HISTORIA CLINICA PSICOPATOLOGCA

HISTORIA CLINICA PSICOPATOLOGCA

Fecha de Ingreso: ao 2011. DATOS DE FILIACIN:1. NOMBRE: Eduardo Alfredo Penny Ferrero.2. EDAD: 34 aos.3. LUGAR DE NACIMIENTO: Lima, Per. 4. SEXO: Masculino.5. NUMERO DE HERMANOS Y LUGAR QUE OCUPA ENTRE ELLOS : 2/1.6. GRADO DE INSTRUCCIN: Tcnico superior. 7. OCUPACIN: Desempleado.8. ESTADO CIVIL: Soltero.9. DOMICILIO: Lima.10. DOMINANCIA: Diestro.11. RELIGIN: Catlico.12. FECHA DE EVALUACIN: 04/02/2015.13. EVALUADORES: Guadalupe Caro, Kelly. Sarmiento Asmat, Katia Lizet. Ramrez Moreno, Mara Anabel. Rivas Verastegui, Jian Carlos. Cruzado Ramrez, Gioconda Nathaly.I. INFORMANTES:El paciente mismo.II. ANTECEDENTES RELEVANTES:

Adoptado desde neonato, los padres adoptivos no consideraron los antecedentes de padres biolgicos, ni bajo qu condiciones naci el nio. Dificultad para conciliar el sueo desde que tiene recuerdos permanentes en la infancia. Relaciones paternales conflictivas, debido a la conducta agresiva e impulsiva del paciente. Discordancia de puntajes aprobatorios entre algunas materias durante la escolaridad, falta de atencin y bajo procesamiento para acatar rdenes de sus mayores. Disfuncin de estructura cerebral diagnosticada en la infancia.

Requerimiento de consultorios psicolgicos desde inicios de la secundaria. Abuso de drogas y alcohol desde los 13 aos. A la edad de 15 aos, fue derivado a consultorio de psiquiatra por motivo de dependencia a consumo de sustancias psicotrpicas e intentos de suicidio. Tuvo su primer internamiento a la edad de 18 aos, debido a la dependencia ya mencionada. Medicacin permanente desde la adolescencia como el seroquel, hasta la actualidad. Cuatro internamientos en casas de reposo hasta la fecha. Relaciones conyugales conflictivas y de corta duracin. Una hija con la cual no mantiene vnculo alguno. En la actualidad se encuentra en etapa de reinsercin saliendo a trabajo de medios turnos en una pizzera.

III. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente refiere que su internamiento data desde hace cuatro aos, refiere haberse dado por voluntad propia ya que el consumo de cocana cada vez era ms fuerte, manifest no hago caso a las rdenes que me dan, soy muy distrado, no distingo cuando me llaman la atencin o me estn molestando y no percibo bien a los dems.

IV. TRASTORNO ACTUAL:El paciente manifiesta que sus problemas inician concretamente a temprana edad ms o menos a los 8 aos, cuando se encontraba cursando la primaria siempre era sacado de clases ya que haca caso omiso a las indicaciones, tena problemas para concentrarse adecuadamente hacia los profesores y era derivado al departamento de psicologa. Empieza su consumo a los 13 aos por motivos de curiosidad al igual que un amigo cercano. A la edad de que 15 aos que se dan cuenta sus padres del consumo es derivado a pasar consultas con el psiquiatra para medicacin. Se ha realizado autolesiones e intentos de suicidio estando ya en consumo.En lo que respecta a su consumo refiere que primero solo lo realizaban los fines de semana, ha consumido desde marihuana, cocana, xtasis, llegando a ser su consumo en demasa y descontrolado. Repartiendo su tiempo del da, entre los estudios y su consumo, posteriormente entre el trabajo y el consumo. Ha ingresado en cuatro oportunidades a centros teraputicos desde los 18 aos, por dependencia a sustancias y por problemas de conducta. Comenta que Le es difcil seguir rdenes debido a que muchas veces no las entiende o es necesaria que se las repitan, se aburre con facilidad, logra conciliar el sueo bajo medicacin constante, tiende a ser explosivo y es de apetito desmedido. Actualmente se encuentra en la fase de reinsercin manteniendo un trabajo a medio turno en el cual regresa al centro para continuar su estancia all.HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL:5. 6. 6.1. HISTORIA FAMILIAR:El paciente es el primero de dos hermanos, siendo el de padres biolgicos diferentes, refiere que ha vivido con sus padres desde el nacimiento, se ha desenvuelto en un hogar permisivo carente de responsabilidades y con grandes comodidades, supliendo cualquier tipo de carencia con reforzadores materiales, En la actualidad sus padres son reconocidos por su xito profesional al igual que su hermana, muestra aptitudes de admiracin hacia ellos como modelos a seguir. Aunque no logre conseguirlos. Refiere que la relacin con su padre es ms cercana.

