CASO CLINICO

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

Datos De Filiación

HCL 147141

SEXO Femenino

EDAD 49 años

ESTADO CIVIL viuda

GRUPO ÉTNICO Afroecuatoriana

LUGAR DE NACIMIENTO Esmeraldas

RESIDENCIA HABITUAL Sto Domingo

INSTRUCCIÓN Primaria completa

OCUPACIÓN QQDD

LATERALIDAD Diestra

RELIGIÓN Católica

GRUPO SANGUINEO ORh +

FECHA DE INGRESO 15/04/2014

Antecedentes Patológicos

Clínicos: Diabetes Mellitus

diagnosticada hace 14 años controlada con Metformina 500mg TID

HTA hace 14 años tto losartan potásico 50 mg VO QD

Miomatosis uterina diagnosticada hace 3 años

Alergias: no refiere Quirúrgicos: 3 cesáreas

PADRE Y HERMANA: HTA

Personales Familiares

Tabaco: negativo Alcohol: negativo Drogas: negativo

HÁBITOS

Antecedentes Gineco-Obstetricos

Menarquia 14 años

Ciclos menstruales Regulares c/30d x 5d moderada cantidad

IVSA / PS 18 a / 3

Planificación familiar ninguno

GestasG 1G2

G3G4

4CESAREA 20 AÑOS DCP

ABORTO ESPONTANEA 19 AÑOSCESAREA 18 AÑOSCESAREA 14 AÑOS

Partos 0

Cesáreas 3

Abortos 1

Hijos vivos 3

Papanicolaou Seis, ultimo Dg: Inflamación

ETS ( - )

FUM 07-04-2014

Motivo De Consulta

Dolor abdominal y sangrado

transvaginal

Enfermedad Actual

Paciente refiere que hace +/- 6 años como fecha real y 5 días como fecha aparente presentar dolor abdominal en flanco izquierdo tipo cólico, sin causa, que se irradia a región lumbar izquierda de moderada intensidad (7/10), acompañado de disuria, polaquiuria, además presenta metrorragias en abundante cantidad, de color rojo oscuro con coágulos en forma esporádica, hace 5 años motivo por el cual acude a esta casa de salud.

REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS

GENITOURINARIO: Referido en EA APARATO REPRODUCTOR: referido en EA.

EXAMEN FÍSICO

TA: 140/90 mmHg

FC: 80 Lpm

FR: 18 rpm

T°: 36ºC axilar

PESO: 73 Kg

TALLA: 160 cm

IMC: 28.52

Signos Vitales

Paciente despierta, consciente, orientado, hidratada, afebril.

ABDOMEN

Suave, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio y flanco izquierdo.

Presencia de cicatriz longitudinal de aproximadamente 12 cm sin signos de inflamación

RHA: Presentes

REGIÓN LUMBAR: Puño percusión (+) bilateral

RIG

Genitales externos de nulípara No se evidencia salida de sangre

por vagina. TV: Útero globoso, aumentado de

tamaño 2x se palpan prominencias compatibles con miomas submucosos.

LISTA DE PROBLEMAS

• HTA• Diabetes mellitus 2• Polaquiuria- disuria• Puño percusión (+)

• Dolor en flanco izquierdo

• Metrorragia

DIAGNÓSTICO INICIAL

MIOMATOSIS UTERINA HTA DM2

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

ECO PÉLVICO

28/12/2013

ECO PELVICO TV

Útero anteverso, aumentado de tamaño 8.1x6.7x6.9, con un volumen de 201 cc, contornos irregulares, se evidencian múltiples lesiones nodulares de baja ecogenicidad. Las mas evidentes ubicadas en la cara anterior que se extiende hasta el fondo uterino y desplaza al endometrio hacia la izquierda que mide 4.6x 3.7cm y otro próximo al istmo uterino pared anterior de 3.7 x 2.8cm en relación a miomas.

CONCLUSIONES:• UTERO FIBROMATOSO• MIOMATOSIS UTERINA

CITOLOGÍA DE CÉRVIX

FRESCO Y GRAM DE SECRECIÓN VAGINAL

INFORME CITOLÓGICO

PAPANICOLAU

CLASE II

FRESCO: Células epiteliales ++

Piocitos escasos Bacterias ++ GRAM:

cocobacilos GRAM(-) +

KOH:(-) para Aminas

27/NOV/2013

EMO

COLOR: Amarillo ASPECTO: transp. REACCIÓN: ácida PH: 5

DENSIDAD: 1030 CELULAS: 6 - 8 PIOCITOS: 1 - 2 BACTERIAS: escasos

QUIMICA SANGUINEA

• GLUCOSA: 129.3 mg/dl

• COLESTEROL: 206.6 mg/dl

• TRIGLICERIDOS:203.2 mg/dl

VDRL: (-)

BIOMETRIA HEMÁTICA

WBC 10.22 X 10 3/Ul 4.00 - 10.00

Neu% 53.2% 50.0 - 70.0

Lyn% 35.7% 20.0 - 40.0Mon% 7.9% 3.0 - 12.0Eos% 2.8% 0.5 - 5.0Bas% 0.4% 0.0 - 1.0

RBC 5.01 x 10 12/L 3.50 - 5.00

HGB 13.9 g/dL 11.0 - 15.0

HCT 42.7% 37.0 - 47.0

MCV 85.2 80.0 - 100.0

MCH 27.7 pg 27.0 - 34.0

MCHC 32.6 g/dL 32.0 - 36.0

PLT 384 x 10 3/uL 100 - 300TP 12.7segTTP 40 seg

EKG Normal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sangrado uterino disfuncional

POLIPOS

ENDOMETRIOSIS

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

OTROS

MIOMATOSIS UTERINA

DEFINICIÓN

Tumor benigno que se origina en el músculo uterino.

