INTRODUCCIÓN

Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) correspondientes al año 2015, las

enfermedades cardiovasculares continúan siendo la primera causa de muerte (el 33,7%

de todas las muertes), con la cardiopatía isquémica a la cabeza en el caso de los varones

y la enfermedad cerebrovascular en las mujeres. El síndrome coronario agudo sin

elevación del ST (SCASEST) es una forma frecuente de presentación de la cardiopatía

isquémica, con una incidencia anual de ingresos hospitalarios de 3 pacientes cada 1.000

habitantes y una mortalidad hospitalaria del 5%, que a los 6 meses aumenta hasta el

13%. Resulta necesario desarrollar Planes de Cuidados Individualizados, que recojan

intervenciones enfermeras, para minimizar el efecto de las secuelas y mejorar la calidad

de vida de los pacientes que sufren esta patología.

OBJETIVO

Realizar un plan de cuidados específico a un paciente que ha sufrido un SCASEST.

METODOLOGÍA

Mediante la observación clínica y la recogida de datos se realiza una valoración integral

del estado de un paciente diagnosticado de SCASEST, ingresado en la Unidad TRAUMA

SHOCK del Hospital REGIONAL DE ICA, PERÚ y se confecciona un Plan de Cuidados de

Enfermería.

La valoración y organización de los datos se realizó basado en las 14 Necesidades

Básicas del modelo de Virginia Henderson.

El lenguaje utilizado para realizar el Plan de Cuidados es el de la Taxonomía NANDA

(Clasificación de Diagnósticos Enfermeros), NOC (Clasificación de resultados de

Enfermería) y NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería).

PROCESO DE CUIDADO ESTANDARIZADO

APLICADO A UN PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE SICASEST

1. DATOS GENERALES: Nombre : J.C.R.C

Edad : 51 años

Sexo : Masculino

Raza : Mestizo

Religión : Católico

Fecha de Nacimiento : 22 – 11 – 1962

Lugar de Nacimiento : PISCO - ICA

Domicilio : Calle Cieneguilla n° 333 Pisco

Familiar responsable : hijo – Juan

2. DATOS DE HOSPITALIZACION Hospital : Hospital Regional de Ica

Servicio : Trauma Shock

Nº Seguro : 649230

Número de cama : 01

Fecha de Ingreso : 03/05/2015

Vía de Ingreso : Emergencia Adultos

Hora : 00:45 horas

Forma de llegada : En silla de ruedas

Dx. Médico : SICASEST

3. SITUACION PROBLEMÁTICAPersona usuaria de sexo masculino aproximadamente de 51 años de edad, se

encuentra despierto, orientado, agitado, pálido, ventilando con dificultad, con náuseas

y vómitos; llega al servicio de Emergencia a la Sala de Trauma Shock en compañía de

su hijo Juan, el paciente refiere: “me duele el corazón y tengo ganas de vomitar”

ANTECEDENTES: ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

- Vivienda : Material noble, cuenta con servicios básicos de luz, agua, desagüe

con 4 ambiente: sala, comedor, cocina y dormitorios

- Alimentación : Alimentación variada.

- Vestimenta : De acuerdo a la estación y en regular estado de higiene.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

- Producto de gestación parto eutócico.- Desarrollo psicomotriz normal

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

- Niega

5. EXAMEN FÍSICO FUNCIONES VITALES

● Tº : 36 ºC ● F.C. : 130 x’

● F.R. : 24 x’ ● P.A. : 120/70 mmHg

ANTROPOMETRÍA Talla : 1.60 m ● Peso : 70 kg

EXAMEN GENERAL Piel :

o Inspección: piel turgente y cianotica

o Palpación: piel fría.

Faneras:o Inspección: Cabello de poca cantidad y de buena implantación. Uñas

de pies y manos en regular estado de conservación e higiene.

Tejido Subcutáneo:o Palpación: Distribución aumentada, signo de fóvea negativo.

EXAMEN REGIONAL Cabeza

- Cráneo: normocefálico, no tumoraciones

- Cara: simétrico, sin evidencia de lesiones dérmicas.

- Ojos: normotónicos, cejas y pestañas en regular cantidad, pupilas isocóricas, sin

presencia de secreciones.

- Nariz: presenta fosas nasales permeables.

- Oídos: pabellones simétricos de buena implantación.

- Boca y mucosa oral semihúmedas.

