UNIVERSIDAD DE LOS ANDESFACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE ENFERMERÍAPROGRAMA DE PROFESIONALIZACIÓN

CASO CLÍNICOPOLITRAUMATISMO FRACTURA DE FÉMUR

AutorasT.S.U. Flores, Miriam

T.S.U. González, JaquelineT.S.U. Urdaneta, Yurany

Profesora:Lcda. Varilla, Francisca

Maracaibo, Agosto de 2012

CASO CLÍNICOPOLITRAUMATISMO FRACTURA DE FÉMUR

I PARTE

DATOS DEL PACIENTE

1. DATOS DE INGRESO

Nombres y Apellidos: R.A.A.C.

Procedencia: Cabimas

Servicio: Hospitalización 1

Edad: 38 años.

Nº de expediente clínico: 1124

Género: M.

Diagnóstico Médico Actualizado: Accidente automovilístico tipo

volcamiento el día viernes 19-10-2012.

2. ANTECEDENTES

Familiares:

Madre Diabética + Hipertensa.

Padre: Niega

Personales:

Alergias a las carnes rojas.

Hábitos Psicosociales:

Niega.

Inmunidad:

[3]

Vacunas Completas

3. SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA

Estado Civil: Soltero.

Religión: Evangélica.

Ocupación: Obrero.

Nivel Educativo: 6to grado.

Grupo de Convivencia: 7 personas.

Tipo de Vivienda: Casa.

Servicios Básicos: Completos.

Ingresos: Sueldo de Bs. 1.900,00

4. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO

El usuario llega a la emergencia del Hospital con politraumatismo y

fractura del fémur derecho, motivo por el cual se decide su ingreso y

operación.

[4]

II PARTE

BASES TEÓRICAS

1. POLITRAUMATISMO

1.1. DEFINICIÓN

Trauma: La Organización Mundial de la Salud lo define como lesión

corporal a nivel orgánico, intencional o no intencional, resultante de una

exposición aguda a cantidades de energía que sobrepasan el umbral de

tolerancia fisiológica.

Trauma severo: Es una lesión traumática que pone en riesgo la vida

con deterioro hemodinámico, respiratorio y/o neurológico.

Politraumatizado: Coexistencia de lesiones traumáticas múltiples

producidas en un mismo accidente y con riesgo vital para el paciente.

Presencia de dos o más fracturas de las cuales al menos una de ellas

representa un riesgo vital para el paciente

1.2. CLASIFICACIÓN

Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo

importante para su salud inmediata.

Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser

tratadas en el transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente.

[5]

Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben

ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones

irreversibles.

1.3. Causas

Generalmente, las causas asociadas a politraumatismo son:

Accidentes de tránsito.

Arrollamiento.

Armas de fuego.

Heridas punzopenetrantes o no penetrantes.

Caídas de altura.

Accidentes laborales

1.3. SÍNTOMAS

Si bien los signos y síntomas estarán determinados por el/los sistema/s

comprometido/s y por la severidad del compromiso, un denominador común

lo constituyen los derivados de la injuria directa o indirecta de la vía aérea y

la ventilación.

En el caso clínico que se desarrolla, el politraumatismo fue producto de

un accidente automovilístico; por lo que puede resumirse las causas como se

observa en la tabla a continuación.

Tabla 1

Lesiones en el Traumatismo por Accidentes de Transito

Mecanismo del Traumatismo

Tipo de Lesión a Sospechar

Impacto Frontal Deformación del volante Huella de la rodilla en el tablero Estallido radiado de parabrisas Fractura de columna cervical

[6]

Contusión miocárdica. Neumotórax Ruptura Tx de la aorta, de hígado o bazo Fractura o luxación post de cadera y rodilla

Impacto Lateral Del Automóvil

Esguince cervical contralateral Fractura de columna cervical Neumotórax Ruptura de la aorta, del diafragma, del hígado o bazo (dependiendo del lado del impacto) Fractura de pelvis o acetábulo

Colisión con Impacto Posterior

Lesión de columna cervical Lesión de tejidos blandos en cuello

Eyección fuera del vehículo

La eyección fuera del vehículo impide la predicción del tipo de lesión pero le confiere al paciente un riesgo mayor pues lo expone a sufrir todo tipo de traumatismo

1.4. TRATAMIENTO

ABCDE del politraumatizado

El tratamiento del lesionado con lesiones múltiples requiere la

identificación y tratamiento prioritario de ciertas lesiones, y el objetivo inicial

es señalar en la primera valoración del enfermo aquellas lesiones que

amenazan la vida del enfermo. Esta primera valoración, siempre que se lleve

a cabo de manera reglada, debe identificar tales lesiones, como por ejemplo:

obstrucción de la vía aérea.

traumatismos torácicos con dificultad respiratoria.

hemorragia interna o externa severa.

traumatismos abdominales.

