CASO CLINICO• EXPOSITOR: Dr. Chávez Vásquez Jefferson

M.R 2 NEUROCIRUGIA • MODERADOR: Dr. López Calle Jaime

Medico Asistente de Neurocirugía

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS: Paciente mujer de 63 años, procedente

de caserío Naranjo – Chonta – Piura, primaria incompleta.

Ingresa por consulta externa el 28/04/2012, con T.E: 3 meses caracterizado por cefalea , nauseas y vómitos + alteración de la memoria inmediata + hemiparesia derecha + trastorno de la conciencia apareciendo estos síntomas de forma insidiosa y curso progresivo.

Sin antecedentes médicos, quirúrgicos, familiares de importancia.

Funciones biológica alterada en disminución del apetito, perdida de peso y estreñimiento.

Al examen físico: hemodinamicamente estable,, somnolienta, confusa, bradipsiquica con hemiparesia derecha a predominio braquial 4/5, trastorno cognitivo, ECG: 13pts. Resto del examen dentro de la normalidad.

SINDROMES CLINICOS

1.- SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA.

2.- DEFICIT MOTOR. 3.- DEFICIT CONGNITIVO.

TOMOGRAFIA AXIAL PREQUIRURGICAS

RESONANCIA MAGNETICA PREQUIRURGICAS

RESONANCIA MAGNETICA PREQUIRURGICA

RESONANCIA MAGNETICA PREQUIRURGICA

RESONANCIA MAGNETICA PREQUIRURGICA

DIAGNOSTICO: TUMOR ASTA FRONTAL DE VENTRICULO LATERAL IZQUIERDO.

- EPENDIMOMA.

- MENINGIOMA.

- ASTROCITOMA.

- PAPILOMA DE PLEXO COROIDEO- SUBEPENDIMOMA.

PLANTEAMIENTO QUIRURGICO: ABORDAJE TRANSCORTICAL FRONTAL IZQUIERDA CON RESECCION TUMORAL COMPLETA + COLOCACION DE DERIVACION VENTRICULAR EXTERNA

EVOLUCION

Paciente en días contiguos mejoro la fuerza del hemicuerpo derecho levemente, aun permaneció con el trastorno cognitivo, mejoro cefalea.

Se retiró la DVE en el PO 4. Siendo dada de alta el día 22/05/2013

(PO8), con hemiparesia derecha 4/5(+), despierta, expresando palabras coherentes, sin cefalea, ECG:14.

EVOLUCION

El día 30/05/2012(PO16), paciente reingresa por cefalea, somnoliencia, deambulando, solicitándole tac cerebral s/ contraste: evidenciando hidrocefalia asimétrica en ventrículo lateral izquierdo.

El 13/06/12 se realizo la intervención quirúrgica de colocación de DVP occipital izquierda, siendo dada de alta el 18/06/2012, con mejoramiento clínico.

TOMOGRAFIAS POSTQUIRURGICAS

Post operatorio 01 día

RESONANCIA MAGNETICA POSTQUIRURGICAS

3 meses postquirurgico

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

SUBEPENDIMOMA DE ASTA FRONTAL DE VENTRICULO LATERAL IZQUIERDO

Anatomia patologia:

TUMORES INTRAVENTRICULARE

S CEREBRALES

DEFINICION

Son procesos expansivos que ocupan el espacio intraventricular, ya sea por que se encuentran totalmente dentro del ventrículo o nacen de alguna de las paredes del mismo.

ETIOLOGIA:- Síndromes neurocutaneos: Están asociados a

defectos genéticos y anomalías Cromosómicas.- Virus: En algunos tipos de tumores

intraventricular. (Papovavirus)- Las radiaciones- Agentes químicos: nitrosaminas y derivados

SINTOMAS DE TUMORES INTRAVENTRICULAR

Las neoplasias en el ventrículo lateral frecuentemente obstruyen el ventrículo produciendo hidrocefalia y esto síntomas asociados. Pacientes pueden estar asintomaticos o presentar una variedad de síntomas tales como déficit sensitivo o motor contralateral, hemianopsia homónima, parálisis de nervios craneales y convulsiones.