Cuello: Cilíndrico, central y móvil

Aparato respiratorioo Inspección: tórax simétrico, con presencia de tiraje, no presenta retracciones ni

lesiones.

o Palpación: Expansibilidad conservada, no se palpan tumoraciones.

o Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.

o Auscultación: Presencia de sibilancias.

Aparato Cardiovascularo Inspección: No se observa choque de punta.

o Palpación: Se palpa el choque de punta.

o Auscultación: Frecuencia cardiaca aumentada.

o Percusión: Área cardiaca de límites normales.

Abdomeno Inspección: Abdomen globuloso, ligeramente distendido.

o Palpación: duro e indoloro a la palpación superficial y profunda.

o Percusión: Sin alteraciones

o Auscultación: presencia de ruidos hidroaéreos

Genitourinario: Genitales externos normales de acuerdo a sexo y edad.

Sistema nerviosoo Paciente ligeramente somnoliento, responde al llamado, refiere palabras

entendibles y localiza el dolor. Según la escala de Glasgow 12/15.

6. DIAGNOSTICO MEDICO Dx.Actual:

SICASEST

7. EXAMENES AUXILIARES

TIPO DE EXAMEN VALOR NORMALVALOR

OBTENIDOOBSERVACIONES

Hematológico

Hemoglobina

Hematocrito

Leucocitos

Rcto. Plaquetas

Grupo sanguíneo

Perfil de coagulación

Tiempo de

Tromboplastina

Tiempo de protombina

Bioquímico

Creatinina

Urea

Glucosa

Sodio

Potasio

AGA

PH

PCO2

PO2

SO2

HCO3

11.7 – 16.1 mg/dl

35 -47 %

4000 – 11000 mm3

150 000 – 350 000 m3

RH A (+)

28 – 40 seg

10 – 14 seg

0.5 a 1.2 mg/dl

10 – 50 mg/dl

70 – 110 mg/dl

135 –145 mmol/l

3.5 – 5 mmol/l

7.35 – 7.45

35 – 45 mmHg

60 – 80 mmHg

95 – 100%

24 – 26 mmol/l

9.9 mg/dl

28.80 %

6 640 mm3

84 000

31.16 seg

17.10 seg

1.42 mg/dl

49 mg/dl

153 mg/dl

136 mmol/l

5.22 mmo/l

7.50

38.4 mmHg

174.9 mmHg

99.7%

30.6 mmol/l

Disminuido

Aumentado

Dentro de los valores

normales

Dentro de los valores

normales

Dentro de los

valores normales

B. ANEXOS Toma de EKG

Rx. De Tórax

8. TRATAMIENTO 03/05/15

- Ingreso de Shock Trauma: - Dextrosa 5% 1000cc más agregado

- Ranitidina 50 mg EV.

- Tratamiento de Mantenimiento: - Vitamina K 1ampolla c/12 h

- Atropina 1 mg Ev

- Oxígeno por máscara de Venturi al 50%

- ClNa 9% a chorro.

- Monitorización de constantes vitales

VALORACIÓN

Paciente varón, Peruano, de 51 años de edad hospitalizado en el área de TRAUMA

SHOCK en la cama N° 2, se encuentra en camilla postrado en decúbito supino con un

diagnostico SCASEST fumador de 12 paquetes/año y bebedor de 50 gr. de alcohol/día,

sin otros antecedentes de interés, que es atendido por episodio de dolor torácico de

características isquémicas, a su llegada se realiza exploración física detallada,

electrocardiograma (EKG), monitorización y curva enzimática ante la sospecha de un

evento coronario, en el EKG se evidencia un descenso del ST en cara lateral y leve

elevación de enzima miocárdica, persiste el dolor precordial acompañado de ligera

sensación de disnea. Frecuencia respiratoria 23 respiraciones por minuto, con una

presión Arterial de 168/98 mmHg, frecuencia cardiaca 120 pulsaciones por minuto.

Saturación de Oxigeno con apoyo ventilatorio al 35% con mascara de venturi: 98%,

siendo referido al INCORP, con diagnóstico de SCASEST.

Los datos son recogidos de la Historia Clínica y a través de la observación y entrevista

estructurada con el paciente.

Respiración: Presenta ligera disnea que precisa oxigenoterapia, para mantener

saturaciones de O2 por encima de 95%. Presenta secreciones, tos productiva.

Gran fumador.

Alimentación: no tiene restricciones dietéticas, come lo que le apetece cuando

quiere, abusando de alimentos precocinados y fritos. Buena hidratación. Bebedor

habitual.