6.2. HISTORIA PERSONAL6.2.1. HISTORIA PERSONAL BIOGRFICA: El paciente desde los primeros das de nacido fue dado en adopcin siendo sus padres adoptivos lo que se han encargado de l hasta el momento, no hay muchos datos especficos ya que el comenta que no recuerda mucho de los primeros aos de niez, sin embargo menciona que desde que tiene recuerdos, el padeca para poder conciliar el sueo. Las actividades cotidianas que hacia eran simples y de tipo escolares, desde su niez ha experimentado problemas de atencin y concentracin, siendo muy frecuente pasar por ayuda teraputica desde la infancia, recuerda haber tomado inters solo en algunas actividades, gustaba de la pintura desde pequeo, ya en la secundaria mantuvo notas ambivalentes siendo muy altas en algunas materias y en otras muy por debajo de lo normal.Refiere que desde joven siempre le ha gustado no complicarse con las cosas y optar por elegir lo que mejor le convenga. Por otro lado ha experimentado intentos de suicidio en los periodos de consumo. No cuenta con un reconocimiento adecuado de la relacin entre el pasado, presente y futuro. No tiene metas a cumplir ni anhelos. Su estado de humor flucta entre mal humor, apata, ablico, agresividad y melancola, siendo evidentes estos signos bajo medicacin permanente.

6.2.2. HISTORIA LABORAL: Logro finalizar una carrera tcnica, manifest haber trabajado de chef en Trujillo, hace 5 aos, pero decidi retirarse puesto que pens que el restaurant donde laboraba no dara frutos y fracasara por mala administracin. Ha mantenido trabajos por temporadas cortas. En la actualidad trabaja en un horario de medio turno desde hace dos semanas, por lo cual manifest sentirse bien con ello.

6.2.3. HISTORIA MARITAL O DEL COMPROMISO: El paciente manifest haber tenido dos parejas de las cuales recuerda, con una de ellas casi llego a contraer nupcias, pero decidi terminar la relacin ya que pensaba que la situacin se tornara mucho ms seria, si llegaba a casarse. La otra pareja era de su crculo de consumo, motivo por el cual la relacin era muy conflictiva. El paciente refiere tener una hija de seis aos que en la actualidad reside en el extranjero con la madre, sin mantener ningn tipo de conexin con ellas.

HISTORIA DE LA RECREACIN Y DE LA VIDA SOCIAL: El paciente manifest que desde la infancia ha mantenido un crculo pequeo de amistades, gustaba por la pintura, dibujos y la repostera. Desde que recuerda ha presentado problemas de finalizacin de actividades, aburrindose rpido de las mismas actividades y vindose envuelto en problemas debido a su impulsividad. Refiere haber empezado su consumo con amigos de su entorno y por experimentar nuevas sensaciones. 6.2.4. HISTORIA PATOLOGICA:El evaluado refiere que desde su niez, en la etapa de escolaridad han sido ms evidentes las dificultades que ha experimentado. No llevaba buenas relaciones interpersonales, ya que en la mayora de las situaciones ha mostrado un alto grado de impulsividad y agresividad. A incurrido en la abuso de sustancias psicotrpicas repetidas veces desde los 13 aos de edad. Ha hecho caso omiso a normas por motivos de una pobre ideacin del sentido comn, el pensamiento analtico tanto como abstracto esta disminuido. Muestra una pobre conciencia del yo sin embargo el sentido de la realidad esta conservado.

EXAMEN FSICO: A observacin se evidencias lesiones en la piel tanto en brazos como en piernas debido a una dermatitis y una disminucin en la audicin del odo derecho.

