Caso clnico VI de neurologa

Curso de patologa y teraputica de los trastornos del Sistema nervioso.

Docente responsable: Jorge Alonso Ramires Quiones

Integrantes de grupo expositor:1. Harry Anibal Aicachi Centeno 2. Heydi Merly Cabana Carhuas 3. Betto Jhoset Apaza Pinto

CASO CLNICO

Se expone un caso clinico con los siguientes datos:

DATOS DE FILIACIN:

Nombre: L.P.Q.Edad: 67 aosSexo: MasculinoNatural: LimaProcedencia: SurcoGrado de instruccin: Superior completaOcupacin: EmpresarioDominancia: DiestroFamiliar responsable: Esposa

ANAMNESIS:

Tiempo de enfermedad: 2h 45mForma de inicio: BruscoCurso: ProgresivoRelato:Familiar refiere que mientras paciente se encontraba tomando desayuno present de forma brusca dificultad para articular bien las palabras, no se entenda lo que deca y notaron adems que tena la cara derecha desviada. Al intentar ponerlo de pie notaron que tena debilidad en la pierna derecha, arrastraba el pie para caminar. Lo colocaron en el mueble y llamaron rpidamente a una ambulancia. Al llegar el personal de la ambulancia, refieren que prcticamente no poda mover el lado derecho del cuerpo y ya no responda a las preguntas que se le realizaba. Por tal motivo es llevado con urgencia a este centro hospitalario llegando a la puerta con 2h 45m de enfermedad.

ANTECEDENTES:

Antecedentes fisiolgicos: No contributorios.Antecedentes patolgicos: HTA diagnosticada hace 10 aos en tratamiento con Losartn 50mg cada 12 horas y Amlodipino 5mg cada 24 horas. Niega Diabetes. Niega dislipidemia. Refiere que fuma entre 1-2 cigarrillos al da. Niega hospitalizaciones previas. Niega cirugas previas.RAMs: Niega.Antecedentes familiares: No contributorios.

EXAMEN FSICO GENERAL AL INGRESO:

Paciente en regular estado general, regular estado de nutricin, regular estado de hidratacin.Piel: tibia, elstica, hidratada.Respiratorio: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no estertores.Cardiovascular: Ruidos cardacos rtmicos de buena intensidad, no soplos.Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritacin peritoneal.

EXAMEN NEUROLGICO AL INGRESO:

Despierto, conectado con el entorno, no responde al interrogatorio, moviliza extremidades izquierdas, hemiparesia directa derecha no proporcional a predominio fascio-braquial, hemihipoestesia superficial derecha, tono muscular conservado, reflejos osteotendinosos conservados, pupilas isocricas, fotorreactivas, no impresiona alteracin de nervios craneales, asimetra facial izquierda, afasia global, Puntaje NIHSS: 13 puntos. Escala de coma de Glasgow: 15 puntos.

DIAGNOSTICOS PROPUESTOS:

Diagnostico sindrmico: Sd motor (Hemiparesia derecha a predominio fascio-braquial) Sd. Sensitivo (hemihipoestesia superficial derecha) Sd. afsico. (afasia global)

Diagnostico topogrfico: Infarto de territorio dependiente de ACM izquierda.

Diagnostico etiolgico: Etiologa vascular

Diagnostico nosolgico: ACV isqumico D/C tipo aterotrombtico vs cardioembolico.

Otros diagnsticos:

Trombolizado HTA

EXMENES AUXILIARES

Hemograma completo: Leucocitos 15000, frmula normal. Glucosa: 162 mg/dl Perfil renal: N Perfil de coagulacin: INR: 1,3. Perfil lipdico: N Perfil heptico: N HbA1c: N Estudio inmunolgico RM difusin/perfusin Doppler transcraneal Ecografia de arterias carotidas ECG Ecocardiograma Doppler

TEM de ingreso:No se observan cambios significativos.

EVOLUCIN:

Paciente fue sometido a tromblisis IV con alteplase con una dosis de 63mg (total). Evolucin favorable. Sali de alta a los 7 das sin complicaciones.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Llamamos Enfermedad Cerebrovascular o Ictus al trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteracin transitoria o definitiva de la funcin de una o varias partes del encfalo. Hay diferentes tipos de ictus segn la naturaleza de la lesin. El 85% de los ictus es isqumico, mientras que el resto es hemorrgico1.

El ictus isqumico es considerada una causa importante de discapacidad y de mortalidad. En las ltimas dcadas se han efectuado diversos ensayos clnicos y estudios experimentales que han dado un impacto favorable al manejo del paciente con este trastorno2.

Fig.1. Clasificacin de la enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA) segn sunaturaleza.AIT:ataque.isqumico.transitorio;ECVA:enferemdad.cerebro. vascular.aguda;LACI:infarto lacunar; PACI: infarto parcial de la circulacin anterior; POCI: infarto de la circulacin posterior; TACI: infarto completo de la circulacin anterior10.

