HOSPITAL QUE PRESENTASERVICIO DE MEDICINA INTERNA

DRS. QUE PRESENTAN

CASO CLINICO

1

Paciente femenino de 52 años de edad originaria y residente del Estado de México, viuda , empleada de gobierno, católica, habita en casa propia cuenta con todos los servicio básicos , zoonosis 2 gatos, hacinamiento negado , alimentación adecuada, combe negativo, toxicomanías negadas, niega exposición a neumotóxicos o químicos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

2

Quirúrgicos apendicectomía hace 40 años, rinoseptoplastía hace 20 años, colecistectomía hace 10 años , funduplicatura hace 5 años secundario a reflujo gastroesofágico.

Niega enfermedades crónico-degenerativos, traumatológicos negados, transfusionales negados, alérgica a la penicilina, cloranfenicol y TMP/SMX.

AGO: G: 3, P: 2 ,A: 1 C: 0 IVSA: 18 AÑOS, NPS: 2

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

3

Inicia su padecimiento actual 2 semanas previas con ataque al estado general y datos de irritación urinaria, niega la presencia de fiebre , acude con medico particular quien diagnostica infección de vías urinarias y prescriben tratamiento a base de ceftriaxona y nimesulida, sin presentar mejoría.

PADECIMIENTO ACTUAL:

4

7 días después se agrega cefalea holocraneana, pulsátil de intensidad 10-10 el cual aumentaba con la actividad física y cedía parcialmente con el reposo, refirió nausea y vomito en 2 ocasiones de contenido gastroalimentario y disminución de la agudeza visual progresiva , así como dolor en globos oculares de intensidad 6/10 , motivo por el cual acude a esta unidad para su atención.

PADECIMIENTO ACTUAL:

5

TA: 130/90 MMHG FR: 18 X` FC:69 X` T: 37.1 Cº

Paciente femenina de edad aparente a la cronológica, con facies álgica, actitud forzada , pupilas isocóricas normoreflécticas, mucosa oral hidratada, cuello con tráquea central y desplazable, no se palpan adenomegalias, no ingurgitación yugular, no datos de irritación meníngea.

EXPLORACION FISICA

6

Tórax simétrico con movimientos de amplexión y amplexación conservados, no se integra síndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos rítmicos con buena intensidad y frecuencia sin agregados, abdomen blando, con peristalsis presente, no se palpan organomegalias, sin datos de irritación peritoneal, puntos ureterales negativos, Giordano negativo.

EXPLORACION FISICA

7

Funciones Mentales Superiores: integras Pares Craneales: I: Conservado sin alteraciones. II: Presenta disminución de la agudeza visual, escotoma central III: Sin alteraciones no datos de parálisis de músculos oculares. IV: Sin alteraciones V: Sin alteraciones VI: Sin alteraciones VII: Sin alteraciones VIII: Sin alteraciones IX: Sin alteraciones X: Sin alteraciones XI: Sin alteraciones XII: Sin alteraciones.

EXPLORACION NEUROLOGICA

8

Función Motora: Extremidades integras, con fuerza muscular conservada 5/5. No datos de focalización.

Sensibilidad conservada, Reflejos osteotendinosos normales. Babiski y sucedáneos negativos.

Agudeza VisualOD 20/400 PIO: 16 MMHGOI 20/200Fondo de Ojo OD: Papila bordes mal definidos color amarillo, hemorragias peri papilares, vasos tortuosos.OI: Papila bordes mal definidos, tortuosidad vascular de vasos salientes, papila hiperémica.

EXPLORACION NEUROLOGICA Y OFTALMOLOGICA.

9

IMAGEN DE FONDO DE OJO

10

ESTUDIOS DE LABORATORIO

BIOMETRIA HEMATICAHB: 12.3 G/DLHTO: 36.7%VCM: 94 FLHCM: 31.6%LEUCOS: 5.8 10UlPLAQ: 189000# NEU: 3.5 LIN: 1.7 MON: 0.4 EO: 0.2 BA: 0.0

QUIMICA SANGUINEAGLUCOSA: 118 MG/DLCREA: 0.52 mg-dlBUN: 10 mg-dlUREA: 21 mg-dlACIDO URICO: 5.2 mg-dlCT: 137 mg-dl