V. EXAMEN MENTAL:7. 8. 5.1 PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD: El paciente se present con vestimenta limpia y tiene un adecuado cuidado personal. Al inicio de la entrevista se mostr desconfiado y con la mirada esquiva, en el proceso del mismo mostro, irritabilidad y se distraa con facilidad.5.2 CONCIENCIA: El paciente se encuentra en estado de viga, sin embargo muestra estrechamiento de conciencia. Siendo focalizado este proceso tanto en rascarse y en la observacin de estmulos sobre la mesa.5.3 ATENCIN: Hipoprosexia, no recordaba fechas o edades en episodios importantes de su vida. Mantuvo en casi toda la entrevista varios focos atencionales a la vez, distraibilidad, Lo que implicaba repetirle la pregunta ms de una vez y de diversas maneras y Fcil fatiga de la atencin, siendo incapacidad para concentrarse en un determinado tema durante un periodo de tiempo a pesar del esfuerzo psquico.5.4 ORIENTACIN: El paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona. 5.5 PERCEPCIN: No presenta alteraciones aparentes. 5.6 MEMORIA: hipoamnesia en hechos concretos y fechas de vital importancia para l.5.7 PENSAMIENTO: Presencia de bradipsiquia, de modo que se presenci lentitud de pensamiento, formulacin de expresiones con palabras tcnicas pero sin relacin con hechos concretos, juicio crtico y pensamiento analtico disminuido. 5.8 LENGUAJE: Presencia de verborrea, circunloquios en la formulacin de oraciones, bradilalia. 5.9 INTELIGENCIA: El paciente presenta un nivel de inteligencia normal con un coeficiente de 96 validado por test de Cattel 16 PF.5.10 AFECTIVIDAD: Ansiedad, hipotimia.5.11 VOLUNTAD: Presenta inquietud motora, desde que empez a relatarnos su experiencia hasta culminar la entrevista, ecolalia. 5.12 CONCIENCIA DEL YO: Pobre conciencia del yo.

VI. EXMENES AUXILIARES:

BATERIA DE LURIA NEBRASKA. Resultados y Conclusiones:A evaluacin de los sub test de esta Batera, se descarta algn tipo de agnosias, apraxias, afasias, dislexias, acalculias. Sin embargo en lo que respecta al proceso atencional, si se tuvo que intentar ms de una vez en explicrsele las indicaciones, en lo que respecta a la comprensin narrativa se le tiene que repetir varias veces para que pueda entenderla ya que constantemente se distrae. En el rea de memoria, tiene dificultades para evocar episodios, con la utilizacin de la memoria de largo plazo de procesos intelectuales, se evidencias marcadas disfunciones, en la actividad conceptual y discursiva. Sin embargo en lo que respecta a pensamiento analgico y razonamiento se evidencia dificultades en relacionar conceptos elaborados con situaciones cotidianas, careciendo de expresar ideas acordes con su edad y fallando en los procesos que requieren habilidades de abstraccin, auto-reflexiones, toma de decisiones, juicios de valor, experiencia de estados emocionales.Estando afectadas posiblemente las reas 9,11, 32 y 38 de Brodmann, localizndose estas estructuras en el lbulo frontal del hemisferio izquierdo, as como en la seccin rostral del giro hipocampal para el rea 27. En lo que respecta al plano atencional se veran implicados el sistema simptico, siendo este ms excitable de lo normal y la relacin entre los neurotransmisores como la acetilcolina entre otros.

TEST DE ANIMAL QUE NO EXISTE:El dibujo del paciente denota rasgos de Personalidad Limite, existe negacin de la realidad la cual se evidencia en los ojos vacos, denota tambin que el paciente es alguien que gusta o demanda de una gran cantidad de atencin hacia su persona , se muestra tambin que el evaluado puede responder de manera agresiva ante los impulsos frustrantes, se aprecia una gran represin sobre sus emociones, posible represin sexual, en lo que corresponde al trazo denota agresividad contenida debido que este es muy marcado.

CATTEL:El examinado obtuvo un coeficiente de 96, ubicndolo en un nivel normal, eneatipo 5. Logra clasificar adecuadamente las propiedades comunes, pertenencia o no pertenencia de un conjunto, as como tambin su capacidad de sntesis esta conservada. Se observa una escasa habilidad para efectuar diferentes grados de abstraccin. Se observa la incapacidad para reconocer, describir e identificar figuras a partir de sus propiedades o atributos que son condiciones para realizar un aprendizaje discriminativo, a nivel SENSORIO-PERCEPTUAL.

