CASO CLINICO

INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑOSERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA

FEBRERO 2005

FILIACION.

Nombre : Miguel Ricardo Carrillo Colan Edad : 15 años Sexo : Masculino Procedencia : Chorrillos – LIMA Fecha de Ingreso a Emergencia : 11 Febrero

2005 Fecha de Ingreso a Medicina : 13 Febrero

2005 Fecha de Ingreso a Gastro : 14 Febrero

2005

ANAMNESIS. TE : 6 Dias FI : Insidioso C : Progresivo SP : Dolor Abdominal + Nauseas + Vómitos Fiebre Dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio de

progresiva intensidad, con iiradiación al dorso, en faja, que cede parcialmente al uso de antiespasmódico, relacionado a ingesta de grasa, acompañado de nauseas y vómitos, por lo que acude a Hospital de la Solidaridad, en donde lo medican con Plidan EV y le Dx. Colecistitis por Ecografía y lo refieren al ISN para su manejo.

FUNCIONES BIOLOGICAS.

Apetito y sed incrementada Orina de aspecto turbio, mal oliente y regular

cantidad Heces de características conservadas

ANTECEDENTES.

Producto de primera gestación, CPN completos, Parto cesárea por miomectomia previa, amenaza de parto prematuro controlado, alta conjunta al 5to. Día, Peso al nacer 3550 gramos.

Desarrollo psicomotor adecuado. Vacunas completas según PAI. Lactancia materna exclusiva. Vivienda de material noble con servicios básicos. Niega crianza de animales. Niega antecedentes de colecistopatías en la

familia Padre portador de litiasis renal.

PATOLOGICOS.

Amigdalitis crónica desde el año de edad. Cirugía en el 2001 por Lipoma Gigante en

torax en el INEN sin complicaciones. Accidente de Tránsito en Setiembre del 2004. Dispepsia a las grasas hace 1 año, niega

coluria – pancreatitis. Niega alergía medicamentosa. Niega transfusiones previas. Niega Hepatitis – Tifoidea – Asma bronquial Niega contacto TBC.

EXAMEN FISICO.

T 38.7°C FC 120 x´ FR 29 x´ Peso 80 Kg. REG – REH – BEN – LOTEP Colaborador anicterico, con SNG y EV

permeable, DD, palidez, lesiones equimóticas en MI.

Craneo normocéfalo, cuello móvil, adenopatías cervicales, faringe congestiva, amígdala hipertrófica. CAE sin alteraciones.

Tórax : simétrico, amplexación disminuída en bases, cicatriz gigante, MV disminuido en base de HTI, submatidez y VV disminuidas en HTI.

Corazón : RC ritmicos, no soplos, no IY

EXAMEN FISICO.

Abdomen : Blando, depresible, RHA +, Hígado a 2 cm DRCD Murphy -, Rebote -, no masa, no equimosis.

Genitales : masculino no lesiones. Neurológico : No signos meningeoa, ni

focalización, CIRLA, Glasgow 15

11-Feb 11-Feb 13-Feb 14-Feb 16-Feb 18-Feb

Hto. 52 50 42 38 37ReticulocitosLeucocitos 12400 14100 14700 11200

Abastonados 4 1 0 0Segmentados 89 87 78 64

Eosinófilos 0 0 1 4BasófilosLinfocitosMonocitosPlaquetas 300,000 420,000

VSGPCR 18 5.4

TC / TS 4 / 2T. Protrombina 15.6

TTPA 30AgS VHB

HIVVDRL

H E M A T O L O G I C O

11-Feb 11-Feb 12-Feb 13-Feb 14-Feb 16-Feb 18-Feb

Glucosa 138 118 100 91 95Urea 47 19 20 19 16Creatinina 0.82 0.73 0.58 0.54 0.65Sodio 139 137 140 138 140 142Potacio 4.38 4.25 4.06 3.56 4.15 4.6Cloro 106 104 101 139 133Calcio 9.5 9.4 9.2 10.5Fosforo 3.5 4.9Magnesio 1.71 0.81TGO 25 22 35TGP 61 54 40F. Alcalina 506 301 277 415GGTP 176 162 212B. Total 2.0 3.6 0.6 0.62B. Directa 0.9 0.7 0.2 0.21B. Indirecta 1.1 2.9 0.4 0.42Proteína Total 7.7 6.5 8.5Albúmina 4.2 3.5 4.4Globulina 3.5 2.6 4.1Ac. UricoColesterol 109Trigliceridos 65LDL 73HDL 23VLDL 13AMILASA 1994 7060 2419 1384 382LIPASA 3792 1208 1074DHL 850 742 773

B I O Q U I M I C A

11-Feb 11-Feb 12-Feb 13-Feb 14-Feb 16-Feb 18-Feb

Glucosa 138 118 100 91 95Urea 47 19 20 19 16Creatinina 0.82 0.73 0.58 0.54 0.65Sodio 139 137 140 138 140 142Potacio 4.38 4.25 4.06 3.56 4.15 4.6Calcio 9.5 9.4 9.2 10.5TGO 25 22 35TGP 61 54 40F. Alcalina 506 301 277 415GGTP 176 162 212B. Total 2.0 3.6 0.6 0.62B. Directa 0.9 0.7 0.2 0.21B. Indirecta 1.1 2.9 0.4 0.42AMILASA 1994 7060 2419 1384 382LIPASA 3792 1208 1074

B I O Q U I M I C A

DIAGNOSTICOS.

1. Sídrome Respuesta Inflamatoria Sistémicaa. Pancreatitis Biliar Severa

2. Litiasis Vesiculara. D/C Colangitisb. D/C Coledocolitiasis

3. Derrame Pleural Izquierdo4. Estado Nutricional : Obesidad