CASO CLINICO

Historia clinica

▪ Apellidos y nombre: E.P.R

▪ Edad: 19 años

▪ Direccion: Jr nevado huandoy 274 las flores

▪ Procedencia: S.J.L.

▪ Estado civil: soltera

▪ Escolaridad: superior

▪ Fecha de nacimiento: 25/07/195

▪ Lugar de nacimiento: lima

▪ Ocupacion: ama de casa

HISTORIA DE EMERGENCIA

▪ Relato clínico: 10:35 am– Paciente acude a servicio con ecografía del establecimiento que refiere aborto de

17ss , hidrops, probable cromosomopatía e higroma quístico. Niega sangrado vaginal

▪ Examen físico– Piel y anexos: llenado capilar menos de 2 s, no edemas.– Tórax y pulmones: MV pasa x ambos hemitórax, no ruidos agregados– Cardiovascular: RCR de regular intensidad, no soplos.– Abdomen: RHA(+), blando, depresible, doloroso. Útero : AU: 18cm, LCF: No se

evidencia, SPP: indiferente DU: no se evidencia– TV: cérvix posterior, no cambios cervicales, OCE y OCI cerrados– G.U.: PPL(-) PU(-). Sangrado vaginal (-)– Neurologico: despierta, E.G. : 15/15 , no sx meníngeos.

Relato clínico:

▪ Paciente refiere que hace 16 días presento dolor de inicio brusco en la espalda que se irradia hacia ambos flancos, tipo cólico, intensidad 7/10, no tomo analgésicos y además refiere que no percibe movimientos fetales por lo que acude a hospital de SJL por servicio de emergencia donde se le realiza una ecografía en donde se informa que el producto presentaba malformación congénita, por lo cual le refieren a servicio de emergencia de este hospital

Niega sangrado vaginal

Antecedentes:

▪ Familiares: niega.

▪ patológicos: cervicitis en tto 1 ½ mes antes del ingreso por 7 dias

▪ Quirúrgico: niega.

▪ transfusiones: no refiere.

▪ Inicio de menstruación:12 años Dolor √

▪ Regla catamenial: 4/28

▪ Fecha de ultima regla: 25/03/15

▪ Inicio de relaciones sexuales: 18 años n parejas: 01

▪ G0 P0000

Examen físico:

▪ Piel y anexos: llenado capilar menor de 2 s , tibia, hidratada, elástica,no cianosis, no ictericia, no palidez.

▪ Torax y pulmones:– Inspeccion: no lesiones, simétrico.– Percusion: sonoridad conservada – Palpacion: VV se percibe x ambos hemitorax.– Auscultacion: MV pasa adecuado por ambos hemitorax

▪ Cardiovascular:– Inspeccion: no lesiones.– Percusion: matidez cardiaca conservada – Palpacion: choque de punta no presente.– Auscultacion: RCR de regular intensidad, no soplos.

Examen físico

▪ Abdomen:– Inspeccion: no lesiones.– Auscultacion: RHA (+)– Percusion: sonoridad conservada.– Palpacion: doloroso a palpación profunda en hemiabdomen inferior, se palpa

utero a nivel de cicatriz umbilical AU: 14CM

TV: cervix posterior, s/ cambios, OCE s/cambios no se evidencia sangrado vaginal

▪ Genito urinario: PPL (-) PU: (-)

▪ Sangrado vaginal: no se evidencia

▪ Osteomioarticular: movilización de extremidades no dolorosas ni limitadas.

▪ Neurologico: orientada en tiempo, espacio, persona, EG: 15/15, no sx meníngeos.

Diagnostico

▪ Aborto frustro de 17 semanas

Plan de trabajo

EVOLUCION

▪ Diagnóstico presuntivo: aborto retenido: probable cromosomopatia, higroma quistico , hidrops fetal

▪ 29/08/15: especuloscopia: vagina amplia, no se evidencia sangrado, OCE cerrado

TV: utero AVF ± 17 CM

PASA A ARO C

▪30/08/15: paciente refiere dolor de moderada intensidad en hipogastrio, el cual se intensifica a. la palpación . EF: perdida de sangrado en regular cantidad, afebril . PA: 100/70 mmmhg FC: 70x. Se encuentra con tto con misoprostol

▪ 31/08/15: no refiere molestias. perdida de sangrado en escasa cantidad

14:30 paciente expulsa producto, no se define el sexo, pesa 450 gr, presenta malformación, no se define el rostro. Paciente pasa a sala de partos por alumbramiento y retención de placenta, refiriendo dolor abdominal tipo cólico, se observa cordón umbilical en canal vaginal, sangrado escaso

17:10 se produce expulsión de placenta con membranas incompletas con ligero mal olor. Queda en espera de LU. Se inicia NaCl 0,9% 1000cc + 10 UI de oxitocina a 30 gts.

diagnóstico: Post LU por aborto retenido de 17 semanas

▪ 01/09/15:

▪ paciente refiere dolor tipo ardor a nivel de epigastrio, ligeramente pálida, doloroso a la palpación sangrado vaginal escaso s/ mal olor

▪ PA: 90/60 mmHg FC: 78 x T: 36,7 C

EXAMENES AUXILIARES

15/08/2015 29/08/15 31/08/15

Leucocitos 9,59 4,6-10,2 K/uL

Eosinófilos (%) 3,15 0-7 %

Basófilos (%) 0,46 0-2,5 %

Linfocitos (%) 17,52 20-45 %

Monocitos (%) 4,39 0-8 %

Segmentos (%) 74,49 40-70 %

Hematíes 4,18 40,4-6,13

Hemoglobina 11,5 12,2-16,1 g/dL

Hematocrito 34,21 36 32 36-48,7 %

VCM 81,87 80-97 fL

HCM 27,58 27-31,2 pg

CHCM 33,68 31,8-35,4

Plaquetas 293,6 150-450

Bandas 01

HEMOGRAMA COMPLETO

▪ Examen de orina 15/08/15: No patologico

▪ RPR: (31/08/15) : negativo

INFORME ECOGRAFICO29/08/15

MORFOLOGÍA FETAL: ▪ Neurosonografia: a nivel de cráneo se visualiza infiltración liquida en tejido

celular subcutáneo en toda su extensión a nivel de cuello se visualiza tumoración de aspecto quístico con tabicaciones internas

▪ tórax : hidrotorax, actividad cardíaca ausente ▪ abdomen: ascitis ▪ otras estructuras difícil de visualizar por edad gestacional ▪ feto sin actividad cardiaca ▪ líquido amniótico adecuado

CONCLUSION: óbito fetal de 17 semanas por biometria ▪ Hidrops fetal ▪ Probable crosomopatia ▪ Higroma quístico

TRATAMIENTO

▪ 29/08/15: NPO, vía periférica

▪ 30/08/15: NaCl 0.9% 1000 cc

▪ 31/08/15: misoprostol 400 mg 1era dosis si hay necesidad 200 mg c/8hrs > LU

-NaCl 0.9% 1000cc + oxitocina 20 UI →30 gts

-cefazolina 2gr EV stat

-metamizol 1gr EV c/8 hrs

▪ 01/09/15: ALTA

Cabergolina 0.5 mg 2 tab

ibuprofeno 400 c/8hrs