Caso Clinico

Paciente: Bryan Andre Pacheco Noe Edad: 6 años y 10 meses

Facultad de Odontología Odontopediatria

UNIVERSIDAD NACIONAL

MAYOR DE SAN

MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

ALUMNA: Giuliana Poma Salazar

PROFESORA: Rita Salcedo

CURSO: Odontopediatria II

SEMESTRE: 7mo

2012



HISTORIA CLÍNICA

ESTOMATOLOGICA

DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

I. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN

Nombre del paciente : Bryan Andre Pacheco Noe

Apelativo : Bryan

Fecha de nacimiento : 07/07/2005

Edad : 6 años 10 meses.

Género : Masculino

Lugar de nacimiento : Lima

Número de hermanos : 2

Grado de instrucción : 1er Grado

Domicilio : Jr. Miranave 248

Distrito : Callao

Teléfono : 5595987

Persona responsable : Yessenia Noe

Parentesco : Madre

Teléfono : 997078568

N° HC: 25935

Nombre del paciente: Bryan Andre Pacheco

Noe

Edad: 6años 10 meses Fecha: 23/05/12

Nombre del operador: Giuliana Poma Salazar



2. MOTIVO DE CONSULTA

La madre refiere: “Vengo a que le curen todos los dientes picados de mi hijo,

porque le duelen al comer”

2.1 MOTIVO DE CONSULTA SEGÚN OPERADOR

La madre refiere que su niño siente dolor moderado al momento de masticar los

alimentos, justo en la zona posteroinferior, hace una semana aproximadamente,

debido a la presencia de caries en dichas piezas, por lo cual acude a la cita para

poder curarle todas las piezas con caries.

3. EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD

3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Algún miembro de la familia sufrió o sufre de?:

(NO) Diabetes

(NO) Corazón

(NO) Hepatitis

(NO) Cáncer

(NO) Tuberculosis

(NO) Asma

(NO) HIV

(NO) Epilepsia

(NO) Otra enfermedad

3.2 ANTECEDENTES DEL NIÑO

Tipo de Paciente: Niño

3.2.1.-Prenatales: De la madre durante la gestación Edad en años: 26 a

( SI ) Tomó vitaminas

( SI ) Tomó calcio

( SI ) Tomó ácido fólico

( SI ) Tomó fierro

(NO) Tomó antibióticos

(NO) Tomo otra

medicación

(NO) Traumatismo físico

(NO) Hemorragias

(NO) Rubéola

(NO) ETS

(NO) Otros

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3.2.2.- Natales: (Del parto)

SI) Eutósico

(NO) Distósico

(NO) Prematuro

( Si ) A término

(NO) Otras complicaciones

del parto

(NO) Presentó alguna

anomalía al nacer

( SI ) Parto Normal

(NO) Cesárea

(NO) Prolongado

APGAR N° 9

Peso: 3.200 Kg. Talla 47 cm

3.2.3.- Postnatales:

Alimentación:

Lactancia: Diurna ( ) Nocturna ( ) Ambas (X)

Tipo:

Materna (X) Desde 0 mes, hasta 1 años 2 meses

Artificial (X) Desde 8 meses, hasta la actualidad

Mixta (X) Desde 8 meses, hasta 1 año 2 meses

¿Usó endulzante?: Azúcar (X) Miel ( ) Otro: - cucharaditas: 1 cucharadita

Alimentación Mixta:

Prefiere alimentos: Sólidos ( ) Blandos (X)

Mastica bien: Si ( ) No (X)

Ingiere alimentos licuados: Si (X) No ( )

Necesita agua para pasar los alimentos: Si (X) No ( ).

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3.2.4.- Enfermedades de la infancia:

(NO) Respiratorias

(NO) Fiebre reumática

(NO) Anemia

(NO) Cardiacas

(NO) Dermatológicas

(NO) Alergias

(NO) Convulsiones

(NO) Hematológicos

( SI ) Virales

(NO) Otras enfermedades

¿Ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad?: Si, debido a los

resfríos comunes sufridos en la infancia, por lo cual la medicación fue la usual en estos

casos.

¿Ha estado hospitalizado alguna vez? No

¿Tratamientos especializados? Psicológico (NO) Neurológico (NO)

Vacunas completas: Si

3.3 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL

Información de la conducta del paciente:

Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica odontológica:

El paciente se muestra ansioso por saber que es lo que va a suceder. Sin

embargo se muestra muy receptivo, colaborador y obediente.