SODIO: 140 mmol/lPOTASIO: 3.8 mmol/lCLORURO: 107 mmol/l 11

ESTUDIOS DE LABORATORIO

EXAMEN GENERAL DE ORINA

COLOR: AMARILLOASPECTO: LIGERAMENTE TURBIOPH: 5 LEUCOS: NEGNITRITOS: NEGPROT: NEGGLUCOSA: NEGERITRO: 3 LEUCOS: 15 BACT: ESCASAS

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Color IncoloroAspecto TransparenteCoagulabilidad NulaPH 7.74Leucos 1Eritrocitos 0Hemoglobina NegGlucosa 67Proteínas 30 mg/dlLDH 16Tinta china No se observan microorganismos capsulados.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

13

TORCH EN LCRHERPES VIRUS IGM 0.0HERPES VIRUS IGM 0.0TOXOPLASMA IGM 0.0TOXOPLASMA IGG 0.0CITOMEGALOVIRUS 0.0CITOMEGALOVIRUS 0.0RUBEOLA IGM 0.0RUBEOLA IGG 0.0

14

HERPES V IGG: 0.0HERPES V IGM: 0.0TOXOPLASMA IGM 3.0 0-6TOXOPLASMA IGG 2.0 0-6.8CMV IGM 8.0 0-25CMV IGG 14.4 0-0.5RUBEOLA IGM 10 0-20RUBEOLA IGG 15.7 0-10

TORCH SERICO

Triyodotironina 0.8 0.82- 1.80Tiroxina total 7.1 4.50-12.50 Tiroxina libre 1.0 0.80-1.90H. Estimulante T 0.47 0.40-5.60

PANEL VIRAL VIH NegativoHepatitis viral B Negativo HB core NegativoHepatitis viral C Negativo

PERFIL TIROIDEO

15

Perfil de inmunoglobulinas tipo G,A,M,E dentro de parámetros normales.

AC Antinucleares 0.50 0.0- 1.5Anticuerpos-DNA 1.69 0.0-20VDRL NEGFactor reumatoide 10.1 0.0-15.00

Cultivo de LCR negativo a desarrollo bacterianoFrote directo negativoCarga viral de CMV en LCR negativoVDRL en LCR negativo

PERFIL INMUNOLOGICO Y REUMATOLOGICO

16

TAC SIMPLE DE CRANEO

17

RMN DE ENCEFALO

18

¿Cuál es su primera impresión diagnóstica?

A) Neuritis ópticaB) Síndrome de hipertensión EndocraneanaC) Síndrome de neurona motora superiorD) Trombosis del seno cavernosoE) Infección por citomegalovirus

PREGUNTA 1

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¿Cuál es su primera impresión diagnostica?

A) Neuritis ópticaB) Síndrome de hipertensión EndocraneanaC) Síndrome de neurona motora superiorD) Trombosis del seno cavernosoE) Infección por citomegalovirus

PREGUNTA 1

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Después de interpretar los estudios, ¿su principal diagnóstico es?

A)Hemorragia subaracnoidea de fosa posterior con irrupción ventricularB) Adenoma de hipófisisC) Neuritis ópticaD) Hipertensión endocraneana idiopática (pseudotumor cerebri)E) Aneurisma de arterial cerebral media

PREGUNTA 2

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Después de interpretar los estudios, ¿su principal diagnostico es?

A)Hemorragia subaracnoidea de fosa posterior con irrupción ventricularB) Adenoma de hipófisisC) Neuritis ópticaD) Hipertensión endocraneana idiopática (pseudotumor cerebri)E) Aneurisma de arterial cerebral media

PREGUNTA 2

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DEFINICION

El Pseudotumor Cerebri es una entidad caracterizada por aumento de la presión intracraneana, sin evidencias clínicas, de laboratorio, ni radiológicas que sugieran un proceso expansivo intracraneal o hidrocefalia.

Friedman, DI. Pseudotumor cerebri. Neurosurg Clin N. America 1999; 10: 609-621.Boeri R. The pseudotumor cerebri. Current Opinion in Neurology 7: 69-73, 1994

23.

CLASIFICACION 1.-Primario: De causa no conocida ((Pseudotumor cerebri

idiopático). Causa precipitante conocida.2.-Secundario: Por compromiso del flujo venoso craneal. Con líquido cefaloraquídeo anormal.3.-Atípico: Oculto (sin papiledema). Con presión normal. Infantil

Boeri R. The pseudotumor cerebri. Current Opinion in Neurology 7: 69-73, 1994.Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M., Marsden C.D. Neurology in Clinical Practice. Ed. Butterworth-Heinemann. Boston. Second Ed. pp. 1451-1455, 1996.