Fig.2. Frecuencia de subtipos de ictus. Fuente BADISEN. Criterios SSS-TOAST. En el subtipo cardioemblico se incluyen tanto las fuentes cardioemblicas mayores como menores9.

EPIDEMIOLOGA:

El ACV agudo constituye la tercera causa de muerte y la principal de discapacidad en los Estados Unidos. En ese pas se presentan anualmente 500.000 casos nuevos y 200.000 casos recurrentes. En 2000 la prevalencia total del ACV se calcul en 4,7 millones de personas y los costos aproximados del tratamiento agudo y de las consecuencias a largo plazo se estimaron en US$ 51,2 billones por ao3.

FACTORES DE RIESGO:

Factores de riesgo para accidente cerebrovascular isqumico incluyen condiciones modificables y no modificables. Identificacin de factores de riesgo en cada paciente un descubrir pistas a la causa de la carrera y el plan de prevencin secundaria y tratamiento ms adecuado.Factores de riesgo no modificables incluyen los siguientes (aunque hay probablemente muchos otros)4: Edad. Raza. Sexo. Origen tnico. Historia de la migraa5. Displasia fibromuscular. Hereditaria: Antecedentes familiares de accidente cerebrovascular o ataques isqumicos transitorios (TIAs).En un estudio prospectivo de 27.860 mujeres mayores de 45 aos que participaban en el estudio de salud de las mujeres, Kurth et al encontraron que la migraa con aura es un fuerte factor de riesgo o cualquier tipo de accidente cerebrovascular. La incidencia ajustada de este factor de riesgo al ao fue similar a los de otros factores de riesgo conocidos, incluyendo la presin arterial sistlica 180 mmHg o superior, cuerpo ndice de masa de 35 kg/m2 o mayor, historia de diabetes, historia familiar de infarto de miocardio y tabaquismo.5,6Factores de riesgo modificables son los siguientes4: Hipertensin (el ms importante). Mellitus de diabetes. Enfermedad cardiaca: fibrilacin auricular, enfermedad valvular, insuficiencia cardaca, estenosis mitral, anomalas estructurales, lo que permite la derivacin de derecha a izquierda y agrandamiento auricular y ventricular. Hipercolesterolemia. Estenosis carotdea.

DIAGNSTICO:

La identificacin rpida del ictus, su diagnstico etiopatognico y su adecuado tratamiento, con la aplicacin de terapias especficas (fibrinolticos) en la fase aguda, cuidados generales en unidades de ictus y tratamiento preventivo especfico para cada subtipo de ictus, es vital para disminuir el dao cerebral irreversible, evitar recurrencias y, as, conseguir una mejor recuperacin funcional del paciente7.

Evaluacin de un paciente con sospecha de accidente cerebrovascular isqumico agudo.8

Todo PacienteTAC o RMN Encfalo sin contraste.

Dosaje de glucosa en sangre.

Saturacin de oxgeno.

Electrolitos en sangre/Pruebas de funcin renal.

Hemograma completo que incluya conteo de plaquetas.*

Marcadores de isquemia cardiaca.*

Tiempo de protrombina INR.*

Tiempo de activador parcial de tromboplastina.*

Electrocardiograma*

Pacientes seleccionadosTiempo de Trombina y/o Tiempo de Coagulacin con Ecarina si sesospecha de que el paciente est tomando directo inhibidores de latrombina o inhibidores directo del factor Xa

Pruebas de funcin heptica

Screen toxicolgico

Dosaje de alcohol en sangre

Test de embarazo

Gases arteriales en sangre ( en sospecha de hipoxia)

Radiografa de trax (en sospecha de enfermedades pulmonares)

Puncin lumbar (Si se sospecha de hemorragia subaracnoidea yla TAC Encfalo es negativa para sangre)

Electroencefalograma ( Si se sospecha de convulsiones)

TRATAMIENTO:

El paciente tiene un tiempo de enfermedad que se encuentra dentro de la ventana teraputica para trombolizarlo.Se adminsitrarn 0,9 mg/kg, siendo la dosis mxima 90 mg; 10% de la dosis total se administra en bolo durante un minuto, el resto de la dosis se administra en infusin continua durante una hora.

Pregunta nmero 1:

Qu es la tromblisis?Es un tratamiento que consiste en recanalizar precozmente una arteria intra o extracraneal ocluida mediante la lisis del trombo o coagulo que la obstruye, mediante la conversin del plasmingeno en plasmina, lo cual resulta en degradacin de la fibrina y disolucin del coagulo.13

Tipos Terapia tromboltica intravenosaRt-PA.Estreptoquinasa. Terapia tromboltica intraarterialVertebrobasilar.Bases moleculares del sistema fibrinolticoBioqumica del sistema fibrinoltico Proenzima inactivada: Plasmingeno Forma activa: Plasmina Activadores: Activador del plasmingeno tisular (t-PA) y activador del plasmingeno tipo urocinasa (u-PA) Plasmina degrada fibrina a productos solubles de degradacin del fibringeno Inhibidores del sistema: PAI-1, Neuroserpina

Figura N 3: Cascada de accin de plamingeno a plasmina.

