, regular, baja amplitud, pared rigida.• RESPIRACIÓN: 13 ciclos/min• TEMPETATURA: 37°C• F.C: 68 latidos x min• PRESIÓN ARTERIAL: 130/80• ACTITUD: Sentada• BIOTIPO MORFOLÓGICO: Astenico• TALLA: 1,55• PESO: 110 lbs• IMC: 22• ESTADO DE CONCIENCIA: El paciente se encuentra
consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
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DESCRIPCION DE LA ULCERA
• Ulcera de 5.5 ml de diámetro, de forma irregular con fondo necrótico excavado su exudado es profuso sin secreción purulenta y de base infiltrada hasta el hueso.
• Sin olor• Acompañado de dolor fuerte• La piel perisonal esta lacerada
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
• Edad ( 30 a 50 años)• Sexo femenino.• Trabajo.
Factores de riego
• Esclerodermia diagnosticada hace 14 años• Cirugía por carcinosis a nivel de la mano
derechaAPP
• Ulcera en dedo derecho• dolor
Síntomas, signos.
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Características anatomo-funcionales importantes a considerar en dedos
• Los dedos están muy bien irrigados
• Los tejidos que conforman el plano palmar de los dedos se encuentran firmemente fijos por compartimientos aponeuróticos.
• El compromiso óseo y articular de los dedos metacarpianos y carpo suele ser precoz.
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Ulceras Cutáneas
Fricción-presión-mixtas.
Ulcera por presión constituye un tipo
especial de lesiones causadas
Por mala irrigación sanguínea y nutrición
tisular
Resultado de la presión prolongada sobre
prominencias óseas y cartilaginosas.
• Lesiones cutáneas • Resequedad de la piel• Falta de elasticidad
Lo que desencadena una ulcera por presión
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5 a 9 riesgo muy alto
10 a 12 riesgo alto
13 a 14 riesgo medio
Escala de Nórton
Grado I: la piel esta intacta pero eritematosa.
Grado II: pérdida parcial del espesor cutáneo, se encuentra afectada la dermis y la epidermis.
Grado III: pérdida completa de la piel, y se encuentra afectado el tejido celular subcutáneo.
Grado IV: lesión profunda que afecta al musculo y al hueso.
clasificación
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DIAGNOSTICO DIFERENCIALSíntomas de la paciente:•Dolor de mano derecha•Disnea•Astenia.
Síndrome de Sharp:•fenómeno de Raynaud•Artralgia•Signos cardiacos.•Signos neurológicos.
(L.E.S):•Dolor torácico al respirar•Fatiga •Fiebre•Malestar general•Ulceras bucales.
poliarteritis nodosa•Neuropatía.•Lesiones cutáneas•Síntomas cardiacos•Síntomas digestivos.
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• poliarteritis nodosapanarteritis nudosa es una vasculitis caracterizada por la inflamación de los vasos sanguíneos necrotizante diseminada que afecta a arterias musculares de mediano y pequñeo calibre.
• Es un trastorno auto inmunitario crónico que puede afectar la piel, las articulaciones, riñones, el cerebro y otros órganos
• Es una enfermedad general asociada a un fenómeno de Raynaud, afectaciones articulares, musculares pulmonares, cardiacas, neurológicas y renales. Las localizaciones cutáneas son en los dedos.
síndrome de Sharp.
Lupus eritematoso
sistémico
poliarteritis nodosa
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Definición• Afección del tejido conectivo.• Excesiva producción de:
• Colágeno (fibrosis)• Anormalidades vasculares
• Afectan:• Piel (induración, engrosamiento) • Órganos internos.
• Cuarta enfermedad mas frecuente del tejido conectivo.Epidemiología.
• Predomina en el sexo femenino • Presenta a cualquier edad
• Frecuencia entre 30-50 • Raro en niños • Todas las razas
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Infiltrado celular mononuclear perivascular e intersticial
Depósitos de inmunoglobulinas C3 y
fibrinógeno
Pérdida de los apéndices dérmicos
colágeno tipos I y III, glucosaminoglicanos y
fibronectina.
Fisiopatología :
Piel
Arterias
Fibrosis de la adventicia
Hiperplasia de la intima
Infiltrados aislados de
celulas mononucle
adas
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Tipos de esclerodermia: Localizada afecta sólo la piel en las manos y la cara. Se desarrolla lentamente y en muy pocas ocasiones, se propaga a lo largo del cuerpo o causa complicaciones serias.Sistémica afecta grandes áreas de la piel y órganos como el corazón, los pulmones y los riñones. Hay dos tipos de esclerodermia sistémica: enfermedad limitada (Síndrome CREST) y enfermedad difusa.