No manifiesta temor alguno y sigue las instrucciones dadas por el

operador.

3.3.1 Del Niño

Es un niño colaborador y extrovertido.

3.3.2 De Los Padres

Sus padres le determinan límites

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Noe



Paciente: Bryan Andre Pacheco Noe Edad : 6 años y 10 meses


3.4 ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO

A. Tr atamientos Odontológicos Anteriores

¿Tuvo alguna consulta odontológica anterior?: No

B. Hábitos

a. De Higiene Oral

¿Cuántas veces al día se cepilla?: 2 ¿Con pasta dental? Sí

¿Supervisado al cepillarse? Si,

la mayoría de veces ¿Usa enjuagatorios? No

b. Nocivos

Rechina los dientes ( )

Succión labial (X)

Interpone la lengua( )

Se muerde el labio ( )

Se muerde las uñas ( )

Rechina dientes ( )

Succiona el dedo ( )

Respira por la boca (X)

Uso chupón: Otro habito:

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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de sexo masculino de 6 años y 10 meses de edad, acude a la

consulta acompañado de su madre para aliviar el dolor moderado que le produce

al momento de masticar en las piezas con caries. Sin ningún antecedente de

enfermedad familiar. La gestación de la madre se dio cuando tenía 26 años,

acompañada de vitaminas, fue un nacimiento eutósico y sin complicaciones. Al

nacer, el peso fue promedio al igual que la talla. La lactancia fue materna en

primera instancia, y mixta desde los 8 meses hasta el año y 2 meses. No usó

chupón y tampoco biberón.

Es un niño colaborador e extrovertido; no ha tenido tratamiento

odontológico previo. Se cepilla los dientes 2 veces al día, y no utiliza

enjuagatorios. Presenta lesiones cariosas múltiples.

RIESGO

SIN RIESGO APARENTE AL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

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II. EXAMEN CLINICO GENERAL

1. ECTOSCOPÍA ABEG, ABEN, ABEH

Peso: 28 Kg

Talla: 1.10 m

Temperatura: 37°C

FC: 78 puls x min

FR: 30 resp x min

Presión: 100/ 80

Locomoción: El paciente ingresa solo, con marcha sostenida y firme,

postura erguida.

Piel y anexos: Tez trigueña, piel elástica, hidratada, cabello lacio

negro bien implantado, cejas pobladas.

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido

1. CLINICO GENERAL REGIONAL

1.1. Extraoral

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Mesofacial

Perfil (A-P) : Convexo.

Facies : Simétrico

Respiración : Mixta

Ganglios : Sin adenopatías aparentes

ATM : Apertura limitada por interposición de lengua, sin

ruidos

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1.2.- Intraoral

Labios: Gruesos, hidratados, rosados y simétricos.

Carrillos: Rosado coral, conducto permeable, hidratados, carúnculas

permeables, presencia de línea alba en ambos lados.

Frenillos: Inserción adecuada del frenillo labial y lateral.

Paladar

Duro: Rosado, forma ovalada, bóveda palatina semiprofunda, rugas

palatinas prominentes, papila incisal pronunciada, sin torus, rafe

medio prominente.

Blando: Móvil, rosado coral, depresible, pilares anteriores y

posteriores sin alteración, amígdala palatina sin alteraciones.

Orofaringe: Úvula única, centrada y móvil; amígdalas normales.

Lengua: Tamaño mediano, saburra en 1/3 posterior, móvil, bien

hidratada e irrigada, papilas normalmente distribuidas.

Piso de boca: Carúnculas prominentes y permeables, bien irrigado, frenillo

de inserción adecuada, pero corto.

Gingiva

Encía libre: Firme y ligeramente eritematosa en el tercio

posterior tanto en superior como en inferior.

Encía adherida: Rosado coral, ligeramente eritematosa en la región

posterior.

Saliva: Viscosa, abundante, transparente.

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Noe





ANALISIS PIEZA POR PIEZA

ARCADA SUPERIOR DERECHA

1.6: Color blanco amarillento, forma cuadrangular, surcos y cúspides

prominentes.

5.5: Color blanco amarillento, de forma rectangular. Presencia de una pequeña

lesión cariosa en la fosa central de la cara oclusal, que compromete solo esmalte,

sin dolor a la percusión, cambios térmicos. En correcta alineación con el arco

dentario.

5.4: Color blanco en forma cuadrangular, lesión cariosa profunda que

compromete la cara oclusal y distal, asi como también en la fosa mesial de la cara

oclusal.