LOCALIZACIÓN

Más frecuentes:

Sub mucosos: (5%)hacia adentro de la cavidad uterina (endometrio).

Intramurales: (50%) Dentro de la pared muscular (miometrio).

Sub seroso: (45%) Hacia fuera de la pared del útero.

INCIDENCIA

Una de cada 4 a 5 mujeres de más de 35 años padecen de este tipo de tumor.

FACTORES DE RIESGO Se asocian con la triada:

DIABETES HTA

OBESIDAD

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Hemorragia

Dolor en el área de la pelvis.

SIGNOS Y SÍNTOMASSensación de plenitud o llenura en la parte baja del abdomen.

Signos compresivos. ( urinarios: Polaquiurea, disuria e incontinencia, Rectales: estreñimiento, dolor al defecar)

Aumento de perímetro abdominal.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

1. Examen pélvico:Para detectar masas o cambios en la forma del útero.

2.Ecografía pélvica o transvaginal:Exploración indolora de la pelvis con ultrasonidos.

OTROS EXÁMENES

Histerosalpingografía: (rayos x) Laparoscopía Resonancia Magnética TAC

Tratamiento

1. Tratamiento médico 2. Tratamiento quirúrgico

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO

Tratamiento temporal:

Consiste en el tratamiento hormonal de diferentes tipos, cuya finalidad es reducir el tamaño de los miomas. Si se interrumpe el tratamiento, los miomas vuelven a crecer. Ej.

Mifepristone ( anti progesterona).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

MIOMECTOMÍAExtracción de uno o más miomas mediante lacirugía abierta o mediante Laparoscopía.Desventajas:

Vuelven a aparecer en un 35% de casos.El periodo de recuperación después de la operación es largo.formación de adherencias entre los órganos de

la pelvis después de la operación.Si el tumor es muy grande o se presentare sangrado durante la operación, se realizará

una histerectomía.

RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA

Es el tipo de intervención ideal, en los

casos de miomas submucosos(endometrio).Ventajas:

La recuperación es rápida. No se quita el útero. No es necesario la anestesia

general.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Miomatosis Uterina

Dislipidemia Mixta

HTADM 2

PLAN TRATAMIENTO

HISTERECTOMIA ABDOMINAL

VALORACION PREQUIRURGICA

Valoración por cardiología: EKG: normal Valoración por medicina interna: 1.-Goldman II 2.-Metformina, Glibemclamida 25/500

mg VO QD 3.-Losartán 50mg VO c/12 h 4.-Amlodipino 10mg VO QD 5.-Gemfibrozilo 600mg VO QD

1. NPO2. CSV3. LR 1000 cc c/8h IV4. Enema evacuante:5. Tinidazol 2gr VO HS6. PARTE Qx

PREPARACIÓN PREQUIRURGICA

14/04/2014

CUIDADOS DE ENFERMERIA

TRICOTOMIA: 18:10

ENEMA: 20:00 pm – 22:00 pm

TRANSOPERATORIO

PREVIA ASEPSIA ANTISEPSIA REALIZA HISTERECTOMIA ABDOMINAL

DIERESIS:LAPAROTOMIA INFRAUMBILICAL MEDIA

DURACION : 2H15

PROFILAXIS : AMPICILINA 1 GR POSTERIOR A BLOQUEO RAQUIDEO

1. NPO2. LR 3000 cc IV 24 h3. Ampicilina 1gr IV c/6 h4. Diclofenaco 75 mg IM c/8 h5. Tramal 100 mg DL IV c/12 h6. Control diuresis7. Examen histopatológico

15/04/2014

INDICACIONES POSTQUIRURGICA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS POSTQUIRÚRGICOS

EMO

COLOR: AMARILLOASPECTO:

TRANSPARENTEPH: 6

SANGRE: ++ HbCELULAS: 3 – 4PIOCITOS: 0 – 2

HEMATIES: 8 – 10BACTERIAS: +

MOCO: +

BIOMETRIA HEMATICAWBC 19.85 X 10 3/Ul 4.00 - 10.00

Neu% 79.6% 50.0 - 70.0

Lyn% 12.2% 20.0 - 40.0Mon% 7.6% 3.0 - 12.0Eos% 0.5% 0.5 - 5.0Bas% 0.1% 0.0 - 1.0

RBC 4.51 x 10 12/L 3.50 - 5.00

HGB 12.6 g/dL 11.0 - 15.0

HCT 38.3% 37.0 - 47.0

MCV 84.9 80.0 - 100.0

MCH 27.9 pg 27.0 - 34.0

MCHC 32.9 g/dL 32.0 - 36.0

PLT 359 x 10 3/uL 100 - 300

1. Dieta liquida2. EMO + HCTO3. Amoxicilina 1gr VO C/8 H4. Diclofenaco 75 mg IM c/8 h5. Terminar hidratación 6. Retirar sonda foley

16/04/2014

INDICACIONES POSTQUIRURGICA

TRATAMIENTO DE HOSPITALIZACIÓN

1. NPO

2. CSV

3. LR 1000 cc c/8h IV

4. Enema evacuante

5. Tinidazol 2gr VO HS

6. Diclofenaco 75mg IM c/8h

7. Losartán 50mg VO QD

Metformina, Glibemclamida 25/500 mg VO QD

Amlodipino 10mg VO QD

Gemfibrozilo 600mg VO QD

TRATAMIENTO DE ALTA

1. NPO2. LR 3000 cc IV 24 h3. Ampicilina 1gr IV c/6 h4. Diclofenaco 75 mg IM c/8 h5. Tramal 100 mg DL IV c/12 h6. Control diuresis7. Examen histopatológico