Manifestaciones Cutánea limitada (60% de los pacientes)
Cutánea difusa (35% de los pacientes)
Fibrosis cutánea Zonas distales al codo y las rodillas; puede afectar la cara
Zonas proximal o distal a los codos y rodillas; puede afectar la
cara
Forma típica de compromiso pulmonar Hipertensión arterial pulmonar Enfermedad pulmonar intersticial
Compromiso visceral característico
Enfermedad por reflujo gastroesofágico grave y fenómeno de Raynaud
Crisis renal esclerodérmica
Hallazgos semiológicosTelangiectasia, calcinosis cutis, esclerodactilia, complicaciones
isquémicas digitalesFrote de fricción tendinosa, alteraciones pigmentarias
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Manifestaciones iniciales
• Importantes para diagnostico precoz:– Fenómeno de Raynaud (*limitada) (78 % - 90 %)– Artralgias y a veces artritis – Mialgias– Disminución de fuerzas– Fatigabilidad– Rigidez de manos– CEG
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Manifestaciones durante evolución
• Compromiso cutáneo– 3 etapas:
• Etapa inicial o edematosa : – infiltración y edema Semanas a Meses.
• 2 fase o indurativa (Característica): – Engrosamiento y endurecimiento de la piel Tirante y
brillante.
• 3 etapa o atrófica: – 5 a 10 años después de la fase indurativa, en que la piel
disminuye de grosor, permanece adherida en los planos profundos, se agrega retracción y franca limitación funcional.
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Manifestaciones durante evoluciónEsclerodactilia :El compromiso facial
de los pliegues en especial de la frente
facie inexpresiva. labios adelgazanpiel peribucal tiende a retraerse Un signo característico es el
acortamiento del frenillo lingual, el que se torna blanquecino
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• La hiperpigmentación e Hipopigmentación• Las telangectasias (cara, labios, lengua, manos)*• Calcinosis (dedos, antebrazos, en codos, rodillas y
otras zonas periarticulares)*• Ulceraciones son una complicación frecuente
![Page 33: Caso clinico 2 unido](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081515/55c481d8bb61eb6e138b459b/html5/thumbnails/33.jpg)
• Compromiso musculoesqueléticas Articulares: • artralgias• artritis• El compromiso tendinoso con infiltración
dolor, fricción y finalmente retracción. • Mialgias, debilidad y finalmente atrofia
• Manifestaciones digestivas:• Se consideran las más frecuentes en la ESP• Compromiso esofágico. 90%
• Incompetencia del esfínter esofágico inferior
• pérdida de la peristalsis en los 2/3 inferiores del esófago.
• Disfagia Reflujo gastroesofágico y pirosis.• Estómago:
• Vaciamiento lento con retención de alimentos sólidos
• distensión, náusea, vómitos y saciamiento rápido.
![Page 34: Caso clinico 2 unido](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081515/55c481d8bb61eb6e138b459b/html5/thumbnails/34.jpg)
• Intestino delgado: – dismotilidad con meteorismo, diarreas episódicas,
síndrome de mala absorción, distensión y vómitos.
• Intestino grueso:– diarreas que alternar con constipación – Divertículos de boca ancha, característicos de la ESP,
Asintomaticos perforarse o impactarse con materia fecal produciendo obstrucción.
– El esfínter anal puede comprometerse causando incontinencia
![Page 35: Caso clinico 2 unido](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081515/55c481d8bb61eb6e138b459b/html5/thumbnails/35.jpg)
• Manifestaciones pulmonares: • principal causa de mortalidad en la ESP • Fibrosis pulmonar (crepitos)• Hipertensión pulmonar• Compromiso pleural (dolor pleurítico)
• Manifestaciones cardíacas• Disfunción ventricular• Alteraciones de la conducción y arritmias
• Manifestaciones renales Elevación de creatininemia, proteinuria y/o hematuria microscópica.
• Otras manifestaciones• Compromiso ocular.• Hipotiroidismo secundario o tiroiditis autoinmune.• Neuralgia del trigémino y sd. del túnel carpiano. • Disfunción sexual.
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TratamientoMEDIDAS GENERALES:
• Buena relación médico-paciente • b) Evitar ambiente frío, uso guantes (Raynaud).• c) Alimentación blanda, papillas (disfagia).Medidas alimentarias y
laxantes suaves como vaselina (alteraciones transito).• d) Mantener la piel lubricada y estar atento a las infecciones.
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Orientación del tto de la ESP por el médico de atención primaria
1) Medidas generales
2) Medidas farmacológicas básicas• Nifedipino (10 a 60 mg)• AINEs• Rantidina, famotidina, omeprazol Médico de atención primaria • Colchicina (1 mg)• Inhibidores ECA
3) Medidas farmacológicas especializadas• Corticoides• Penicilamina• Metotrexato Médico especialista, con apoyo• Ciclofosfamida médico de atención primaria si es• Micofenolato de mofetil necesario
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Bibliografia• Varga J. Systemic Sclerosis (Scleroderma). In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil
Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap XX.• Pila Pérez R, Rivero Sánchez M. Esclerosis sistémica progresiva: estudio clínico de
60 pacientes. Rev Cubana Med 1998;27(7):65-75.• Bassotti G, Battaglia E, Debernardi V, Germani U, Quiriconi F, Dughera L.
Esophageal dysfunction in scleroderma: relationships with diseases subsets. Arthritis Rheum 1997;40(12):2252-9.
• Sjogren RW. Gastrointestinal features of scleroderma. Curr Opin Rheumatol 1996;8(6):569-75.
• Rausseau G, Hernández V, Campanioni S. La función motora esofágica en la esclerodermia: estudio preliminar. Rev Cubana Med