5.3: Color blanco, forma triangular y facetas de desgaste a nivel incisal. En

correcta alineación con el arco dentario.

5.2: Color blanco, forma rectangular. Desgaste a nivel incisal. En correcta

alineación con el arco dentario.

1.1: Color amarillento, forma rectangular. Presencia de mamelones de

crecimiento. Se evidencia ligera vestibuloversion.

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Noe





ARCADA SUPERIOR IZQUIERDA

2.1: Color amarillento, forma rectangular, presenta mamelones de crecimiento.

Se evidencia ligera vestibuloversión.

6.2: Color blanco, forma rectangular, desgaste a nivel incisal. En correcta


6.3: Color blanco amarillento y de forma triangular. Facetas de desgaste a nivel

incisal. En correcta alineación con el arco dentario.

6.4: Remanente radicular.

6.5: Color blanco amarillento, de forma rectangular. Presencia de lesión cariosa

en la fosa central de la cara oclusal que compromete solo esmalte, sin dolor a la

percusión o cambios térmicos. En correcta alineación con el arco dentario.

2.6: Color amarillento, forma cuadrangular y cúspides prominentes. En correcta


ARCADA INFERIOR IZQUIERDA

3.6: Color blanco amarillento, de forma rectangular, fosas y surcos prominentes.


en la fosa central de la cara oclusal que compromete esmalte. En correcta


7.4: Color blanco amarillento, forma trapezoidal, ausencia de cúspide distal

debido a una lesión cariosa profunda con aparente compromiso de la cámara

pulpar.

7.3: Color blanco, forma triangular. En correcta alineación con el arco dentario.

3.2: Color amarillento, forma rectangular, con presencia de mamelones de

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Noe





crecimiento. En correcta alineación con el arco dentario.


crecimiento.

ARCADA INFERIOR DERECHA


crecimiento.


crecimiento. En correcta alineación con el arco dentario.

8.3: Color amarillento de forma pentagonal. En correcta alineación con el arco

dentario.

8.4: Remanente radicular.


oclusal que compromete esmalte. En correcta alineación con el arco dentario.

4.6: Color amarillento, de forma rectangular, fosas y surcos prominentes.

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Noe





Análisis descriptivo de modelos de estudio en Dentición Mixta

Maxilar superior Maxilar inferior

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Noe





I - En oclusión (Por Planos)

Plano Vertical

OVERBITE: 30%

Plano Sagital

OVERJET: 1mm

Relación Molar:

Derecha

( )Recto

( )Esc. Mesial

(x)Esc. Distal

Relación Canina:

Derecha……1.5……mm

Plano de Oclusión:

Derecha

(X) Normal

( )Irregular

Plano Transversal

Línea media: (X ) coincidente ( )desv. Der….mm ( )desv. Izq.

Izquierda ( )Recto

( )Esc. Mesial

(x)Esc. Distal

Izquierda

(X Normal

( ) Irregular

Izquierda……1.5………mm

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Noe





II - Vista Oclusal

Superior

Forma de Arco

(X )Ovoidea

( )Triangular

( )Cuadrática

Forma de Paladar

( )Profundo

(X )Mediano

( )Plano

Inserción de Frenillos

Labial

( )alto

(X)medio

( )bajo

Laterales

( )alto

(X)medio

( )bajo

( )no registrable

Facetas de desgaste

Pzas: 52,53,62 y 63

Facetas de desgaste

Giroversiones

1. Distoversión pzas 11 y 12

Giroversiones

1. Distoversión

2. Mesioversión pzas. 2. Mesioversión

3. Palatoversión pzas. 3. Palatoversión

4. Vestibuloversión 4. Vestibuloversión

5. Supraversión 5. Supraversión

6. Infraversión 6. Infraversión

Combinaciones Combinaciones

Inferior

Forma de Arco

( )Ovoidea

( )Triangular

(X)Cuadrática

Inserción del frenillo lingual

( )Normal

(x)Corto

Inserción de frenillos

Labial

( )alto

(X)medio

( )bajo

Laterales

( )alto

(x)medio

( )bajo

( )no registrable

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DIASTEMAS

SI( x) NO()

APIÑAMIENTO

SI( ) NO(x)

Interpretación y Resumen:

Paciente de sexo masculino, 6 años 10 meses de edad; presenta dentición

mixta. En la vista Oclusal presenta arco superior ovoideo e inferior

cuadrangular. Inserción sin anormalidades de los frenillos superiores pero

frenillo lingual corto y ausencia de trastornos de desarrollo. Sin embargo se

manifiestan facetas de desgaste en las piezas 5,2; 5.3, 62 y 63; y

giroversiones como vestibuloversion de las piezas 11 y 21. Presenta un plano

de oclusión normal .Presenta un overbite de 30%.

INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

BUENO ( ) REGULAR ( ) MALO ( X )

0.0 a 0.6 0.7 a 1.8 1.9 a 3.0

SUPERIOR INFERIOR T1 T2 X

M

1.6

I

1.1

M

2.6

M

3.6

I

3.1

M

4.6 2 12 2

3 1 3 3 1 3

DIASTEMAS

SI( ) NO(X)

APIÑAMIENTO

SI( ) NO(x)

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Noe





C2 C3 M M RR C2

C2 RR PI C2

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Noe





ANALISIS:

Microbiológico ( ) Dietético (x) Fotográfico (x)

ALIMENTO HORA

1° DIA

(viernes)

2° DIA

(sábado)

3° DIA

(domingo)

4° DIA

(lunes)

DESAYUNO 7:00 a.m.

1 vaso de jugo

de papaya

2 panes con

mantequilla

1 Taza de

avena con

leche

2 panes con

torreja

1 taza de

avena

2 panes con

mantequilla

1 vaso de jugo

de melon con

leche

2 panes con

palta

EXTRAS 10:00 a.m.

1 naranja

1 free light *

1 pan con

huevo frito

1 cifrut*

1 granadilla

1 manzana

1 porcion de

torta chantilli*

ALMUERZO 2:00 pm

1 plato de

arroz chaufa

1 vaso de jugo

de papaya

1 aguadito

1 vaso de

cifrut*

1 plato de

arroz con

lomo saltado

1 cifrut*

1 plato de arroz

con pesado frito

1 free light*

EXTRA 5:00 pm 1 papita lays

1 porcion de

ensalada de

frutas*

1 naranja 1 manzana



CENA

7:30 p.m.

1 taza de cocoa

con leche *

1 pan con

mantequilla

1 taza de

leche con

cocoa *

1 pan con

palta

1 taza de

chocolate *

1 pan con

torreja

1 taza de leche

1 pan solo

PROMEDIO DE EXPOSICIONES

TOTAL SÓLIDOS + LIQUIDOS = 11: 4= * RIESGO: MODERADO

ALIMENTOS

1° DIA

(viernes)

2° DIA

(sábado)

3° DIA

(domingo)

4° DIA

(lunes)

SÓLIDOS 0

1 porcion de

ensalada de

frutas

0

1 porcion de

torta chantilli

LIQUIDOS

1 free Light

1 taza de

cocoa con

leche

1 vaso cifrut

1 vaso de cifrut

1 taza de leche

con cocoa

1 cifrut

1 taza de

chocolate

1 vaso de

gaseosa

1 free Light

Total de

exposiciones 2 exposiciones 4 exposiciones 2 exposiciones 3exposiciones

2.8



Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Bryan Pacheco Noe de 6años

y 10 meses; aconsejamos a la madre adoptar una dieta alimenticia más

balanceada para su niño, en cuanto a los líquidos, por la gran cantidad de veces

que consume al día, se le recomienda disminuir la cantidad de azúcar; de esta

manera ayudaremos a disminuir el riesgo de que el niño desarrolle más adelante

caries dental y llevará así una vida más saludable.

N° HC: 25935


Noe





ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

ANALISIS FRONTAL ANALISIS DE PERFIL



ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:

1. Generalidades:

Paciente que presenta dentición mixta.

Límite superior: Fondo de surco vestibular superior

Límite inferior: Fondo de surco vestibular inferior

Oclusión : Overbite: 30%

Línea media de maxilar superior coincide con la de la mandíbula.

2. Encías:

- Color rosado coral

- Fondo de surco superior e inferior vascularizado.

- En el sector superior el frenillo central es de inserción media. Los

frenillos laterales son de inserción media.

- Frenillos laterales del maxilar inferior de inserción media, bien

marcados. Frenillo central de inserción media.

3. Dientes:

Color blanco lechoso, habiendo cambio de coloración a amarillo en la

zona cervical, en dientes anteriores.

Forma cuadrangular (anteriores superiores) y tamaño mediano, forma

rectangular (anteriores inferiores) de tamaño mediano.

