Caso clinico

CASO CLINICO

POR: PAOLA JUMBO. JANETH LANCHE.

ANAMNESISNOMBRE: NN NN

EDAD:68 AÑOS

Lugar de Nacimiento: Gonzanamá

Fecha de Nacimiento: 03-febrero-1943

Lugar de residencia: Catamayo

Instrucción: Primaria

Ocupación: Agricultor

Estado Civil: Casado

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor Abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace aproximadamente 9 horas y teniendo como causa aparente ingesta de comida grasa (fritada) presenta dolor abdominal

tipo opresivo de gran intensidad, localizado a nivel de epigastrio e irradiado a hipocondrio

derecho e izquierdo, se acompaña de nausea y vomito por una ocasión de contenido alimentario

en moderada cantidad, y alza térmica no cuantificada motivo por el cual acude a centro de salud de Catamayo donde luego de ser valorado

es referido a esta casa de salud.

Aparato Gastro-IntestinalLo referido en la enfermedad Actual

Resto de aparatos y sistemasNo refiere molestia alguna

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

PERSONALES Hipoacusia

FAMILIARES

Mama con DM2

Papa HTA

Hermana Ca de estomago

HABITOS

• Alimentación 3 veces a día, variada

• Micción: 4 vez al día, Deposición: 1 vez al día

• Sueño: de 8 a 10 horas de fácil conciliación

• No cigarrillo, No alcohol, No drogas

ANT. SOCIO

ECONOMICOS

• Paciente que vive en casa propia de 2 pisos de hormigón armado, cuenta con todos los servicios básicos, vive con un hijo y su esposa, es el quien aporta con el sustento básico para su familia. Con buenas relaciones intrafamiliares. No cuenta con animales extra ni intra domiciliarios.

FUENTE

• Directa, paciente colaboradora y fuente confiable.

EXAMEN FISICO

INGRESO ACTUAL

FC: 100

FR: 28

TA: 120/80

38.2

FC: 110

FR: 27

TA: 120/80

T: 38

PESO: 85 kg. TALLA: 1.54 mIMC: . 35.86 = Obesidad tipo II

• ESTADO DE CONCIENCIA:

Paciente intranquilo, lúcido, orientado en tiempo espacio y persona.

• ACTITUD:

Decúbito dorsal activo

• EDAD APARENTE:

Concuerda con edad biológica.

• FASCIES:

álgica.

intranquila.

• BIOTIPO CONSTITUCIONAL:

Normosomico

• MARCHA:

Eubásica.

• PIEL:

Pálida, diaforetica turgencia y elasticidad conservadas.

• FANERAS:

implantación y forma normal.

• LLENADO CAPILAR:

- 3segundos.

• Normo cefálica, pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntivas pálidas, escaleras ictéricas, fosas nasales permeables, boca mucosas orales secas, piezas dentarias completas.

• Color concuerda con resto del cuerpo. No se palpan adenopatías, tiroides grado 0A, Tono y fuerza muscular conservados. Movimientos activos y pasivos normales.

• Simétrico, color concorde al resto delcuerpo, frémito vocal normal,elasticidad y expansibilidad normal. R1y R2 audibles, rítmicos de tono eintensidad normal, RespiratorioMurmullo alveolar disminuido en basespulmonares, no se ausculta ruidossobreañadidos.

• Simétrico, coloración concuerda al resto del cuerpo, Distendido, ruidos hidroaereospresentes levemente disminuidos, Doloroso a la palpación a nivel de epigastrio y mesogastrio ++++/4, Hipocondrio derecho ++++/4, Murphy positivo.

• Miembros superiores e inferiores tono yfuerza conservada

Paciente intranquilo, álgico, lucida, orientada, irritable y febril. Piel pálida generalizada, diaforética. Cabeza: normocefálica, conjuntivas pálidas, escleras ictéricas, Boca:

mucosas orales secas. Cuello: normal Torax: Corazón rítmico audible, Pulmones entrada de aire

disminuida levemente en base pulmonar derecha. No ruidos sobreañadidos. Elasticidad y expansibilidad conservada.