Eliminación: Micción espontánea, control de esfínteres. Hábito intestinal normal.

Movilización: Lo hace de forma independiente y sin ayuda, realizando por sí solo

las actividades de la vida diaria, básicas e instrumentales.

Reposo y sueño: Sus hábitos de sueño no son regulares, refiere que cuando pasa

por épocas de preocupación necesita medicación para conciliar el sueño.

Vestirse/desvestirse/arreglo personal: No refiere problemas. Presenta ropa

adecuada, sin manchas.

Protección de piel, higiene: No presenta heridas. Su aspecto es cuidado, afeitado.

Dentadura completa, ligero color amarillo de dientes, se observa halitosis.

Seguridad, evitar peligros: Consciente, orientado y colaborador. Desde su llegada

a la Unidad, refiere encontrarse nervioso, refiere que es por los cables y el ruido

que producen las máquinas.

Comunicación: comunicación correcta, en castellano, mantiene conversaciones

superficiales con el personal de Enfermería que le atiende.

Ocupación/actividades recreativas: actualmente en situación de desempleo.

Refiere no tener muchos amigos, aunque se siente a gusto en los bares bebiendo

y fumando. Repite en varias ocasiones que no toma otro tipo de sustancias

tóxicas.

Creencias y valores: refiere ser cristiano no practicante, aunque evita hablar de su

futuro. Comenta que no se cree lo que le ha pasado, que siempre ha tenido muy

buena salud.

Conocimiento/aprender: Su conducta y comentarios hace pensar que no desea

cambios en su vida. Sabe lo que le ha pasado, pero le resta importancia. Paciente

muestra falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación que dificulta

su recuperación. La evaluación del paciente, siguiendo el modelo de V.

Henderson, fue continua durante su estancia en la Unidad.

ResultadosEn el momento del ingreso las intervenciones de enfermería iban dirigidas a la

estabilización del paciente a nivel hemodinámico. Una vez estabilizado el paciente se

procedió a la construcción de un plan de cuidados atendiendo a las manifestaciones de

dependencia detectadas tras las valoraciones realizadas en cada momento o según

fueran apareciendo.

Manifestaciones de dependencia

Respiración. Dificultad para respirar por ligera disnea. Gran fumador. Presencia de

secreciones y tos productiva.

Hidratación/alimentación: no sigue ninguna restricción dietética y abusa de

productos precocinados y fritos, come lo que le apetece cuando le apetece. En

cuanto a la ingesta de líquidos nos dice que líquido si bebe, sobre todo cerveza.

Movilización: Permanece en cama durante su estancia.

Reposo/sueño: Duerme poco y si lo hace es con ayuda de medicación prescrita.

Higiene/piel: necesita ayuda durante su estancia.

Comunicación: en lo que dura su ingreso, sólo va un familiar a visitarle. Cuando se

le pregunta por sus familiares, comenta que está solo, tiene una hermana que vive

fuera y sus padres han fallecido, es padre soltero y sus hijos ya son casados.

Aprender: poco colaborador con el plan de cuidados, no reconoce enfermedad

como algo grave, no refiere en ningún momento cambio de hábitos.

Manifestaciones de Independencia

Hidratación/ alimentación: Autónomo.

Eliminación: Independiente.

Movilización: Independiente.

Vestirse/desvestirse: Independiente.

Temperatura: Mantiene de forma adecuada.

Higiene/piel. Independiente.

Creencias y valores. Vive solo y no desea saber nada de la única familia que le

queda.

Aprender. Se comprobó que sabía lo que le había pasado y los hábitos que tenía

que modificar.

Otros datos de interés

Se observa cómo va en aumento la irritabilidad del paciente, a medida que pasaban los

días, él comentaba que era porque necesitaba fumar y salir de ese sitio. No mostró en

ningún momento decisión de dejar de fumar, de beber, dieta sana, aumento de ejercicio

físico, incluido revisiones médicas posteriores. Presentaba un alto grado de ansiedad y de

frustración por su situación de enfermedad.

Se elabora un Plan de Cuidados específicos para el paciente. El plan de cuidados se

confeccionó atendiendo a las manifestaciones de dependencia detectadas tras las

valoraciones realizadas en cada momento o según fueran apareciendo.