AJR Teaching File: Intraventricular Mass, AJR:189, December 2007

James jelinek, AJNR 11:567-574, May/june 1990; AJR 155: 365 – 372. august 1999

FRECUENCIA DE TUMORES EN VENTRICULO LATERAL

SUBEPENDIMOMA

Subependimoma son tumores raro, no invasivos, benignos, crecimiento lento con una incidencia de 0.2 a 0.7% de tumores intracraneal.

En una serie de casos multiinstitucional de 298 ependimomas (ependimoma, ependimoma mixopapilar, subependimoma,etc.), los subependimoma formaron parte del 8.3% de casos.

SUBEPENDYMOMAS: AN ANALYSIS OF CLINICAL AND IMAGING FEATURES, Neurosurgery 58:881-890, 2006

Subependimoma ocurren mas comúnmente en edades medias de la vida. Estos tumores están ubicados mas frecuentemente en el cuarto ventrículo (50-60%), seguido por el ventrículo lateral(30-40%), y con menos frecuencia en el septum pelucido y medula espinal.

Histologicamente, los subependimoma corresponde a grado I de tumores World Health Organization. SUBEPENDYMOMAS: AN ANALYSIS OF CLINICAL AND IMAGING FEATURES, Neurosurgery 58:881-890, 2006

MANIFESTACIONES CLINICAS Los hallazgos clínicos pueden dividirse en

dos grupos principales: los síntomas debidos a la obstrucción del

líquido cefalorraquídeo o los provocados por compresión de estructuras neurales. En el primer grupo, la elevación de la presión intracraneal provocará cefalea, vómitos, deterioro del nivel de consciencia, etc.

La compresión de estructuras nerviosas provocará síntomas sensitivos, motores, crisis epilépticas, etc.

SUBEPENDIMOMA EN IV VENTRICULO

Fourth ventricular subependymoma presenting as worsening headacheProc (Bayl Univ Med Cent) 2013;26(1):52–54

MACROSCOPICO – MICROSCOPIA

Figura 2. Imágenes intraoperatorias donde se demuestra una lesión nacarada, bien delimitada y poco vascularizada (a) dentro del asta frontal derecha. Se observa el foramen de Monro al desplazar la lesión (b). El estudio de anatomía patológica (c) demuestra pequeños núcleos redondeados rodeados de matriz fibrilar y escasa celularidad (HE ×100).

Caracteristicas anatomopatologicas

Células pleomorficas en contexto de hipocelularidad, con degeneracion microquistica.

El muestreo de toda la lesión confirmó la ausencia de figuras mitósicas.

La inmunomarcación resultó positiva intensa para PAGF y S100.

El índice de proliferación celular medido con Ki-67 fue bajo: menos del 1% de las células neoplásicas.

Algunas células aisladas resultaron positivas para la proteína p53.

Cuesta MTC y cols. Subependimoma de ventrículo lateral An Med (Mex) 2012; 57 (1): 62-67

Tratamiento

Tratamiento conservador con controles seriados tomograficos de pacientes con tumores pequeños y asintomaticos.

Tratamiento quirúrgico de pacientes con tumores grandes y/o sintomáticos.

Subependimoma del ventrículo lateral. Rev Neurol 2013; 56 (6): 332-336

ELECCION DE ABORDAJE NEUROQUIRURGICO

( 1 ) la localización del tumor dentro del ventrículo ,

( 2 ) la presencia o ausencia de la hidrocefalia ,

( 3 ) si el hemisferio implicado es dominante,

( 4 ) el tamaño de la tumor , ( 5 ) el origen de los vasos sanguíneos que

irrigan el tumor NEUROSURGERY CLINICS OF NORTH AMERICA- NEUROSURG CLIN n AM 14 (2003) 509 - 525

GRACIAS