Abdomen. Distendido, ruidos hidroaereos presentes levemente disminuidos, Doloroso a la palpación a nivel de epigastrio y mesogastrio +++/4, Hipocondrio derecho ++++/4, Murphy positivo.

Extremidades: tono y fuerza conservada

AGRUPACION POR SISTEMAS

Cuadro clínico DIGESTIVO RESPIRATORIO HEMATOLOGICO SISTEMICO

Dolor abdominal

+

Nausea/Vómito +

Ictericia + +

Palidez +

Diaforesis

Alza térmica + +

Entrada de aire disminuida

+

Murphy + +

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CUADRO CLÍNICO COLELITIASIS COLECISTITIS COLEDOCOLITIASIS PANCREATITIS

Dolor abdominal + + + +

Nausea/Vómito + + + +

Ictericia +- +- -+ +

Palidez

Diaforesis +-

Alza térmica + +

Entrada de aire disminuida

+

Murphy + + + + +

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

COLELITIASIS COLECISTITIS

PANCREATITIS

EXAMENES DE LABORATORIO

GB: 16.98

LINF: 8.2%

NEUT: 90.8%

HB: 13.6%

HTO: 39.8%

PLAQUETAS: 250.000

GLUCOSA 92

UREA 20

CREATININA 0.84

TGO 3.71

TGP 431

GGT 328

LDH 351

PROT T: 7.4

ALBUMINA 4.6

LIPASA 450

AMILASA 630

BT: 6.25

BD: 5.4

BI: 0.85

06/08/2013

• En base pulmonar se observa infiltrado alveolar, engrosamientodel intersticio y áreas de atelectasia. Engrosamiento pleural yderrame bilateral. Hígado de forma y tamaño adecuado, no seobserva lesiones ocupantes de espacio focales ni difusas. Víasbiliares intrahepáticas no dilatadas. Vesícula biliar distendida deparedes delgadas, contenido homogéneo. El colédoco y el conductode Wirsung no dilatado, el páncreas se presenta aumentado detamaño con bordes irregulares a nivel de la cola donde 4.2cm coninfiltración grasa peripancrética, riñones normal.

• IDG: Neumonía.

• Derrame pleural.

• Pancreatitis aguda baltazar grado C.

TAC SIMPLE DE ABDOMEN.

06/08/2013

• Se valora mucosa hasta la segunda porción del duodeno.Evidenciándose un lago mucoso de contenido biliar abundante yuna mucosa de características atróficas de forma marcada, seevidencia la presencia de una mucosa de aspecto redundante entoda la extensión de bulbo y 2da duodenal que imposibilita unavisualización rápida de la ampolla de Vater la misma que al seridentificada se la evidencia plana no prominente se canula y seopacifica la vía biliar evidenciándose la misma de 4mm dediámetro con presencia de imagen de falta de relleno de 2mm, secanula y se realiza papilotomía corta por imposibilidad de definirplanos de corte debido a lo redundantes de los pliegues seevidencia buena salida de bilis.

IDG: COLEDOCOLITIASIS.

ENDOSCOPIA- COLONOSCOPIA

07/08/2013

• Hígado de tamaño, contornos y densidad normales sinevidencia de lesiones focales o difusas no hay evidencia dedilatación de la vía biliar intra o extrahepática, patrónvascular intrahepático dentro de lo normal.

• Páncreas de tamaño aumentado contornos irregularescon infiltración de la grasa sucia adyacente, pequeñascolecciones en cabeza y cola de aproximadamente 5cc devolumen.

• Bazo, riñones, adrenales dentro de parámetros normales.

• No hay evidencia de linfadenopatia retroperitoneal.

IDG: Pancreatitis tipo O

TAC CONTRASTADA DE ABDOMEN

08/08/2013

• Hígado de ecogenicidad incrementada en relación ainfiltración grasa vías biliares intra y extrahepáticasconservan su calibre, el colédoco mide 4,0mm

• Vesícula biliar de forma y tamaño normal de paredesdelgadas, con cálculos en su interior, barro biliar el mayor deellos 14,5mm

• Páncreas poco valorable por interposición de asasintestinales, sin embargo cuerpo en su porción visible mide20mm

• Bazo y riñones normal

ECO ABDOMINAL.