Plan de cuidados

Problemas de Autonomía

Necesitó suplencia parcial durante su estancia en la Unidad, debido a la prescripción de

reposo y limitación para movilizarse por presencia de vía venosa periférica, en áreas de

Movilidad e Higiene.

Agrupación de indicadores negativos por patrones funcionales

Patrón Percepción y Manejo de Salud

Indicadores (-):

- Conoce poco de su enfermedad

Patrón de Actividad y ejercicios

Indicadores:

- Dificultad para movilizarse

- No puede bañarse ni alimentarse

- Dependiente capacidad muscular

Patrón de Eliminación

Indicadores:

- Diuresis colurica 700 por dia

Patrón de Reposo y Sueño

Indicadores:

Patrón alterado

Patrón Cognositivo Perceptivo

Indicadores:

- Facia decaída

- Dolor leve en vía periférica

- Visión disminuida

Patrón de Autopercepción y Autoconcepto

Indicadores:

- El paciente refiere cierto grado de ansiedad y angustia por su estancia

hospitalaria.

- Se deprime.

- Presenta cierto grado de ansiedad por no presentar lazo familiar.

Patrón de Rol y Relaciones

Indicadores:

- Abandonado por su esposa hace 17 años

- Enfrentamientos con el menor de sus hijos (casado)

- Enfrentamiento y discusiones con su ex esposa

Patrón Funcional Sexualidad y Reproducción

Indicadores:

Patrón no alterado

ESQUEMAS DE VALORACIÓN

NOMBRE: J.C.R.C. DX MEDICO: SICASEST EDAD: 51 años

DATOS RELEVANTES DOMINIO BASE TEÓRICA PROBLEMA

Datos Subjetivos:

o Paciente refiere: “me duele el corazón y tengo ganas de vomitar”.

Datos Objetivos:

- Peso 60 Kg

- Ligera cianosis

- Tejido celular subcutáneo aumentado.

- Según examen de laboratorio:

- Hemoglobina 9.9 g/dl (11 – 13 g/dl)

- Hematocrito 26.8% (33 – 36%)

- Llenado capilar > a 2 seg.

Dominio 2:

Nutrición

Clase 1:

Ingestión

Desequilibrio nutricional por defecto

Estado en el que una persona que no está a dieta absoluta, experimenta o está en riesgo de experimentar, una ingesta o metabolismo insuficiente de nutrientes para las necesidades metabólicas.

Desequilibrio Nutricional por defecto

Código:

00002

Datos Objetivos:

– Llanto

– Agresión

– Pulso acelerado 130 x’

– Irritabilidad

Dominio 9:

Temor

Clase 2:

Respuestas de afrontamiento

Temor

Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro

Temor

Código:

00126

Problemas de Colaboración (PC).

PC: HEMORRAGIA

NOC Indicador NIC

1902 Control de riesgo.

Pérdida sanguínea visible.

4160 Control de hemorragias

4010 Precaución con hemorragia

PC: DOLOR

1605 Control del dolor.

Refiere dolor controlado

1400 Manejo del dolor

2210 Administración de analgesia

PC: ARRITMIAS

NOC Indicador NIC

00400 Efectivida de la bomba cardiaca

Presencia de arritmias

0400 Cuidados cardiacos agudos.2300 Administración de medicación

PLAN DE CUIDADOS DERIVADOS DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

NOC NIC

AL INGRESO

00069 Afrontamiento inefectivo relacionado con crisis situacionales o de maduración e inadecuación del apoyo social condicionado por las características de las relaciones medido por falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de problemas y conducta destructiva hacía sí mismo (abuso de tabaco, alcohol, irritabilidad, frustración)

0906 Toma de decisiones

5230 Aumentar el afrontamiento5240 Asesoramiento5250 Apoyo en la toma de decisiones5440 Aumentar los sistemas de apoyo

00146 Ansiedad relacionado con cambio en el estado de salud medido por insomnio, irritabilidad, inquietud

1402 Control de la ansiedad

5820 Disminución de la ansiedad1850 Fomentar el sueño4920 Escucha activa

0070 Tendencia a adoptar conductas de riesgo de salud relacionado con múltiples agentes estresantes y falta de motivación para cambiar las conductas medido por fallo en emprender acciones que prevendrían nuevos problemas de salud