¿Cuál es el principal síntoma que presentan los pacientes?

A) NauseaB)CefaleaC)VomitoD)Perdida de la agudeza visualE)Rigidez de nuca

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Pregunta 3

¿Cuál es el principal síntoma que presentan los pacientes?

A) NauseaB) CefaleaC)VomitoD)Perdida de la agudeza visualE)Rigidez de nuca

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Pregunta 3

La cefalea es el síntoma de presentación más frecuente, reportado aproximadamente por un 95% de los pacientes. No tiene características patognomónicas, puede ser pulsátil uni o bilateral, constante de tipo opresivo, puede despertar al paciente durante la noche, o ser de mayor intensidad por la mañana. Ocasionalmente se acompaña de dolor retroocular que aumenta con el movimiento de los ojos, rigidez de cuello con dolor irradiado a hombros y brazos (posiblemente por irritación radicular), náuseas y vómitos.

Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M., Marsden C.D. Neurology in Clinical Practice. Ed. Butterworth-Heinemann. Boston. Second Ed. pp. 1451-1455, 1996. 27

Clínica

¿Grupo de fármacos implicados en la etiología de la HEI?

A)HipoglucemiantesB)Antihipertensivos C) AINESD) Diuréticos E) Antiepilepticos

Pregunta 4

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¿Grupo de fármacos implicados en la etiología de la HEI?

A)HipoglucemiantesB)Antihipertensivos C) AINESD) Diuréticos E) Antiepilepticos

Pregunta 4

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ETIOLOGIA DEL PSEUDOTUMOR

Los AINES contribuyen a la etiología para el desarrollo de Pseudotumor Cerebri. Otros medicamentos involucrados son los siguientes:

La tetraciclinaNitrofurantoínaLa isotretinoínaMinociclinaEl tamoxifenoEl ácido nalidíxico litioLos esteroides (detener o iniciar los mismos)

Soler, D, et al. Diagnosis and management of benign intracranial hypertension. Arch Dis Child 1998; 78:89.

30

¿Factor de riesgo implicado para el desarrollo de HEI?

A) Deficiencia de Vitamina B12B) ObesidadC) Genero masculinoD) Hipertensión arterial sistémicaE) Infección de vías urinarias

Pregunta 5

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¿Factor de riesgo implicado para el desarrollo de HEI?

A) Deficiencia de Vitamina B12B) ObesidadC) Genero masculinoD) Hipertensión arterial sistémicaE) Infección de vías urinarias

Pregunta 5

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FACTORES DE RIESGO

Entre los principales factores de riesgo que se han estudiado para el desarrollo de pseudotumor cerebri se encuentran la obesidad, otras posibles factores de riesgo son defiencia de vitaminas, el hiperparatiroidismo, la cetoacidosis diabetica.

Gordon, K. Pediatric pseudotumor cerebri: descriptive epidemiology. Can J Neurol Sci 1997; 24:219.

33

¿Que nombre reciben los criterios diagnósticos para HEI?

A) Criterios de Dandy

B) Criterios de Ducke

C) Criterios de Asbury

D) Criterios de Wagner

Pregunta 6

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¿Que nombre reciben los criterios diagnósticos para HEI?

A) Criterios de Dandy

B) Criterios de Ducke

C) Criterios de Asbury

D) Criterios de Wagner

Pregunta 6

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DIAGNOSTICO: Criterios de Dandy

Signos y síntomas de aumento de la presión intracraneana.

Paciente consciente y alerta.Sin déficit neurológico focal, excepto paresía del

VI Neuroimágenes normales, excepto por ventrículos

pequeños y silla turca vacía.Aumento de la presión del LCR (mayor de 200-250

mm de agua), pero de composición normal

Radhakrishnan, K, et al. Idiopathic intracranial hypertension. Mayo Clinic Proceeding 1994; 69:169. Giuseffi V., Wall M., Siegel P.Z., Rojas P. Symptoms and disease associations in idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri). Neurology 41: 239-244, 1991.

36

¿ Es un criterio diagnostico para Pseudotumor Cerebri?

A) Estudios de imagen normales, excepto por la presencia de ventrículos pequeños.

B) Datos de focalización y parálisis facial, a si como estudios de imagen.

C)Cefalea intensa, perdida del estado de alerta.D)Presenta hemiplejia izquierda, y parestesias en

miembros inferiores, ptosis palpebral bilateral, y parálisis facial.

