UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTAFACULTAD DE MEDICINA HUMANA Noviembre 2015 Docente: Benites Gamboa Javier MICROBIOLOGIA MEDICA

CONVERSATORIO CLNICO N 02

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- Reconoce los microorganismos causantes de infecciones intrahospitalaria.- Comprende mecanismos de resistencia bacteriana: BLEE-Valora el antibiograma y correlacin con la situacin clnica del paciente-Reconoce factores de riesgo para desencadenar resistencia bacterianaIICASO CLNICO:

Mujer de 75 aos de edad Natural y procedente de ChimboteANTECEDENTES: Hipertensin arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM II) Hace ms de 1 ao varias hospitalizaciones en Tarapoto por descompensaciones de DM II

ENFERMEDAD ACTUAL

Ingresa a EMG del Hospital III (04/Oct/15) por disnea, tos productiva desde hace 5 dias, 8 hr a.i.: tos productiva con mayor intensidad, hace 2 hrs disnea se incrementa y presenta secreciones bronquiales purulentas abundantes.EX. FISICO: PA: 150/86, FR: 25, FC: 98, FiO2: 0, 21, Sat O2: 95%En ventilacin espontanea, orientada en persona, mal estado general, edema generalizado, mal patrn respiratorioMV disminuidos, crepitos en ambos campos pulmonares (ACP)2 y 3 dedos pie derecho: con signos de necrosis, taln de pie izquierdo con signos inflamatorios.

EX: AUXILIARES DE INGRESO:04/Oct/1505/Oct/15

HmL: 23 900, ab:2, Nutr: 85. Hto: 35%. Plaquetas: 470 000 Gluc/Urea/Creatinina: 44/32/0,8.L: 20 800, ab:4, Seg: Nutr: 90. Glicemias: 100, 129. Hto: 29%.Plaquetas: 344 000

AGApH; 7,4, PaCO2: 38, PaO2: 65,4, HCO3-: 25, SatO2: 93. Con FiO2: 50%. PaO2/FiO2: 131, A-aO2: 249.3. Na+: 131, K+:3,3pH; 7,4, PaCO2: 39, PaO2: 67,2, HCO3-: 26, SatO2: 93. Con FiO2: 50%. PaO2/FiO2: 134, A-aO2: 247.1. Na+: 132, K+:2,7

Rx Toraxopacidades bibasales, velamiento homogneo en ACP

Orina L: 3-5/C, H: 0-1/C, germenes escasos

El 5 Oct 15 a las 21: 12 hrs: se evoluciona que paciente le colocaron un tubo orotraqueal (intubada), queda con tubo en "T" a FiO2: 0,5 con dispositivo Venturi. Inicio de tratamiento con: Ceftriaxona. clindamicina, insulina y diurticos06 Oct 15: es hospitalizada en medicina interna con Problemas de Salud: Neumona adquirida en la comunidad, pie diabtico, HTA y DM II07 Oct 15: Se admite a UCI por exacerbacin de disnea, incremento de volumen de secreciones purulentas y falla ventiladora inminente. Paciente en ventilacin mecnica (soporte ventilatorio), tendencia al sueo, con disbalance toracoabdominal. Se ausculta murmullo vesicular (MV) disminuidos en ACP a predominio en sus 2/3 inferiores. PA: 150/60, FC: 100, SatO2: 97%, FiO2: 0,4Ex Orina: L: 0-2/C, H: 5-8/C, Levaduras e hifas de hongos (07 Oct )Ex Orina: L: 30-40/C, H: 9-11/C, Piocitos + (08 Oct )

12 Oct. Urocultivo: negativo16 Oct 15: Se coloca tubo de drenaje pleural: se evacua liquido pleural y se realiza traqueostomia. Deterioro progresivo de estado de conciencia.08/Oct/1515/Oct/15

HmL: 8 800, ab: 1, Nutr: 88. Hto: 28%. Plaquetas: 270 000L: 12 900, ab: 3, Nutr: 91. Hto: 30%. Plaquetas: 367 000

Glicemia/Urea/Creatinina129/27/0,81

14 Oct. Cultivo secrecion bronquial: negativo

23 Oct. Cultivo secrecion bronquial. ANTIBIOGRAMA. Acinetobacter sp.R: resistente, S: sensible

PenicilinaREritromicinaClindamicina

VancomicinaRAmikacinaTrimetropin/SulfametoxazolR

CeftriaxonaRCefepimeNorfloxacino

TetraciciclinaSCefazolinaCiprofloxacinoR

CefuroximaRImipenemCefotaxima

Amoxicilina/Acido clavulamincoROxacilinaCefalexinaR

AmpicilinaCloramfenicolSMeticilina

20 Oct. Hemocultivo: Negativo27 Oct. Hemocultivo: Negativo

07 Oct 1517 Oct 1525 Oct 1531 Oct 15

pH7,37,27,47,35

PaCO2 (mmHg)48654345

PaO2 (mmHg)86798362

SatO2 (%)95949688.9

PaO2/FiO2173193279223

A-a O2217,613380,986.3

HCO3- (mmol/L)24,2242923

09 Nov 15. Cultivo Orina aseptica. ANTIBIOGRAMA. Pseudomona aeruginosa

PenicilinaEritromicinaClindamicina

VancomicinaAmikacinaRTrimetropin/Sulfametoxazol

CeftazidimeR

CeftriaxonaRCefepimeRNorfloxacinoR

Ac. NalidixicoRCefaclorR

TetraciciclinaCefazolinaRCiprofloxacinoR

CefuroximaRImipenemRCefotaxima

Amoxicilina/Acido clavulamincoOxacilinaCefalexinaR

AmpicilinaCloramfenicolMeticilina

09 Nov 15. Cultivo Secrecion bronquial. ANTIBIOGRAMA. Pseudomona aeruginosa

PenicilinaEritromicinaClindamicina

VancomicinaAmikacinaRTrimetropin/SulfametoxazolR

CeftazidimeR

CeftriaxonaRCefepimeRNorfloxacinoR

Ac. NalidixicoRCefaclorR

TetraciciclinaCefazolinaCiprofloxacinoR

CefuroximaImipenemRCefotaxima

Amoxicilina/Acido clavulamincoOxacilinaCefalexinaR

AmpicilinaCloramfenicolMeticilina

SECUENCIA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Ceftriaxona5 al 16 Oct 15

Clindamicina5 al 16 Oct 15

Fluconazol15 al 24 Oct 15

Vancomicina17 Oct al 01 Nov 15. Nuevo ciclo desde el 9 Nov 15

Imipenem/cilastatina17 Oct al 31 Oct 15

Piperacilina/Tazobactam9 Nov 15 hasta la actualidad

Amikacina9 Nov al 14 Nov 15

Colistina13 Nov hasta la actualidad

EVOLUCION: Desde 07 Nov 15, Paciente con evolucin desfavorable traducida en soporte ventilatorio, administracin de vasoactivo e incremento de depresin de estado conciencia, falla renal aguda, ....Paciente durante su estancia se coloca sonda foley para coleccin de orina y catteres venosos centrales para infusiones.PD: Hospital III, en su equipamiento y personal para el caso clinico cuenta con monitores de funciones vitales, ventilador mecnico, personal mdico y enfermera las 24 hras del dia. Adems de otros equipos y servicios que complementa la atencion del paciente. Eso para diferenciarlo de un centro de salud u hospital de nivel I.