La valoración ABCDE (del inglés Aiway, Breathing, Circulation,

Disability, Exposure) en castellano, vía Aérea, Ventilación, Circulación,

Discapacidad, Exposición, es la estructura básica de este curso. Esta

primera valoración debe llevarse a cabo en no más de 2 á 5 minutos. El

tratamiento de aquellas lesiones que se consideran que amenazan la vida

[7]

del enfermo debe realizarse de manera simultánea al diagnóstico de las

mismas.

RECONOCIMIENTO PRIMARIO. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE

LA URGENCIA VITAL

A. Asegurar vía aérea permeable y control cervical. El control de la vía

aérea se consigue con la maniobra de elevación de la mandíbula y la

eliminación del contenido oral de cuerpos extraños y secreciones;

colocaremos una cánula orofaríngea (Guedel); administraremos oxígeno a

alto flujo con mascarilla o procederemos a la intubación orotraqueal. La

inmovilización cervical mediante la colocación de un collarín rígido, se debe

hacer siempre hasta que hayamos descartado lesión a nivel cervical.

B. Asegurar correcta ventilación/oxigenación y descartar neumotórax a

tensión. Comprobaremos si el paciente ventila o no, si la simetría de la

ventilación, el trabajo respiratorio, si hay taquipnea y descartaremos la

presencia de neumotórax a tensión con compromiso respiratorio y circulatorio

significativos; en este caso está indicada la punción en el 2º espacio

intercostal, línea medioclavicular mediante un catéter tipo Abbocath

grueso(nº 14), por encima del borde superior de la 3ª costilla, confirmando el

diagnóstico (oiremos la salida de aire) y mejorando el estado crítico del

enfermo. Una vez estabilizado el paciente en el Sº de Urgencias, se avisará

al Cirujano Torácico para que proceda a colocar un tubo de drenaje pleural.

C. Asegurar control hemodinámico. Debemos controlar inmediatamente

la hemorragia externa identificando los puntos sangrantes y aplicaremos

compresión local directa con apósito estéril. Procederemos a canalizar 2 vías

periféricas de grueso calibre (G14). Si existe shock hipovolémico se

infundirán rápidamente soluciones coloides como Expafusín o Hemocé en

sobrecarga de 2000 ml en 10-20 minutos, valorando la respuesta

hemodinámica y repetir si es preciso.

[8]

D. Valoración neurológica. Debemos valorar fundamentalmente el nivel

de conciencia y la existencia de focalidad neurológica para descartar la

presencia de lesiones intracraneales con efecto masa y de lesiones

espinales. En caso de estado de shock y traumatismo craneal no hay que

priorizar la valoración neurológica, ya que es poco probable que el TCE sea

la causa, debiendo dirigir todos los esfuerzos a buscar otro origen de la

hipovolemia. Colocaremos la cabeza a 30º. Hiperventilaremos si el paciente

tiene un deterioro neurológico agudo, previo a la realización de TC y/o la

evacuación de la lesión ocupante de espacio. Utilizaremos Manitol en caso

de aparición de signos de hipertensión intracraneal.

E. Desnudar al paciente y colocar sondas. Si es posible, inmovilización

de miembros afectados

1.5. COMPLICACIONES

Las medidas inmediatas sólo resuelven las situaciones de emergencia,

pero la solución definitiva aún no está resuelta. La lista de problemas por

resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable.

Fracturas expuestas, a menudo infectadas.

Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo).

Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo.

Fracturas pelvianas.

Lesiones urológicas: vesicales y uretrales.

Fracturas de columna, a menudo inestables.

Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables

(paraplejia).

Lesiones de troncos nerviosos periféricos.

Extensas pérdidas de piel (escalpes).

Quemaduras de segundo y tercer grado.

[9]

Amputaciones, con frecuencia infectadas, entre otros.

1.6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Inmovilización completa de columna cervical o columna completa.

Oxigenoterapia.

Intubación orotraqueal.

Vía venosa y sueroterapia.

Obtención de muestras sanguíneas.

Administración de analgesia.

Colocación de sonda vesical y nasogástrica.

Vigilancia del nivel de conciencia, tensión arterial, frecuencia cardiaca

y respiratoria, pulsioximetría, alteraciones motoras / sensoriales, diuresis,

EKG y otros signos.

Administración de medicación pertinente.

Tratamiento postural: Trendelemburg, Antitrendelemburg, Fowler,

Semifowler.

Evitar situaciones que aumenten la presión intracraneal.

Aspiración cavidad bucal.

Aspiración broncopulmonar.

Inmovilización fracturas.

Hiperventilación.

Drenajes torácicos.

Curas locales de heridas.

Medidas de reanimación.

Aseo del paciente.

Taponamiento compresivo de hemorragias.

Desnudar al paciente.

Apoyo emocional.

[10]

Abrigar al paciente.

Control de temperatura externa.

Registro de aportes y pérdidas.

Educación Sanitaria

2. FRACTURA DE FÉMUR

2.1. DEFINICIÓN

Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano

ubicado por debajo del trocánter menor.

