# de H.C :1270041

SALA DE MEDICINA INTERNA

HOSPITAL IESS

ALUMNOS: GABRIEL CHICA RAMON

SOLORZANO SANCHEZ STEFANIE

CASO CLINICO

ANAMNESIS

Nombre y Apellidos: CASTRO CONTRERAS VANESSA YESENNIA

Edad: 37 años

Raza: mestiza

Estado civil: casada

No de hijos: 3

Instrucción: secundaria

Fecha de Nacimiento: 26 de Junio de 1978

L. De procedencia: Guayaquil

L. De residencia: Guayaquil

Ocupación actual: servicio al cliente

Ocupación anterior: QDM

Fecha de ingreso: 25/ago/2015

Área de ingreso: consulta externa

MOTIVO DE CONSULTA

• DISFAGIA• VOMITO• LIPOTIMIA• ANSIEDAD

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

Pacte. De sexo femenino con 37 años de edad con cc de 3 meses de evolución, ingresa por consulta externa por presentar dificultada al tragar acompañado de vomito, refiere que la disfagia comenzó hace un mes, no calmaba con nada, incluso sin comer nada sentía dolor, el vomito lo calmaba con metroclopamida.

El desmayo comenzó con una inyección de tramal que le aplicaron en el hosp. Luis Vernaza , lo cual demoraba en calmar , la crisis de ansiedad comenzaron al mismo tiempo.

Refiere que el domingo 23 de sept. Presento 3 episodios de crisis de : ANSIEDAD, , tomaba MILTAD Y DIGERIL por presentar gastritis.

Al momento se encuentra estable .

Se realiza biopsia de lesión para tiroides, procedimiento sin complicaciones, esposo por decisión propia lleva muestra a laboratorio particular.

• APPQX: CESAREAS

• APFPADRE: ECV (ICTUS)

MADRE: ARTRITIS• HABITOS

CAFÉ: +

TABAQUISMO: no

ALCOHOLISMO: ++

ESTUPEFACIENTES: no

MEDICAMENTOS: digeril y miltad• ENCUESTA SOCIAL

TIPO DE ALIMENTACIÓN: Hiperlipidica, normo proteica : 3/al dia

EXAMEN FISICO

Inspección generalPosición: Semifolex

ActitudFascie: pálida

Biotipo morfológico: normolinea

Estado nutricional: hidratada

mov.: conservados

Piel y faneras: nada que llame la atención

INSPECCION REGIONAL

• CABEZA : normolinea, ojos: edematizados• CUELLO: Tiroides: masas palpable dolorosa

EXAMEN FISICO DEL APARATO AFECTO• CUELLO: Tiroides: masa palpable dolorosa• Ing. Yugular: débil

DX. SINDROMICO

• SX CONSTITUCIONAL• SX ASTENICO• SX DE MALA ABSORCION• SX POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO II

DX DIFERENCIAL• ENFERMEDADES CELIACAS• ARTRITIS REUMATOIDE• ESCLEROSIS MULTIPLE• VITILIGIO• ENFERMEDAD DE ADDISON

DX PRESUNTIVO• TU TIROIDES

DX DEFINITIVOTIROIDITIS AUTOINMUNE

TTO• OMEPRAZOL 40IV• PARACETAMOL AMP IV• LEVOTIROXINA 0,1 MCG VO• CAPTOPRIOL 25 SL• RISPERODINA VO 10 GOTAS EN AGUA CADA NOCHE PARA DOMIR • DIETA GRAL SIN GRASA• SEGUIR INDIC. PSIQUIATRIA• SEGUIR INDC. EMDOCRINOLOGIA• T3 T4 TSH CONTROL