Mujer de 24 años, derivada por su ginecólogo para valoración de anemia.

 

Antecedentes

Sin antecedentes heredofamiliares de importancia. De nivel socioeconómico medio alto. Licenciada en psicología sin ejercicio porque se casó al finalizar sus estudios.

Alimentación adecuada en calidad y cantidad. No refiere toxicomanías o ingesta de medicamentos sin prescripción médica. Niega antecedentes patológicos importantes y quirúrgicos, traumáticos o transfusionales.

Área gineco-obstétrica: menarquía a los 12 años; ritmo menstrual de 28x3-4 días, en ocasiones con coágulos; inicia vida sexual activa a los 22 años y cursa el 6º mes de su primer embarazo de evolución normal aunque tuvo emesis gravídica leve durante el primer mes pero no acude a control gineco-obstétrico hasta el sexto, días antes de la consulta hematológica refiriendo entonces astenia, somnolencia y se le observa pálida.

En la consulta de hematología se confirman tales datos y además menciona “pica” y “pagofagia” de varios meses o incluso un año de evolución.

Signos vitales normales a la exploración, observando pelo frágil y platoniquia, se tiene la impresión de palpar el bazo al inspirar profundo.

 

Diagnóstico presuntivo

Anemia

 

Conducta

Se solicitan los estudios de citología hemática, química sanguínea y pruebas funcionales hepáticos, incluida LDH.

 

Resultado de los estudios

Citología hemática: Hemoglobina (Hb): 10.5 g/dL; Hematocrito: 0.32/l; Eritrocitos: 5.000.000/mm3; Volumen eritrocitario medio: 70 fl; Hemoglobina corpuscular media: 26pg; Concentración de hemoglobina corpuscular media: 30g/dL; Leucocitos y fórmula diferencial normales; Plaquetas: 480.000/mm3

Química sanguínea, pruebas funcionales hepáticas, incluida la deshidrogenasa láctica y examen general, normales.

 

Diagnóstico diferencial

Se debe realizar con la variedad morfológica de la anemia. Así tenemos:

Anemia normocítica normocrómica

Anemia megaloblástica normocrómica

Anemia microcítica normocrómica

Anemia microcítica hipocrómica

 

Discusión

Índices como el volumen eritrocitario medio, hemoglobina corpuscular media y la concentración de hemoglobina corpuscular media están disminuidos. Estos índices se utilizan para la clasificación morfológica de las anemias, permitiendo un posicionamiento inmediato en cuanto a las posibilidades etiológicas del caso clínico.

Con esta clasificación se puede descartar la presencia de anemia normocítica normocrómica, anemia megaloblástica normocrómica y anemia microcítica normocrómica, orientando fácilmente el diagnóstico de anemia microcítica hipocrómica, debiendo determinar las posibles causas, que deberán estudiarse desde el punto de vista clínico y paraclínico con los elementos necesarios para definir la etiopatogenia.

Desde el punto de vista de la etiología de la anemia de esta paciente, si consideramos su historia clínica y lo avanzado de la gestación, podemos señalar que estamos en presencia de una anemia ferropénica más que de una hemoglobinopatía y dilución gestacional. Se deduce debido a que se puede ver que existe una microcitosis e hipocromía características de la deficiencia férrica, pero no es la única circunstancia capaz de provocarlas. Condiciones tales como talasemia, síndromes mielodisplásicos e hipotiroidismo debe tenerse en cuenta también, basándonos en la historia clínica correcta y exhaustivamente obtenida. En el presente caso se suman en favor de la existencia de ferropenia los antecedentes de hipermenorrea con coágulos; el propio embarazo, periodo durante el cual el feto utiliza el hierro de los depósitos maternos y se sugiere, además, por síntomas clínicos tales como pica (deseos de ingerir tierra o elementos minerales), pagofagia (compulsión por mantener hielo o productos helados en la boca) y hallazgos en la exploración física de tipo fragilidad capilar y deformidad ungueal. Por otro lado, aunque existe, es poco común encontrar el bazo palpable en la anemia ferropénica, por lo que además de la carencia férrica se deben tener en cuenta otras posibilidades etiológicas ya mencionadas, y tanto desde el punto de vista clínico como por los demás elementos de la citología hemática normal, se limitan las posibilidades etiológicas a las alteraciones de la fórmula roja. En tales casos es necesario considerar la coexistencia de una hemoglobinopatía como la talasemia. Por otro lado, también se sabe que durante el embarazo aumenta el volumen plasmático circulante, sin que disminuya la masa eritrocitaria absoluta; esto causa hemodilución y provoca una forma de anemia denominada “fisiológica del embarazo”. Todo lo anterior se puede demostrar por medio de exámenes específicos del laboratorio, aunque en las condiciones de la paciente, uno de ellos está contraindicado.