Una fractura femoral es la rotura·del hueso del muslo, llamado fémur. El

fémur también se denomina hueso del muslo. Va desde la cadera hasta la

rodilla y es el hueso más largo y fuerte del cuerpo. Por lo general, se requiere

de mucha fuerza para romper el fémur.

2.2. CLASIFICACIÓN

De acuerdo con el nivel de la fractura se clasifican en:

Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas

ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del

cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.

Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano

inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano

en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano.

Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el

macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor.

[11]

Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente

inferior al trocánter menor.

2.3. CAUSAS

Traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico) y son asociadas a

lesiones importantes de tejidos blandos y heridas abiertas.

Baja energía y fuerzas indirecta en ancianos (osteopénicos o

debilitados por tumores)

Normalmente, una fractura femoral es causada por el traumatismo

directo en el hueso. El traumatismo incluye:

Caídas

Golpes

Colisiones

Torceduras severas

2.4. SÍNTOMAS

Los síntomas incluyen:

Dolor inmediato y severo

Inflamación y moretones alrededor del área de la fractura

Incapacidad para caminar y/o rango limitado de movimiento en la

cadera y rodilla

Deformidad de la pierna, como acortamiento o torceduras anormales en

la pierna lesionada

2.5. TRATAMIENTO

[12]

El tratamiento dependerá de la severidad de la lesión. El tratamiento

incluye:

Poner las piezas del hueso de vuelta en su lugar, lo cual puede requerir

anestesia y/o cirugía

Mantener juntas las piezas mientras se recupera el hueso

Los aparatos que pueden ser usados para sostener el hueso en su

lugar mientras sana incluyen:

Una férula - rara vez usada y sólo en pacientes muy jóvenes

Una placa de metal con tornillos (requiere cirugía)

Una varilla directamente en medio del hueso (requiere cirugía)

Pernos metálicos que atraviesan el hueso, con un armazón en la parte

exterior de la pierna que sostienen los pernos y el hueso fracturado en su

lugar (requiere anestesia general o anestesia local)

2.6. COMPLICACIONES

Se producen a lo largo del proceso del tratamiento de lafractura.

Enfermedad tromboembólica

Retracción isquémica de Volkman

Atrofia ósea aguda de Südeck

Necrosis ósea avascular

Alteraciones de la consolidación

Retardo de la consolidación

Pseudoartrosis

Flebitis

Embolia Pulmonar

2.7. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

[13]

Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería, experta en

cuidados de enfermos de este tipo, con dedicación exclusiva.

No resulta recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a un

miembro de la familia para el cuidado del enfermo.

Instruir a un miembro responsable de la familia, sobre los objetivos y

técnicas indicadas por el médico.

Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo; se sentirá

muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico.

Prevenir escaras.

Diaria evacuación intestinal.

Abundantes líquidos.

Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria.

Escrupuloso aseo de esponja, fricciones alternadas de vaselina y

alcohol.

Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado de humedad

ambiental.

Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No permita que se le

agobie con problemas económicos, familiares, etc.

Control médico semanal y ello por razones médicas, psicoafectivas y

de control de cumplimiento de sus instrucciones.

Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la

enfermedad del paciente.

[14]

III PARTE

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

Paciente masculino de nombre R.A., de 38 años de edad, nacido en

Cabimas, Estado Zulia, neurológicamente orientado en sus tres esferas,

afebril, hidratado con ligera palidez cutánea y en mucosas.

Tórax simétrico, normoexpansible. Murmullos vesiculares audibles en

ambos campos pulmonares, sin agregados. Abdomen blando, depresible a la

palpación.

Herida quirúrgica con poca secreción, se le realiza cura interdiaria y se

le cumple tratamiento médico, pendiente interconsulta con Fisiatría.

[15]

2. PLAN DE CUIDADOS REAL

Diagnóstico Enfermero y/o Problema

Interdependiente

Resultado Esperado Usuario / Enfermero

Intervenciones Ejecución Evaluación

Dx.

Deterioro de la Movilidad Física

R/C:

Deterioro musculoesquelético

E/P

Limitaciones de la capacidad para las habilidades motoras groseras.

Cambios en la marcha.

El usuario en un lapso de 6 meses puede tener más habilidades en la

parte motora

Medir los signos vitales.

Administrar tratamiento por orden médica

Educar a la familia en el cuidado personal

Ayudar al usuario a realizar ejercicios según orden médica

C

C

C

C

RH:Mejoría

FR:Se

mantiene

IE:Apropiada

Dominio 4, Clase 2.

[16]

3. PLAN DE CUIDADOS POTENCIAL

Diagnóstico Enfermero y/o Problema

Interdependiente

Resultado Esperado Usuario / Enfermero

Intervenciones Ejecución Evaluación

Dx.

R/C:

E/P

RH:

FR:

IE:

[17]

ANEXOS

[18]

POLITRAUMATISMO

[19]

FRACTURA DE FÉMUR

[20]

[21]