Terapia tromboltica: Disolucin fibrina presente en trombo oclusivo restablecimiento flujo. Principal complicacin: Hemorragia (plasmina enzima inespecfica).

Tratamiento tromboltico con rtPA14

Criterios de inclusin Pacientes con ictus isqumico agudo de menos de 4,5 horas de evolucin en los que no concurra alguno de los siguientes criterios de exclusin.Criterios de exclusion

1. Hemorragia intracraneal en TC.2. Evolucin de los sntomas > 4,5 horas o desconocimiento de la hora de inicio.3. Sntomas menores o en mejora franca antes del inicio de la infusin.4. Ictus grave segn criterios clnicos (NIHSS > 25) o de neuroimagen.5. Sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea aunque la TC sea normal.6. Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y TTPa elevado o con HBPM a dosis anticoagulantes en las 12 horas previas.7. Ictus en los tres meses previos.8. Contaje de plaquetas por debajo de 100.000.9. Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl, que no se corrigen.10. Presin arterial sistlica > 185 mmHg, presin arterial diastlica > 105 mmHg o necesidad de medidas agresivas para bajar la tensin arterial a estos lmites.11. Diatesis hemorrgica conocida.12. Tratamiento con anticoagulantes orales. Puede considerarse tratamiento con rtPA si INR 1,7.13. Sangrado grave reciente o manifiesto.14. Historia de hemorragia intracraneal.15. Antecedentes de HSA por rotura aneurismtica.16. Historia de lesin del sistema nervioso central (aneurismas, neoplasias, ciruga intracraneal o espinal).17. Retinopata hemorrgica (p. ej. retinopata diabtica).18. Antecedentes de masaje cardiaco, parto o puncin en vaso sanguneo no accesible en los 10 das previos.19. Endocarditis bacteriana, pericarditis.20. Pancreatitis aguda.21. Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los tres meses previos. Varices esofgicas. Malformaciones vasculares intestinales conocidas.22. Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado.23. Enfermedad heptica severa (insuficiencia heptica, cirrosis, hipertensin portal, hepatitis activa).24. Ciruga mayor o trauma significativo en los tres meses previos.Pregunta nmero 2:

Comentario sobre algunos aspectos importantes sobre el estudio ECASS III Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke.

Tromblisis con alteplase solo a sido aprobada hasta las 3 horas desde el inicio de los sntomas del paciente sin embargo esto es un problema debido a que muchos llegan un poco tarde y no pueden acceder a este tratamiento, en este estudio se evala los efectos si se extiende entre 3 a 4.5 horas; es un estudio de casos y controles doble ciego con los siguientes criterios de inclusin y exclusinEl punto objetivo primario fue evaluar a los 90 das del stroke la respuesta o la situacin del paciente con una escala de Rankin modificada donde 1-2 es favorable y 3-6 es no favorable.El segundo punto objetivo es una evaluacin global neurolgica del paciente a los 90 das evaluando sntomas de sangrado intracraneal y otros serios eventos adversos. La tabla 2 que podemos observar nos detalla la poblacin demogrficamente, sus caractersticas para poder evaluar diferencias significativas que rechacen el estudio, como el valor de p es mayor de 0.05 podemos decir que ninguna diferencia es estadsticamente significativa. En la siguiente tabla podemos observar los resultados como dijimos en punto principal es la evaluacin a los 90 das segn la escala de Rankin modificada y cmo podemos observar el grupo que uso anteplase tienen un es 34% mejor que a los que no usaron medicacin con un valor p de 0.04 Lo que nos da a entender de que a los 90 das el grupo que uso alteplase tuvo mejor recuperacin que los pacientes que no usaron nada, esto orienta ms y nos da un mayor rango de posibilidades de atencin a los pacientes. La ventana teraputica se ampliara muchsimo ms y recordemos que en nuestro medio el transporte del paciente es muy dificultoso por lo que esta hora y media ms nos dara una posibilidad del3 4% con respecto a no darles nada.Sin embargo en el segundo punto a la evaluacin global de los sntomas referidos por los pacientes de descubri que la mayora de ellos presentabas mayores complicaciones hemorrgicas, y sntomas de hemorragias intracraneal estadsticamente significativo con un p 0.001; la relacin de muerte no es significativa debido al p 0.68.Haciendo una evaluacin general el uso de alteplase es mejor a pesar de que genere muchos ms problemas hemorrgicos el uso de anteplase a la larga (90 das) permite al paciente estar en mucho mejor estado que un paciente que no recibe tratamiento, como se dijo antes esta es una oportunidad para los pacientes que por causas de distancia o trfico no pueden legar dentro de las tres horas al centro mdico para que le puedan trombolisar, pero no debemos por esto esperar y tomarnos el lujo de teniendo al paciente en el hospital esperar para darle tratamiento ay que se ha visto con varios estudios que el tiempo es fundamental para el mejoramiento el paciente, siendo as que en menos tiempo le administremos la droga el paciente tendr un mejor pronstico de recuperacin12.