 

Conducta

Se indican exámenes que caracterizan el tratamiento específico inmediato índices del hierro, ferritina y electroforesis de hemoglobina.

 

Resultado de los estudios

Disminución de los índices del metabolismo del hierro corroboran la existencia de hipoferremia como una de las causas de anemia en la paciente. El patrón característico es la disminución del hierro sérico, del porcentaje de saturación de la transferrina y de la ferritina, en tanto que la capacidad libre de captación de la transferrina se encuentra aumentada, pues dispondrá de poco o ningún hierro para fijar o transportar en el plasma y llevarlo a los tejidos en donde se utiliza. Ya se mencionaron los datos en relación con la electroforesis de la hemoglobina y su utilidad, que demostraría que en el presente caso clínico existe también una hemoglobinopatía.

 

Conducta

Administración de hierro en forma de sulfato, fumarato ferroso o hierro dextrán.

La ferropenia se debe tratar mediante la administración de este elemento hasta alcanzar los niveles normales de hemoglobina y asegurar la reposición de los depósitos de hierro del organismo. El tratamiento por vía oral puede prolongarse hasta 6 meses para lograr los objetivos señalados; si bien la hemoglobina se recupera rápidamente, en menos de un mes, volver a llenar los depósitos tomará el resto del tiempo, pero de esta manera se asegura de que la paciente tiene reservas suficientes para proporcionar hierro al feto durante el resto del embarazo y la lactancia, y de que ella misma no tendrá manifestaciones ferropénicas ni volverá a tener anemia en el futuro cercano.

Si se decide aplicar hierro por vía parenteral, el cálculo de la dosis se puede hacer por diferentes métodos, pero la fórmula más sencilla es la siguiente: Hierro total por aplic. (mg)=Hemoglobina ideal–hemoglobina realx1,5x3,5xVSTI/100, en la que la hemoglobina ideal depende del lugar de residencia sobre el nivel del mar; la hemoglobina real la proporciona la citología o biometría hemática y VSTI significa volumen sanguíneo total ideal, que en las mujeres se calcula a razón de 62,5ml/Kg de peso corporal y en los varones es de 67,5mL/Kg. En este caso seguramente el nivel de hemoglobina, el hematocrito y la masa eritrocitaria llegarán a ser normales o casi, pero sin modificación de los índices eritrocitarios anormales en virtud de que la paciente es portadora de talasemia menor, un trastorno genético que causa disminución de la síntesis de cadenas de la globina de la hemoglobina y, en consecuencia, siempre tendrá eritrocitos con un cierto grado de escasez de hemoglobina y disminución de su tamaño.

La aplicación de la dosis total calculada mediante la fórmula anterior puede hacerse por la vía intramuscular profunda y con técnica en “Zeta”, inyectando 100mg cada tres días. Por vía intravenosa la dosis total se recomienda fraccionarla en dos o tres aplicaciones. Cada dosis se diluye en solución salina isotónica 200-400mL y se infunde lentamente en principio para pasar el volumen total en un lapso aproximado de dos horas. La paciente debe ser evaluada por la enfermera y el médico para tratar convenientemente las reacciones de tipo alérgico que pueda presentar.

 

Conclusión

La anemia es la complicación hematológica más frecuente en el embarazo y se asocia a alta tasa de parto prematuro, bajo peso al nacer y alta mortalidad perinatal. Ante una anemia microcítica e hipocrómica hay que sospechar de entrada una anemia ferropénica, aunque no haya evidencia de sangrado. Para el diagnóstico diferencial de anemia microcítica-hipocroma es obligatorio un análisis de hierro, ferritina y electroforesis de la hemoglobina.

La contribución de una hemoglobinopatía a la instalación de anemia en los casos de pacientes que sólo son portadores del rasgo talasémico es mínima, pero sí provocará que los índices eritrocitarios continúen siendo anormales a pesar de una reposición exitosa de la ferropenia.