TEST DE APERCEPCION TEMATICA: LAMINA 1: Un Chico se encuentra un violn, en el presente se le ha suscitado el estudiar msica. Reflexionado en lo que quiere hacer. LAMINA 2: Un Grupo de inmigrantes llego a un pueblo, en el presente han cultivado, la zona en el futuro ser un campo de exportacin, la imagen que resalta es el campo, la chica est tratando de involucrarse con el medio. LAMINA 3 BM: Persona alcoholizada tom mucho en el presente y se siente mal, tiene resaca no se sabe el futuro parece que quiere volver a tomar. LAMINA 4: En el pasado estas personas se conocan, ella est tratando de conquistarlo y l est como un poco reacio ambivalente en el futuro ella conquista su amor. LAMINA 5: Una habitacin que estaba vaca, han amoblado la habitacin la chica es la mucama y verifica que est limpia la habitacin. LAMINA 6 BM Personas que esperan una noticia del mdico, de la cual se va a salvar (madre e hijo). LAMINA 7 BM Estn en un juicio, el seor de los bigotes es el abogado, est aconsejando a la persona que es lo que debe de decir. LAMINA 8 BM Hay una operacin porque hubo un accidente y se est tratando de salvar a una persona, la figura ms resaltante es la del muchacho con corbata que est pendiente de lo que va a hacer. LAMINA 9 BM Personas que han estado un campo de concentracin, personas que han ganado una batalla y estn descansando. LAMINA 10 Se ve una relacin personas que se demuestran afecto, reconciliados por una pequea pelea de pareja. LAMINA 11 imagen abstracta representa un terremoto, no puede ver ms es una imagen en blanco y negro. LAMINA 12 M Es una imposicin de manos a un hombre la edad que tiene es de 20 aos, se encuentra acompaado de una persona de tercera edad. LAMINA 13 MF A la chica le dio sobredosis y el pata est desesperado por que no sabe qu hacer, parece que le quiere llevar de emergencias (la relacin es de pareja). LAMINA 15 Es un asesino en serie se est acordando de todas las muertes est pensando en todo lo que ha hecho esta acordndose de un asesinato. LAMINA 16 plus hoja en blanco imagino que es un campo con gras y variedades de trigo, es de da estn esperando la cosecha, hay peones y agricultores todos son hombres y mujeres hay 5 mujeres y 5 hombres. LAMINA 17 BM El hombre est practicando su nmero en el circo, est tratando que el nmero le, salga, mejor parece que esta con mayas no est desnudo se siente ms cmodos. LAMINA 19 BM Es un paisaje abstracto tambin es una casa en un valle y viven pocas familias all. LAMINA 20 Es una persona que da sus vueltas nocturnas, es de sexo masculino y tiene 30 aos.

INTERPRETACION GENERAL

En este test el paciente logra construir historias adecuadamente con una breve lentitud, no se ve afectado el grado de realidad. Nos indica una pobre identificacin con su familia, una relacin muy distante con la madre, lo mismo pasa con el padre no hay una cierta identificacin como autoridades paternales. En cuanto a su vida amorosa tampoco se siente como una persona afectuosa, se describe como una persona muy difcil y distante.

VII. DIAGNOSTICO:

EJE I: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad impulsivo. F90.0 (en remisin parcial).Dependencia de Cocana F.14.2x 1(en entorno controlado).Dependencia de Cannabis F.12.2x 1(en entorno controlado).EJE II: Trastorno lmite de la personalidad F.60.31.EJE III: Dermatitis.EJE IV: Problemas paterno filiales Z63.8. Problemas relacionados con el ambiente social Z60.EJE V: 51 - 60.

VIII. DIAGNOSTICO FUNCIONAL :

El paciente varn de 34 aos con un nivel de inteligencia normal con un promedio de CI de 96, que se ha desarrollado en una dinmica paterna filial deficiente en afecto, pero a la vez recibiendo reforzadores materiales. La familia cuenta con un nivel socioeconmico alto, un estilo de vida donde se han respetado las normas sociales, con una figura paternal permisiva y a la vez ausente.La estructura cerebral del paciente, de predisposicin reactiva desde sus primeros aos de vida, han repercutido en su desenvolvimiento normal desde la infancia, vindose involucrado el S.N. Central, que en l, se produce una elevacin de neurotransmisores tales como la serotonina, adrenalina, acetilcolina y la noradrenalina. Aumentando su estado de alerta y agitacin. Mostrando as conductas no comprendidas por los padres, teniendo ellos falsas expectativas sobre el desarrollo y futuro del nio.Tanto la exposicin de pasar de padres biolgicos a padres adoptivos, crianza y la falta de compaa adecuada de los padres adoptivos creo en l, lo que se denomina un apego ansioso (Psicoanlisis), aos despus en la adolescencia por aprendizaje vicario o social (Bandura) al observar en su crculo amical el consumo de sustancias psicoactivas, hizo que su predisposicin de estructura excitable creara un vnculo desmedido entre su reactividad con la dependencia hacia dos grupos de sustancias con mayor predisposicin como son la dependencia a Cannabis y Cocana. El paciente muestra un tipo de estructura de personalidad lmite y egocntrica, dando predisposicin al progreso de conductas agresivas e impulsivas que sumados a otros factores como el consumo de drogas logro complicar su estado de TDAH. En la actualidad sigue siendo tratado tanto con terapia y frmacos de manera permanente, produciendo en l una disminucin de las conductas y sntomas positivos, evidencindose un estado aletargado y de actuar aptico. En un futuro cercano el deber seguir llevando tratamiento y estando bajo observacin de personal especializado ya que sin la medicacin permanente y adecuada podra volver a incurrir en el consumo de sustancias y verse un rebrote de los sntomas positivos de los trastorno que padece.