Pregunta nmero3:

Cules son los signos tempranos en tomografa de la presencia de un infarto cerebral?En la patologa isqumica, fundamentalmente en infartos de arteria cerebral media o infartos carotdeos, es capaz de detectar los siguientes signos precoces de isquemia15.

A. Hipodensidad tenue en la regin frontal izquierda.B. Hipodensidad del ribete insular derecho.C. Mala diferenciacin de la sustancia gris/blanca con borramiento parcial de los surcos en el territorio de la arteria cerebral media izquierda.D. Mala defi nicin e hipodensidad del ncleo lenticular derecho.E. Arteria cerebral media izquierda hiperdensa, presencia espontanea de mayor densidad en el trayecto de la ACM en la TAC simple16.

Pregunta nmero 4 :Qu es el mismatch difusin perfusin?

Mismatch difusin:

La diferencia (mismatch) entre la RNM difusin-perfusin es muy til para el diagnstico del ACV isqumico en las primeras 3 a 6 horas y en fases tardas (48 h).Permite estimar el contraste en la imagen entre el tejido cerebral daado y el rea de perfusin alterada, que representa el rea de penumbra isqumica correspondiente al tejido aun sano en riesgo de daarse.La discordancia entre estas dos reas (mismatch) es una aproximacin a la extensin de la penumbra isqumica, y se correlaciona con el progresivo aumento en el volumen del infarto11.

El ictus en el siglo XXI. Tratamiento de urgencia Stroke in the XXI Century. Emergency care. J. Gllego, y col. Servicio de Neurologa Hospital de Navarra. Vol.31, suplemento 1, 2008.

REFERENCIAS:

1. Arboix A, lvarez-Sabn J, Soler L, en nombre del en nombre del Comit de redaccin ad hoc del Grupo de estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Ictus. Tipos etiolgicos y criterios diagnsticos. Neurologa. 1998;13 Suppl 3:4-10.

2. Rodrguez Garca PL. Ictus isqumico: avances y proyecciones. Rev Cubana Neurol Neurocir. 2014;4(1):7188.

3. Torner J. Epidemiology and risk factors for stroke. In: Adams H. Handbook of cerebrovascular diseases. Second edition. New York: Marcel Dekken; 2005;1-19.

4. Towfighi A, Saver JL. Stroke declines from third to fourth leading cause of death in the United States: historical perspective and challenges ahead. Stroke. 2011. Aug, 42(8):2351-5.5. Anderson P. Migraine with aura major contributor to all strokes types. Medscape Medical News. June 27, 2013.6. Towfighi A, Saver JL. Stroke declines from third to fourth leading cause of death in the United States: historical perspective and challenges ahead. Stroke. 2011. Aug, 42(8):2351-5.

7. Ustrell X, Serena J. Ictus. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares. Rev Esp Cardiol. 2007;60(7):753-69.

8. 9. Jauch EC, y col. Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Guidelines for the Early Management of Patients 2013;44:870-947.

10. Ustrell X, Serena J. Ictus. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares. Rev Esp Cardiol. 2007;60(7):753-69.

11. Martnez E, Murie M, Pagola I, Irimia P. Enfermedades cerebrovasculares. Medicine. 2011;10(72):4871-81.

12. Gllego J, y col. El ictus en el siglo XXI. Tratamiento de urgencia Stroke in the XXI Century. Servicio de Neurologa Hospital de Navarra. Vol.31, suplemento 1, 2008.

13. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2008; 359:1317-1329.

14. CIRSE. Pgina web. Consultado 20 Oct 2015. Disponible en: http://cirse.org/print.php?pid=101&lang=3

15. Lecinana A, Egido JA, Casado I, et al. Gua para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Elsevier Doyma. Neurologa 2014;29(2):102122. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90275565&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=295&ty=48&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=295v29n02a90275565pdf001.pdf

16. Mikulik R. Wahigren N. Treatment of acute stroke: an update. Jorunal of Internal Medicine. 2015, 278; 145-165. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.12387/epdf

17. Mateos M.Urgencias neurolgicas.1ed. publicacin MASSON. 2010 Elsevier Espaa, S.L.417p.