Caso clinico

PACIENTE: Luis David Cahuana De La Cruz

EDAD: 8 años 5 meses

HC: 25280

TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez

OPERADOR: Sergio Romero Puertas

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1.-FILIACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE : Luis David Cahuana De La Cruz

APELATIVO : Davidcito

EDAD : 8 años 5meses

FECHA DE NACIMIENTO : :05/12/2004

LUGAR DE NACIMIENTO : :Lima

SEXO : Masculino

DOMICILIO : :Jr. Rio Bamba 635- SMP

TELÉFONO : 988159393

N.° DE HERMANOS : :1

GRADO DE INSTRUCCION : :Primaria

INFORMANTE : Tia

NOMBRE DE INFORMANTE : Marleny Aguilar Mitma

MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR)

Paciente manifiesta malestar leve hace un día atrás en el región antero inferior derecho,

provocado por la succión de aire, no manifiesta sentir malestar en un determinado momento del día solo

cuando hace succión del aire, el malestar es solo momentáneo, de corta duración, de intensidad leve .

EXAMEN CLINICO

FISICO GENERAL

Ectoscopía : AREG, AREN, AREH

Peso : 25 kg.



HC: 25280



Talla : 1.21 m.

Temperatura: 37 C°

Frecuencia respiratoria: 15 ciclos por minuto.

Locomoción : Normal y coordinada

Piel y anexos: Piel humectada,

Cabello lacio, bien hidratado, grueso, abundante, color negro

Tez trigeña

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido, sin alteraciones.

FISICO LOCAL O REGIONAL: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

EXOBUCAL

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Mesofacial, ovalada, simétrica, sin facies características.

Perfil (a/p) : Recto

Fascies : Simétricas, sin fascies características

ATM : Sin ruidos, ni dolor durante la apertura y cierre

<Cuello : Delgado, de longitud corta, no presenta lesiones externas, sin presencia de

adenopatías

Respiración : Nasal



HC: 25280



ENDOBUCAL

Labios : Labios delgados, simétricos, bien hidratados, rosados

Carrillos : Bien humectada, color rosado-coral. Carúnculas definidas. Conducto de Stensen

permeable notoria..

Frenillos : Frenillos superiores e inferiores de inserción media. Presencia de frenillos laterales

superiores e inferiores

Paladar Duro : Abundantes arrugas palatinas alargadas y gruesas, de color rosado coral, paladar

profundo a nivel central de la arcada

Paladar Blando: Rosado isquémico. Bien humectado y vascularizado.

Orofarínge : Úvula mediana, simétrica, ubicada centralmente, móvil, amígdalas de tamaño normal

(homo-trópicas).

Lengua : Normoglosia, buena movilidad, con presencia de papilas fungiformes notorias.

Piso de boca : Conductos excretores de glándulas salivales muy permeables, sin adenopatías

Gíngiva : Color rosado coral de tipo normal, presencia de puntillado, como cáscara de naranja, sin

inflamación aparente

Encía libre : Encía libre conservada sin cuadro de inflamación y sin pérdida de anatomía. No hay

presencia de tratamiento interpapilar.

Encìa adherida: Encía conservada presencia de puntillado en forma de cascara de naranja, presencia de

pigmentaciones melanicas

Saliva : Fluida, serosa, abundante y transparente.



HC: 25280



EXÁMENES COMPLEMETARIOS

Examen radiográfico:



HC: 25280



ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICION MIXTA

I.- EN OCLUSION (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over Bite: 35%

PLANO SAGITAL

Over Yet: 3,5 mm

RELACIO N MOLAR

DERECHA: Recto IZQUIERDA: CLASE 1

RELACION CANINA

DERECHA: CLASE 2 IZQUIERDA: CLASE 2

PLANO DE OCLUSION: NORMAL

CURVA DE SPEE: NORNAL

PLANO TRANSVERSAL

La linea media coincide

Vista oclusal:

