Universidad De CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina “Witremundo Torrealba”Departamento de Medicina

Clínica Médica I

CASO CLÍNICO 3

Jara, JulioLagarde, Rubén

Latuff, OscarianaBarrera, Manuela

Oliveros, Alexandra

Nombre: J.M Masculino 79 años Fecha:20/05/11

Motivo de consulta: Tos y dificultad para respirar.

Enfermedad actual: se trata de paciente masculino de 79años de edad, natural de Valencia-Edo. Carabobo yprocedente de la localidad, quien refiere inicio deenfermedad actual hace 1 mes cuando comienza apresentar disnea de esfuerzos moderados y sensación depesadez en hipocondrio izquierdo, solo tolerando eldecúbito lateral izquierdo. Motivo por el cual acude aconsultorio externo de cardiología, donde se le indicatratamiento con enalapril, hidroclorotiazida y acido acetilsalicílico el cual cumple sin presentar mejoría.Posteriormente se agrega tos con expectoración verdosa,además la disnea progresa a esfuerzos mínimos. Para eldía de ayer se exacerba la tos y por la persistencia de lasintomatología acude a la emergencia del HCM dondeposterior a evaluación se decide su ingreso.

CASO CLÍNICO

Hipertensión arterial diagnosticada hace 3 años sin terapia farmacológica hasta hace 1 mes.

Hipertensión arterial crónica; y se plantea descartar miocardiopatia.

Recibe: Enalapril 10mg BID, acido acetil salicílico 100mg al día e hidroclorotiazida 25mg diarios.

Holter (28/09/03): Extrasístoles ventriculares frecuentes con períodos de bigeminismo, trigeminismo y cuadrigeminismo.

Ecocardiograma (28/09/04): Gran derrame pleural izquierdo que desplaza el corazón. Disfunción diastólica tipo I. Leve hipertrofia de ventrículo izquierdo.

Hospitalizaciones anteriores en 1998, prostatectomia transvesical + vasectomía bilateral.

Niega contacto con personas con tuberculosis.

INTERROGATORIO FUNCIONAL

POR APARATOS Y SISTEMAS

Hiporexia desde hace 15 dias.

Perdida de peso (4 kg) en 1 mes.

Orina turbia, rojiza.

Madre fallecida por enfermedad uterina cuya naturaleza ignora.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Hábitos tabáquicos ocasionalmente entre los 25-51 años.

Refiere ingesta de alcohol hasta los 52 años.

HABITOS PSICOBIOLOGICOS

EXAMEN FÍSICO

Tórax y pulmones: Matidez en la mitad inferior del hemitorax

izquierdo con vibraciones vocales abolidas en los 2/3 inferiores.

Región precordial: Ruidos cardiacos con algunas extrasístoles.

Sistema linfático: Adenomegalia múltiple en región cervical, supra ventriculares e inguinales de 1 cm de diámetro aprox, aumentadas de consistencia adheridas, no dolorosas.

Rectal: Se palpa próstata aumentada de volumen y con aumento de

consistencia.

PA: 130 / 90 mm Hg FC: 78 / min FR: 22 / min T°: 37 °C

Hb 13.5g/dl Leuc 5800/ul Proteinas Totales

6.50g/dl

VCM 91.70

HCM 31.20

CHCM 33.90

Plaquetas:

247000/ul

Segm. 60%

Linf 28%

Mon 9%

Bas 0%

Albumina

2.70g/dl

Globulinas3.80g/

dl

EXAMENES AUXILIARES

Calcio serico total: 10.26mg/dl (VN: 8.6-10.2)

PSA: 1.05 (VN: 70-79 años: 0-6.5ng/ml)

PCR: 4.22 (VN: 0.5mg/dl)

AgHBs: No reactivo

BK esputo: Negativo

Velocidad de sedimentación: 40mm/ 1 hora.

Bastones 3%.

EXAMENES AUXILIARES

o Líquido pleural: BK negativo.

Gram: No hay gérmenes, aspecto turbio, color amarillo claro.

pH: 9

Proteínas totales: 4.90g/dl, Albumina: 2.70g/dl

Reacción de Rivalta: 3 +

Papanicolau: Negativo; no se observaron células mesoteliales ni neoplásicas.

Adenosina Deaminasa (ADA): 11.8 U/L

Block cell: Abundante material proteinaceo, ocasionales hematíes y linfocitos maduros.

EXAMENES AUXILIARES

Ecografía de hemiabdomen superior:

Hígado: Presencia de quistes parenquimales hepáticosmidiendo el mayor 5.6cm localizado entre los segmentos 6y 7 del hígado, impresiona que tuviera desprendimiento demembrana. El resto de quistes parecen ser de tipo biliar.Presencia de cálculo vesicular de 11mm de diámetromayor. Vesícula de paredes delgadas.