E)Parálisis facial.

Pregunta 7

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¿ Es un criterio diagnostico para Pseudotumor Cerebri?

A) Estudios de imagen normales, excepto por la presencia de ventrículos pequeños.

B) Datos de focalización y parálisis facial, a si como estudios de imagen.

C)Cefalea intensa, perdida del estado de alerta.D)Presenta hemiplejia izquierda, y parestesias en

miembros inferiores, ptosis palpebral bilateral, y parálisis facial.

E)Parálisis facial.

Pregunta 7

38

¿Una característica de esta enfermedad al realizar la punción lumbar es?

A) Existe aumento de la sintomatología.B) No existe ningún cambio con la

sintomatología.C) Existe mejoría de la sintomatología D) Se evidencia disminución de la presión de

la apertura. E) Se evidencia disminución en la presión de

apertura.

Pregunta 8

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¿Una característica de esta enfermedad al realizar la punción lumbar es?

A) Existe aumento de la sintomatología.B) No existe ningún cambio con la

sintomatología.C) Existe mejoría de la sintomatología D) Se evidencia disminución de la presión de

la apertura. E) Se evidencia disminución en la presión de

apertura.

Pregunta 8

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PUNCION LUMBAR Medir la presión del LCR de aperturaSi la presión de apertura esta elevada, retire

LCR lo suficiente como para disminuir la presión a 150 mm H2O.

Enviar para el recuento de células, proteínas, glucosa, las cultivos (bacterianas, virales y por hongos), y la citología. Por lo general es normal el liquido cefalorraquídeo.

Existe mejoría importante de la sintomatología al realizar punciones lumbares.

Adams R.D., Victor M., Ropper A.H. Principles of neurology. Edit. Wonsiewilz M., Navrozov M. Ed. McGraw-Hill Co. New York, Sixth Ed. pp. 634-637, 1997.Boeri R. The pseudotumor cerebri. Current Opinion in Neurology 7: 69-73, 1994.

41

¿Que medicamento se debe incluir en el tratamiento del síndrome de Pseudotumor cerebri?

A) AcetazolamidaB) AlprazolamC) BenzodiacepinasD) DiazepamF) Acido Acetilsalicílico

Pregunta 9

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¿Que medicamento se debe incluir en el tratamiento del síndrome de Pseudotumor cerebri?

A) AcetazolamidaB) AlprazolamC) BenzodiacepinasD) DiazepamF) Acido Acetilsalicílico

Pregunta 9

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TRATAMIENTO1.-Corrección de los factores predisponentes o precipitantes, como reducción de peso y suspender o corregir factores asociado .2.-Punciones lumbares seriadas, que ocasionalmente pueden llevar a la resolución del caso.3.-Acetazolamida: disminuye la producción de LCR aproximadamente 30 minutos después de la administración endovenosa. Las dosis efectivas varían entre 1 a 2 gr/día, vía oral.4.-Corticoides: puede utilizarse Prednisona a dosis de 40 a 60 mg/día. La disminución de los síntomas ocurre aproximadamente en 14 días, manteniéndose luego por 2 semanas más con descenso gradual.Greenberg M.S., Handbook of Neurosurgery. Ed. Greenberg Graphics. Florida. Fourth Ed. pp. 325-328, 1997.

¿Una indicación para tratamiento quirúrgico es?

A) Pérdida de visión inicialmente o a pesar del tratamiento médico.

B) Cefalea que responde a AINESC) Vómitos en proyectil D) Datos de focalizaciónE) Perdida de sensibilidad en extremidades

inferiores

Pregunta 10

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¿Una indicación para tratamiento quirúrgico es?

A) Pérdida de visión inicialmente o a pesar del tratamiento médico.

B) Cefalea que responde a AINESC) Vómitos en proyectil D) Datos de focalizaciónE) Perdida de sensibilidad en extremidades

inferiores

Pregunta 10

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Indicaciones para el tratamiento quirúrgico son:

Pérdida de visión inicialmente o a pesar del tratamiento médico.

Cefalea intratable. Pacientes en los cuales no puede realizarse

estudio de campo visual, ya sea por la edad u otros factores.

Las posibilidades quirúrgicas son básicamente dos: la descompresión de la vaina del nervio óptico y el shunt lumboperitoneal.

47Eggenberger E.R., Miller H.R., Vitale S. Lumboperitoneal shunt for the treatment of pseudotumor cerebri. Neurology 46: 1524-1530, 1996.