Dra. Mariana Gutiérrez Franco R1A

CASO CLINICO

PACIENTE• Femenina

• 68 años de edad

• Originaria de Yutepec Morelos

• Residente en Zapopan

• Estado civil: Separada

• Maestra Pensionada

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES• Mamá: DM, HAS, IRC

• Papá: Leucemia

• Hermano: HAS, IRC

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:• Vivienda urbana con todos los servicios

• Zoonosis negada

• Buena higiene, baño diario

• Inactiva

• Alimentación mala en cantidad buena en calidad, pobre deglucion

• Alcoholismo y tabaquismo negados exposición al polvo del gis por muchos años

• Clonazepam gotas por las noches para dormir diariamenteM

• Alergica a Dipirona

• Trasfuciones + hace 15 años

• Hemotipo se ignora

• Vacunas completas

• Acrofobia

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS• Varicela y sarampión en la infancia

• Fractura de tibia a los 6 años

• Politraumatismo en accidente automovilistico el 18 de enero de 1998 con fractura de Columna cervical

• HAS de larga evolucion sin tratamiento desde hace 2 meses

• Cuadriplejica desde 1999

• LAPE por quiste roto de ovario a los 16 años con apendicectomia AG

• Qx de columna cervical en 98 y 99 AG

• OTB

• 3 partos sin anestesia

• Cistostosmia hace 6 años con AL

• Niega complicaciones anestesicas

IPAYS• Refiere resequedad en los ojos en control por oftalmo

• Niega asma o tos frecuente, refiere dificultad para chiflar o cantar

• Refiere estreñimiento crónico con necesidad de desimpactarla diariamente y gastritis

• Cistotomía

• Lesión medular con Cuadriplejia

MEDICAMENTOS DIARIOS• Omeprazol VO

• Lirica 1 tab diaria VO

EXPLORACIÓN FÍSICA• TA 150/90 FC 72 Sat 93%

• Peso 60kg

• Alerta, Glasgow 15

• Mallampati 4

• PA ›cm

• Cuello con collarín rígido por 15 años, flácido, sin movilidad permitida por su medico tratante

• Tórax simétrico con muy pobre ventilación no estertores ni sibilancias

• Abdomen blando con cistoclisis

• Genital diferido

• Extremidades totalmente atróficas y flácidas excepto brazo izq.

• Refiere perdida de la sensibilidad en hemicuerpo derecho

• Y perdida de sensación térmica únicamente en el hemicuerpo izq.

LABORATORIALES• Hb 14

• Hto 42

• Plaq 270

• TP 14.2

• TPT 34

VALORACION PREQUIRURGICAGOLDMAN II

ASA II

• DIAGNOSTICO DE INGRESO

• Litisasis Vesicular

• QX Cistolitoplaxia

MANEJO ANESTESICO• Se decide dar AGB

• Inducción

• Midazolam 3mg

• Fentanilo 150mg

• Propofol 150mg

• Rocuronio 40 mg

INTUBACION• Se realiza laringoscopia con hoja MAC 4, encontrando un cormac 4,

• Después de dos intentos fallidos, utilizando celic y guía, no es posible hiperexterder el cuello por su patologia de base, se decide colocar mascarilla laringea no. 3.5 sin complicaciones

•

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO• Se realiza cistoscopia vía cistostomia no encontrando litos en vejiga por lo que el

procedimiento no dura mas de 10 minutos

• DX POSTQUIRURGICO: Coprolitos

EXTUBACION• Se decide esperar a la eliminación pasiva de los fármacos

• Una hora y media después se decide revertir con

• Nalmefeno

• Neostigmina 1.5 mg previa atropina

• Obteniendo ventilación autónoma por parte de la paciente

• Por lo que se decide retirar la mascarilla laríngea, descomprimir estomago con sonda orogástrica y dar apoyo ventilatorio con mascarilla

• La paciente por si sola mantiene saturaciones aunque continua dormida

• Se decide su ingreso a sala de recuperación con monitor y mascarilla venturi.

• Se entrega en recuperacion con

• TA 192/102

• FC 93

• SAT 93%

• ALDRETE 7

MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS• Omeprazol 40mg IV

• Ceftriaxona 1gr IV

• Ketorolaco 30mg IV

• Dexametasona 4 mg IV

• Ondansetron 4 mg IV

• Solución Hartmann 200cc

•

BALANCE DE LIQUIDOS• SC 1.64m2

• NCL 82.3

• AYUNO –

• TXQX 30

• DIURESIS 60

• SANGRADO 0

• TOTAL 172

• INFUNDIDOS 200

• BALANCE +28ml

EN RECUPERACION• La paciente presenta dificultad respiratoria

• por retencion de CO2

• Con Sat 89% FC 50 TA 110/70

• Se realiza gasometria

• Encontrando acidosis respiratoria

• SE DECIDE PASAR A SALA

• SE REALIZA INTUBACION CON FIBROSCOPIO Y REPONER BICARBNATO 4 FRASCOS DE 20ML AL 9.5%

• SE TOMAN GASOMETRIAS POSTERIORES Y

• SE ENTREGA EN TERAPIA INTERMEDIA INTUBADA

• Se da seguimiento a la paciente quien por la noche consiente intubada comunicándose por un alfabeto

• Aproximadamente 36hrs después se extuba sin complicaciones por parte de servicio tratante

• 48 horas después Alerta platicando con Sat 85% al aire ambiente y FC 87 alta a su casa al día siguiente

CONSIDERACIONES• ANESTESIA REGIONAL

• Se recomienda tomando en cuenta

• Dificultad para conocer el nivel del bloqueo

• Necesidad de ventilar al paciente

• ANESTESIA GENERAL

• Respuesta a los RMND

• Aumento del K con los RMD

• NO SE CONTRAINIDA LA INTUBACION

• La utilización de curares expone a un mayor riesgo de movilización del raquis cervical por supresión de la contracción tónica de los músculos del cuello

• SE CONTRAINDICA LA SUCCINILCOLINA SOBRE TODO EL 1ER AÑO

• Es recomendable medir la presión inspiratoria máxima antes y después de la instalación del paciente para verificar la ausencia de compresión torácica.

Asistencia en los traumatismos Raquídeos, O. Langeron B. Riou

• limitar cualquier aumento de la presión endotorácica durante la ventilación y evitar una compresión abdominal.

• Si se emplea un halogenado, se preferirá el isoflurano, por su acción vasodilatadora y porque mantiene el gasto cardíaco.

• No parece estar fundado el temor de que los morfinomiméticos agraven las lesiones neurológicas

• prevención de la enfermedad tromboembólica

• prevención de las complicaciones ventilatorias y el retiro de la ventilación mecánica

Asistencia en los traumatismos Raquídeos, O. Langeron B. Riou