Superior

Forma de arco: Ovoide

Forma de paladar: mediano

Inserción de frenillos

1. Labial: altos

2. Laterales :altos



HC: 25280



Trastornos de desarrollo: Ninguno

Facetas de desgaste piezas: ninguna

Giroversiones: ninguna

Distoversion: ninguna

Mesioversion: ninguna

Palatoversion: ninguna

Vestibuloversion: PIEZA 16

Supraversion: ninguna

Infraversion: ninguna

Inferior

Forma de arco: Ovoide

Inserción de frenillo lingual: Normal

Inserción de frenillos

1. Labial: altos

2. Laterales :altos

Trastornos de desarrollo: Ninguno

Facetas de desgaste piezas: ninguna

Giro versiones: ninguna

Disto versión: ninguna

Mesioversion: ninguna

Linguoversion: piezas 31y 41



HC: 25280



Vestibuloversion: ninguna

Supra versión: ninguna

Intraversión: ninguna

SUPERIOR INFERIOR

DIASTEMAS DIASTEMAS

SI ( X ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

APIÑAMIENTO APIÑAMIENTO

SI ( ) NO ( X) SI ( X) NO ( )

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

LA ARCADA SUPERIOR PRESENTA DIASTEMAS ENTRE LOS INCISIVOS CENTRALES

PERMANENTES, PRESENTA LIGERA VESTIBULARIZACION DE LA PRIMERA MOLAR SUPERIOR

DERECHA (PIEZA 16)

ARCADA INFERIOR PRESENTA LIGERO APIÑAMIENTO EN LOS INCISIVOS INFERIORES

DIAGNÓSTICO

1. Gingivitis marginal asociada a placa generalizada leve

2. Lesiones cariosas irreversibles moderadas pieza 16 (o) y 75 (o) 54 (OD, OM, V) 65(O)

3. Lesiones cariosas irreversibles profundas piezas 64, 74, 75, 84, 85



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PLAN DE TRATAMIENTO PLANIFICADO

1° Realización de la historia clínica

2° Terminación de historia clínica, índice de greem y vermellon

3°Exodoncia de la piezas 52 y 62

4° Exodoncia de la pieza 85

5°restauraciones piezas 74 y 84

PLAN DE TRATAMIENTO REAL



HC: 25280



ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

ANALISIS FRONTAL

Línea media:

Conservada

Cinco Anchos Oculares.............................

..............................................................................

..............................................................................

........

.......................................................

TresTercios



HC: 25280



EXTRAORAL

ANALISIS DE PERFIL

Tres Tercios:

Proporcionales en los tres tercios con un

porcentaje de 33,3% en cada uno de ellos

Dos Tercios Inferiores..............................

..............................................................................

..............................................................................

................................................................

Tercio Inferior......................................

..............................................................................

..............................................................................

................................................................



HC: 25280



ANEXO Nº 5

ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN

Interpretación y resumen

Encía en aparente buen estado de salud, de color rosa coral, con conservación de

papilas interdentarias.

Línea media conservada.

Se observa dentición mixta.

Cambio de coloración marrón en las piezas 54, 64, 52 y 62

Dientes de tamaño regular, de color blanco amarillento.

Presencia de overbite de 35% y overjet de 3,5mm.

Presencia de distema entre las piezas 11 y 21



HC: 25280



ANEXO Nº 5


FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Arcada de forma ovoidal, simétrica.

Rugas palatinas en buen número.

Presencia de diastemas.

Papila incisiva definida y bien pronunciada.

Mucosa masticatoria color rosado coral.

Se observa dentición permanente 11 y 21

Se observa cambio de coloracion en las piezas 52 , 62, 54 y 64



HC: 25280



ANEXO Nº 5


FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Se observa una arcada ovoidal, simétrica

Piso de boca y frenillo lingual sin alteraciones

Mucosa masticatoria de color rosado coral

Se observa destruccion coronaria parcial por caries dental de las piezas 75 y 85



HC: 25280



ANEXO 6

MANEJO DE CONDUCTA

Nombre del paciente Luis David Cahuana De La Cruz Edad 8 año(s) 5 mes(es)

Nombre de la madre: Damiana De La Cruz Martinez

I.-Información clínica:

Talla: 1,21 m FR: 15 x min Pulso:65 x min Presión Arterial:115/75

Peso:29 kg

Presenta alguna enfermedad? Si ( ) No (X)

Cual es: NINGUNA

II.-Información de la conducta del paciente:

Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica Odontológica:

NIÑO BASTANTE COLABORADOR, CON FLUIDEZ DE PALABRA, EXTROVERTIDO,

NO MANIFIESTA TEMOR ANTE LA EXAMINACION

III.- Clasificación de conducta (Wright)

DEL NIÑO

Colaborador potencial Colaborador No Colaborador

DE LOS PADRES

Castigan Determinan límites Sobreprotegen Amonestan

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica:

1º cita: DECIR-MOSTRAR- HACER



X

X



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Se modificó positivamente la conducta del niño? Si (X) No ( )