Ecografía de próstata (Transrectal):

En región prostática se evidencia masa heterogénea de 28mm x

18mm x 42mm, sugestivo de próstata periférica.

Radiografías y tomografías de tórax:

Gran derrame pleural izquierdo que disminuyo con la

toracocentesis, e infiltración extensa en la TAC.

ESTUDIO CITOQUIMICOESTUDIO CITOMORFOLOGICO

CULTIVO

1 CRITERIO LIGHT (PROT LIQUIDO/ PROT SERICA > 0.5 = 0.75)

TORACOCENTESIS TERAPEUTICA

BK: ASPECTO TURBIO, AMARILLENTO CLARO

REACCIÓN RIVALTA 3 + + + INFLAMACIÓN

PAPANICOLAU “NEGATIVO” (NEOPLASIA)

ADA: 11.8U/L

TBC >47.50

Neoplasia <12

HEMATIES Y LINFOCITOS MAYOR O IGUAL EN TBC

TORAX Y PULMONES : DERRAME PLEURAL

IZQUIERDO (UNILATERAL + EVOLUCIÓN Y EDAD=

TBC PLEURITIS TUBERCULOSA )

ADENOMEGALIAS: ADHERIDAS, NO DOLOROSAS

INDICAN CRONICIDAD + LA EDAD Y EVOLUCION

CLINICA NOS PUEDE INNDICAR

TBC O LINFOMA

PROSTATA: AUMENTO DE TAMAÑO Y CONSISTENCIA,

ECOGRAFIA: MASA HETEROGENEA , ESTO PUEDE INDICAR

CA DE PROSTATA CON POSIBLE MT de PULMON E

HIGADO

•FACTOR DE RIESGO: EDAD, DISNEA, TOS

•HIPOREXIA Y PERDIDA DE PESO

•DERRAME PLEURAL UNILATERAL IZQUIERDO

•TIEMPO DE EVOLUCIÓN

•LIQUIDO PLEURAL EXUDADO, LINFOCITOS,BK(-) REPETIR?

•ADENOMEGALIAS ADHERIDAS PERO SON NO

DOLOROSAS.

•CONDUCTA:

•PPD (PRUEBA DE TUBERCULINA)

•BK DE ESPUTO 2DA Y 3ERA PRUEBA

•LIQUIDO PEURAL (BK)

•TRATAMIENTO PARA TBC SI EXISTE MEJORIA, ENTONCES

CONFIRMAMOS QUE TIENE TBC?

•DISNEA.

• TOS.

•PERDIDA DE PESO.

•ADENOMEGALIAS ADHERIDAS Y NO DOLOROSAS

•FACTOR DE RIESGO: LA EDAD

CONDUCTA

•EXAMEN DE ESPUTO

•MATERIAL DE BIOPSIA O ENDOSCOPIA

•PRUEBAS INMUNOLOGICAS

•CULTIVOS

CANCER DE PULMON:

ANTECEDENTES: TABAQUISMO

ACENTUADO

PERDIDA DE PESO, HIPOREXIA

ADA DISMINUIDA Y CALCIO SERICO

LIGERAMENTE ELEVADO

(NEOPLASIA)

CONDUCTA:

MARCADORES TUMURALES PARA

DETERMINAR SI EXISTE CANCER Y

CUAL PODRIA SER EL TIPO.

CA DE PULMON:

•CA125

•CEA

•SCC

•CYFRA21.2

•NSEC

•TPA

CANCER DE PROSTATA

CONDUCTA:

MARCADORES TUMURALES PARA

DETERMINAR SI EXISTE CANCER Y

CUAL PODRIA SER EL TIPO.

CA DE PROSTATA:

•PSA

•PAP

•FACTOR DE RIESGO: EDAD (LINFOMA NO HODKIANO)

•DERRAME PLEURAL

•PERDIDA DE PESO

•ADENOMAS MULTIPLES CERVICALES, SUPRACLAVICULARES

E INGUINALES ADHERIDOS Y NO DOLOROSOS

(CARACTERISTICA DE LINFOMAS)

•CONDUCTA

•BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO: DETERMINAR SI TIENE

LINFOMA, EL ESTADIO Y EL TIPO (HODKING O NO

HODKING)

•SI CONFIRMAMOS CON BIOPSIA, REFERIMOS A

ESPECIALISTA PARA QUE INICIE TRATAMIENTO RESPECTIVO.