12/08/2013

QUIMICA SNGUINEA

Glucosa 146

Urea 43

Creatinina 1,11

TGO 48

TGP 53

Fosfatasa alcalina 194

GGT 224

Lipasa 411

Amilasa 251

PCR 6,84

Bilirrubina total 1,52

Bilirrubina directa 1,0

Bilirrubina indirecta 0,52

17/08/2013

BIOMETRIA HEMATICA

GB 9,17

Neutrófilos 75,0

Hemoglobina 15,2

Hematocrito 45,0

Plaquetas 298,000

QUIMICA SNGUINEA

Glucosa 152

Urea 58

Creatinina 1,19

TGO 56

TGP 108

Lipasa 374

Amilasa 311




Calcio 1,31

Sodio 131

Potasio 5,4

19/08/2013

BIOMETRIA HEMATICA

GB 7,82

Neutrófilos 85,6

Hemoglobina 15,0

Hematocrito 45,0

Plaquetas 256,000

QUIMICA SNGUINEA

Lipasa 482

Amilasa 312

Calcio 1,20

Sodio 136

Potasio 4,8

21/08/2013

BIOMETRIA HEMATICA

GB 5,21

Linfocitos% 15,4

Eosinófilos 3,5

Neutrófilos 63,2

Hemoglobina 14,4

Hematocrito 43,7

Plaquetas 186,000

QUIMICA SNGUINEA

Glucosa 130

Urea 40

Creatinina 0,74

TGO 33

TGP 56

LDH 195

Lipasa 635

Amilasa 287




Calcio 1,20

Sodio 136

Potasio 5,1

23/08/2013

BIOMETRIA HEMATICA

GB 5,82

Linfocitos 0,78

Neutrófilos 69,7

Eosinófilos 3,8

Hemoglobina 14,0

Hematocrito 42,7

Plaquetas 190,000

• Hígado de aspecto tomográfico normal. Vesícula biliardistendida, la pared mide 3.4mm, impresiona sin imágenesocupativas. Aumento de tamaño de glándula pancreática decontornos mal definidos que mide 32x21x31mm a nivel de lacabeza, cuerpo y cola respectivamente, con una densidad de 27 a54 UH en la fase simple y 102 UH en la contrastada, además seaprecia pequeña imagen hipodensa en zona posterior decuerpo y cola con incremento de la grasa peri pancreáticaque podrían corresponder a colecciones.

• Vía biliar común sin imágenes ocupativas, con un diámetro de7mm . Riñones, adrenales, bazo y cavidad gástrica de aspectonormal. Presencia de pequeño derrame pleural bilateral depredominio derecho. Calcificaciones vasculares en aortaabdominal. Baltazar: estadio C

TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE ABDOMEN

24/08/2013

QUIMICA SNGUINEA

Glucosa 135

Urea 60

Creatinina 1,15

TGO 38

TGP 42

Fosfatasa alcalina 146

Lipasa 207

Amilasa 214




Calcio 1,23

Sodio 139

Potasio 5,7

25/08/2013

BIOMETRIA HEMATICA

GB 19,20

Linfocitos 18

Monocitos 1,0

Neutrófilos 80,0

Eosinófilos 1

Hemoglobina 14,0

Hematocrito 42

Plaquetas 240,000

GASOMETRIA

PH 7,37

PCO2 28,8

PO2 64,8

HCO3 16,4

O2 sat 91,3

QUIMICA SNGUINEA

Glucosa 174

Urea 84

Creatinina 1,96

TGO 34

TGP 43

LDH 184

Lipasa 91

Amilasa 149

Proteínas T. 6,4

Albúmina 3,1

Globulina 3,30



Bilirrubina indirecta

0,17

Magnesio 2,16

26/08/2013

BIOMETRIA HEMATICA

GB 9,20

Linfocitos 7

Monocitos 1

Neutrófilos 92,0

Hematocrito 36

Plaquetas 302,000

GASOMETRIA

PH 7,28

PCO2 13,2

PO2 59

HCO3 6,2

O2 sat 88

QUIMICA SNGUINEA

Glucosa 147

Urea 52

TGO 33

TGP 33

Lipasa 51

Amilasa 74

Proteínas T. 6,7

Albúmina 3,0

Globulina 3,70



Bilirrubina indirecta

0,79

Calcio 1,14

Sodio 143

Potasio 3,9

27/08/2013

BIOMETRIA HEMATICA

GB 17,45

Linfocitos 0,59

Monocitos 1

Neutrófilos 92,2

Hematocrito 32,9

Hemoglobina 10,7

Plaquetas 175,000

GASOMETRIA

PH 7,43

PCO2 35,6

PO2 38

HCO3 23,7

O2 sat 75% APACHE 10 ( EDAD= 5P; PO2= 3P; FR: 1P; GB= 1P

DIAGNOSTICO DEFNITIVO

COLELITIASIS COLECISTITIS

PANCREATITIS

Paciente es ingresado hace aproximadamente 19 días a esta casa desalud con diagnostico de cólico biliar, colédoco litiasis y pancreatitisde origen biliar, además presenta compromiso respiratorio y malamecánica respiratoria, motivo por el cual es valorado por personalmedico de cuidados intensivos y al no contar con espacio físico esderivado a otra casa de salud para prestación de servicios de UCI,donde permanece hospitalizado durante 10 días. Hace 9 díasregresa a esta casa de salud en mejores condiciones, sin apoyo deoxigeno. Luego de 3 días posteriores, paciente presenta dolor deleve intensidad en epigastrio con irradiación a región dorso lumbar(en hemicinturon), se realiza control de amilasa y lipasa donde seevidencia elevación. Días siguientes dolor abdominal aumentaprogresivamente hasta alcanzar un umbral alto impidiendomovilidad, se evidencia compromiso respiratorio por mala mecánicaventilatoria y es valorado nuevamente por personal de UCI eingresado a misma área. APACHE: 10

EVOLUCIÓN

Paciente al momento tranquilo, refiere dolor de leve intensidad localizado a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho.

FC: 100, FR: 28, SatO2: 96% FIO 2: 40%, TA: 110/70, T: 37.6,GLASGOW: 15/15 I: 47593 E: 2820 BH: 1773 DH: 1.67. APACHE: 10Paciente tranquilo, lucido, orientado con apoyo de oxigeno por venturí, conjuntivas pálidas, MOSH, Corazón rítmico audible, Pulmones murmullo alveolar disminuido con presencia de estertores crepitantes bilaterales. Abdomen distendido, tenso, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, epigastrio y mesogastrio. RHA aumentados.

Paciente en regulares condiciones generales, en aparente mejoría, con cuadro de shok séptico, al momento con buena tolerancia a la vía oral para líquidos, continua con leucocitosis con neutrofilia, amilasa y lipasa dentro de parámetros normales.

Control de glicemiasCalcular apache.

• Cloruro de sodio al 0.9% pasar IV a 80cc/h.• Dextrosa al 5% en agua + 2amp de norepinefrina pasar IV

a 3cc/h.• Plasma fresco congelado pasar IV a 450cc cada 12 horas.• Imipenem 500mg iv C/6horas.• Vancomicina 1 gr IV c/12 horas.• Ranitidina 50mg IV cada 8 horas.• Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas.• Tramal 50mg IV cada 8 horas • Furosemida 10mg IV luego de PFC.• Gluconato de calcio 1 amp IV QD.• Acido ascórbico 500mg IV cada 12 horas.• Complejo B 3cc IV QD.• Metamizol 1gr IV PRN.

• NPT: 50%

– Dx al 50%: 440cc.

– Lipofundin al 20% 220cc

– Aminoplasmal al 10% 900cc

– Oligoelementos 2cc

– Soletrol Na: 20cc

– Insulina rápida: 10U

– Total: 1592cc pasar IV a 66cc/hora.

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