1300 Aceptación de estado de salud

130009 Búsqueda de información

4360 Modificación de la conducta4490 Ayuda para dejar de fumar5270 Apoyo emocional6160 Intervención en caso de crisis

DURANTE ESTANCIA

00069 Afrontamiento inefectivo relacionado con crisis situacionales o de maduración e inadecuación del apoyo social condicionado por las características de las relaciones medido por falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de problemas y conducta destructiva hacía sí mismo (abuso de tabaco, alcohol, irritabilidad, frustración)

0906 Toma de decisiones

090609 Escoge entre varias alternativas

5230 Aumentar el afrontamiento5240 Asesoramiento5250 Apoyo en la toma de decisiones5440 Aumentar los sistemas de apoyo

00146 Ansiedad en relación cambio en el estado de salud medido por insomnio, irritabilidad, inquietud

1402 Control de la ansiedad

130009 Búsqueda de información

5820 Disminución de la ansiedad1850 Fomentar el sueño4920 Escucha activa

00069 Afrontamiento inefectivo relacionado crisis situacionales o de maduración e inadecuación del apoyo social condicionado por las características de las relaciones medido por falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de problemas y conducta destructiva hacía sí mismo (abuso de tabaco, alcohol, irritabilidad, frustración)

0906 Toma de decisiones

090609 Escoge entre varias alternativas

5230 Aumentar el afrontamiento5240 Asesoramiento5250 Apoyo en la toma de decisiones5440 Aumentar los sistemas de apoyo

0070 Tendencia a adoptar conductas de riesgo de salud relacionado por múltiples agentes estresantes y falta de motivación para cambiar las conductas medido por fallo en emprender acciones que prevendrían nuevos problemas de salud

1300 Aceptación: estado de salud

130009 Búsqueda de información

4360 Modificación de la conducta4490 Ayuda para dejar de fumar5270 Apoyo emocional6160 Intervención en caso de crisis

DISCUSIÓN

El diagnóstico que se repite durante toda la estancia del paciente en la Unidad, Afrontamiento Inefectivo, se acompaña de los diagnósticos de ansiedad y tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud, parecen problemas similares y que desencadenan el diagnóstico de Afrontamiento Inefectivo, pero la diferenciación se realiza ya que el consumo de alcohol y tabaco se daba con anterioridad a la aparición de la enfermedad y la ansiedad era consecuencia de la interrupción de su forma de vida y dependencia nicotínica, la cual se valora que no está dispuesto a modificar.

Hemos observado que El afrontamiento inefectivo es una respuesta que el paciente realiza durante su trayectoria vital ya que ante crisis situacionales (no tiene trabajo, no tiene pareja ni amigos, sus padres murieron) presenta conductas que le perjudican (bebe alcohol en exceso, hábitos dietéticos nocivos, fumador).

Tras el síndrome coronario en las entrevistas que mantenemos con él durante su ingreso en la Unidad hacemos especial hincapié en el asesoramiento y apoyo en las decisiones pero detectamos que también presenta una falta de motivación para cambiar las conductas perjudiciales para su salud por lo que diagnosticamos una tendencia a adoptar conductas de riesgo. Para llegar a decidirnos por un diagnóstico u otro las enfermeras observamos las respuestas que presentan el paciente y qué causa las origina para poder intervenir en ella.

Numerosos estudios han destacado el elevado riesgo de complicaciones vasculares que presentan insuficiencia cardiaca durante un ingreso por SCASEST. No obstante se dispone de información escasa acerca de la incidencia, los factores de riesgo y las implicaciones pronosticas atribuibles a un episodio de reingreso por insuficiencia cardiaca en pacientes que han sobrevivido a un SCASEST. Existe un importante factor de riesgo psicológico evidenciado en la literatura.

Como profesionales de enfermería que trabaja en este tipo de patologías, el tiempo que permanece el paciente en estas unidades es relativamente corto para evidenciar los resultados de las intervenciones propuestas, por tanto resulta de vital importancia la consecución y seguimiento de un mismo Plan de Cuidados desde que ingresa en la Unidad hasta que es atendido en Atención Primaria.

CONCLUSIONES

La aplicación, por parte de enfermería, de un Plan de Cuidados Individualizado

ESTANDARIZADO, repercute en la calidad de los cuidados a los pacientes y disminuye la

variabilidad en la práctica clínica, permite la máxima eficiencia y poder medir la

consecución de resultados. Un lenguaje estandarizado entre los profesionales de

enfermería de diferentes servicios y niveles de atención puede ser de gran utilidad en la

consecución de objetivos que ayuden a cuidar al paciente de forma integral.