Requiere sedación Consciente? Si ( ) No (X)



HC: 25280



RIESGO ESTOMATOLOGICO

HIGIENE BUCAL

Índice de higiene oral de Green y Vermillon (simplificado) 04/05/12

Índice de PLACA BLANDA: 2.0 MALO

PRIMER FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÒGICO:

MALO

SUPERIOR INFERIOR X

M I M M I M

3 1 2 3 2 1 2



HC: 25280



ODONTOGRAMA

EXPERIENCIA DE CARIES: ALTO

SEGUNDO FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÒGICO:

ALTO



HC: 25280



Ficha dietética

Alimento Hora 1º día (05/11/09) 2º día (06/11/09) 3º día (07/11/09) 4º día (08/11/09)

Desayuno 7:30 AM

01 vaso de yogurt

hojuelas

01 pan con

mermelada

01 vaso de leche con

azúcar

01 pan con jamonada

01 vasos de leche

de soya con

azúcar

02 panes con

tortilla

01 vaso de yogurt

01 pan con mangar

blanco

Extras 10:30 PM cancha dulce

mani dulce

galletas

mani dulce

almuerzo 12:30 PM

01 plato de segundo

01 ensalada de

lechuga

01 vaso de refresco

con azucar

01 plato de sopa de

verduras

01 vaso de gaseosa

01 plato de seco

con frejoles

01 ensalada de

lechuga

01 vaso de

refresco con

azucar

01 de plato de segundo

01 vaso de agua

Extras 7:30 PM 01mandarina

01 manzana 01 mango

02 mandarinas

Cena 8:00 PM

01 plato de segundo


azucar

01 pan solo

01 plato de segundo


azucar

01 plato de seco

con frejoles

01 vaso de anis con

azucar

01 de plato de segundo


azucar

Extras 8:30 PM ----------------------------- ------------------------------ ---------------------------

--------------------------------

TOTAL 5 5 5 5

Total 20



HC: 25280



ANÁLISIS DIETÉTICO

FORMA 1ER DIA 2DO DIA

3ER DIA

SABADO

4TO DIA

DOMINGO

SÓLIDOS 01 mandarina

cancha dulce

mani dulce 01

manzana

galletas

01 mango

01 pan con

mangar

blanco

mani dulce

02

mandarinas

LÍQUIDOS

01 vaso de

yogurt

01 vaso de

refresco con

azucar

01 vaso de leche

con azucar

02 vaso de

leche con

azúcar

01 vaso de

gaseosa

02 vasos de

quinua con

leche con

azúcar

01 vaso de

leche con

azucar

01 vaso de

yogurt

01 vaso de

leche con

azucar

TOTAL 5 5 5 5

Total 20

Promedio 5

R.E A



HC: 25280



Interpretación y resumen

TOTAL : 20 Exposiciones

PROMEDIO DE EXPOSISCIONES : 20 / 4 = 5 Exposiciones de azúcar

NIVEL DE EXPOSICIÓN : Bajo : (no)

(0 a 3)

Moderado : (no)

(>3 a 4)

Alto : (SI)

(>4)

TERCER FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÒGICO: 5

ALTO



HC: 25280



CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de Luis David Cahuana De La Cruz de 8 años

y 5 meses de edad, se aconseja a la madre, que el niño debe tener como máximo tres

exposiciones de azucares al día y esta solamente deben limitarse a comidas principales,

por ende se debe modificar paulatinamente su ritmo de alimentación como parte de la

prevención de la caries dental y la enfermedad periodontal.

Si bien es cierto el niño ingiere ampliamente azucares extrínsecos en las bebidas más

que por medio de alimentos sólidos, por ello se recomienda controlar el numero de

cucharaditas de azúcar en todos los líquidos que toma.

Es de vital importancia aconsejar que después de cada comida el niño se cepille los

dientes.

Se debe considerar el consumo de golosinas, caramelos y otras sustancias

cariogénica, ya que incrementan el nivel de riesgo de caries dental, por lo cual se

recomienda aumentar la ingesta de frutas frescas, ensaladas de verduras.



HC: 25280



DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO

1° FACTOR:

(EXPERIENCIA DE CARIES) = 1 lesiones cariosas ALTO

2° FACTOR:

(IHO) = 2.0 ALTO

3° FACTOR:

(ANÁLISIS DIETÉTICO) = 5 exposiciones diarias ALTO

CONCLUSIÓN:

RIESGO ESTOMATOLÓGICO: ALTO

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