Se observa desgaste en borde incisal de piezas antero superiores.

N° HC: 25935


Noe






FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

1. Generalidades:

Limite anterior: borde anterior de labio superior.

Limite Posterior: primeras molares permanentes derecha e

izquierda.

Forma de arcada: ovoidea

Arcada simétrica.

Paladar duro:

Bóveda palatina profunda, de forma ovalada

Arrugas palatinas y papila incisal pronunciadas

Rafe medio definido

2. Dientes:

Presencia de 9 piezas deciduas: 52,53,54,55,62,63 y 65

Presencia de 4 piezas permanentes: 11,21,16 y 26

Lesión cariosa amplia : 54

Remanente radicualr : pza 64

Se observa desgaste de borde incisal en los dientes laterales y caninos.

N° HC: 25935


Noe






FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

1. Generalidades

Forma de la Arcada: cuadrada, simétrico.

Limite anterior: Borde incisal inferior

Limite posterior: primera molar permanente derecha e izquierda

Piso de boca: bien irrigado, frenillo lingual corto.

2. Encías :

Se observan los frenillos laterales

3. Dientes :

Dientes anteriores de tamaño mediano

Presencia de 5 deciduas: 73,74,75,83 y 85

Presencia de 6piezas permanentes:31,32,36,41,42 y 46

Presenta lesión cariosa profunda:7.4

Remanente radicular: 84

N° HC: 25935


Noe





RADIOGRAFIAS:

Panorámica ( )

Teleradiografía()

lateral ( )

Postero anterior ( )

Periapical (x)

Bitewing ( )

Oclusal ( )

Otras Rx ( )

Fig. N° 1 Fig. N° 2

Fig. N°3

Lectura e interpretación:

- Fig. N°1 pieza 74, observamos una imagen radiolucida en la parte distal de

la corona compatible con caries dental en estado avanzado, también

podemos observar la ausencia del capuchón pericoronario en la pieza

permanente (34).

N° HC: 25935


Noe





-Fig. N°2 pieza 64, observamos una imagen radiolucida extensa compatible

con caries dental en estado avanzado, lo cual ha causado una destrucción

completa de la corona.

-Fig. N°3 pieza 84, observamos una imagen radiolucida extensa compatible

con caries dental en estado avanzado, lo cual ha causado una destrucción

completa de la corona.

RIESGOS PARA EL TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO

RIESGO SISTEMICO: Ninguno

RIESGO ESTOMATOLOGICO: Ninguno

N° HC: 25935


Noe





I. DEL ESTADO GENERAL Paciente de sexo masculino de 6 años 10 meses

II. DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS PACIENTE COLABORADOR

1. Diagnostico de los tejidos blandos

1.- Gingivitis marginal asociada a placa dental.

2. Diagnostico de los tejidos duros

- Fosas y surcos profundos: Pzas 36 y 46

A.- Caries dental:

o Caries en esmalte : Pzas 55 (o), 65 (o), 76 (o) y 8.5(o)

o Caries en dentina : Pza 54

o Remanente radicular: Pzas 64 y 84

N° HC: 25935


Noe





1.- FASE EDUCATIVA

Fisioterapia oral (Motivación, educación y profilaxis)

2.- FASE PREVENTIVA

Sellantes en pzas: 36 y 46

3.- FASE DE TRATAMIENTO

Restauraciones con amalgama: pzas 55, 65, 75 y 85

Extracción: Pzas 64, 74 y 84

4.- FASE DE MANTENIMIENTO

Controles periódicos cada 3 meses

Realizar ortodoncia: mantenedor de espacio

RESERVADO

N° HC: 25935


Noe





1° CITA

Educación y motivación

Control de placa bacteriana: I.H.O

Fisioterapia oral: Técnica de cepillado

Profilaxis

Asesoramiento dietético

2° CITA

Exodoncia de remanente radicular piezas 64 y 84

Colocar el mantenedor de espacio

3° CITA

Fisioterapia oral: Reforzamiento de la técnica de cepillado

Profilaxis

Sellantes: Pzas 3.6 y 46

4° CITA

Control de placa bacteriana: I.H.O

Restauracion con amlagama : pzas 54,55 y 65

Control del mantenedor de espacio

5° CITA

Exodoncia de remanente radicular piezas 64 y 84

Colocación del mantenedor de espacio

6º CITA

Control de la placa bacteriana

Restauración con amlgama de piezas 75 y 85

Controles

N° HC: 25935


Noe



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