http://www.comtf.es/pediatria/Bol-2001-1/N.M.%20D%C3%ADaz%20y%20M%C2%AA%20A.%20Gantes.pdf

BSCP Can Ped 2001; 25- nº 1

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO EN UNA ADOLESCENTEN. M. Díaz Gómez* y Mª A. Gantes Mora*** Pediatra. Catedrática E.U. ** Reumatóloga. Hospital Universitario de Canarias. Profesora Asociada de Universidad. Universidad de La Laguna. Tenerife

Caso clínico

Adolescente mujer de 17 años de edad que consulta por presentar desde hace varios meses fotosensibilidad, lesiones eritematopapulosas en dedos de las manos, acrocianosis y fenómeno de Raynaud en ambas manos con la exposición al frío. Aftas bucales recidivantes. Sensación de fatiga y malestar. No refiere fiebre, tos ni disuria. Hábito intestinal normal.

Antecedentes personalesEmbarazo normal. Parto a término, eutocico. Peso al nacer: 3.100 gr. Buena ganancia ponderoestatural. Desarrollo psicomotor normal. Calendario vacunal completo. Varicela a los 9 años de edad. Menarquia a los 13 años. No dismenorrea. Menstruaciones 6/30.

Antecedentes familiaresSegundo hijo de padres sanos. Abuela rama materna diabetes mellitus tipo II. Abuelo rama paterna hipertensión arterial.

Exploración físicaPeso 64.6 kg (Pc 90-97). Talla 172 cm (Pc 97). TA 110/60 mm Hg. Buen estado general. Palidez cutánea. Rash malar en alas de mariposa. Lesiones eritematosas de aspecto vasculítico en dedos de las ambas manos –lupus pernio–. Acrocianosis. Aparato locomotor con movilidad conservada, sin signos de artritis. No adenopatías laterocervicales, axilares ni inguinales. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen:Blando y depresible. No hepato ni esplenomegalia. No se palpan masas patológicas. No edemas en miembros inferiores. Desarrollo puberal estadio M5 y P5 de Tanner. Genitales externos femeninos normales. Resto de exploración normal.

Exámenes complementariosSangre:Hematies: 3.740.000/mm3 Hb.: 11.7 g/100 ml Hto.: 33%. VCM 85 u3. HCM 31.7 pg. CHCM 37.1%. Leucocitos: 3.700/mm3. Fórmula leucocitaria: N 68%, L 26%, M 5%, E 1%. Plaquetas: 170.000/mm3.V.S.G.: 85 mm/1ª hora. Perfil bioquímico, pruebas de función hepática e iones: normal. Creatinina plasmática: 0.7 mg/dl. Proteinas totales: 7.2 g/dl. Albúmina: 4.4 g/dl. Gammaglobulina: 24%. Cociente A/G: 1.6 g/dl. IgG: 1456 mg/dl, IgA: 115 mg/dl, IgM: 129 mg/dl, IgE: 1.5 mg/dl. Hierro: 26 µg/dl. Capacidad fijación libre: 234 µg/dl. Ferritina: 40 ng/ml. Test de Latex: negativo. VDRL: negativo. TSH basal: 1.39 µU/ml. Fracción C3 del complemento: 62 mg/dl. Fracción C4 del complemento: 8 mg/dl.Anticuerpos Antinucleares (ANA): positivos, patrón homogéneo y moteado, título 1/640, con: * Anticuerpos Anti-DNA (ELISA): positivos de 264.4 UI/ml. * Anticuerpos Antirribonucleoproteina (anti-RNP) (ELISA): positivo >300 UI/ml.* Anticuerpos Anti-Sm, Anti-Ro y Anti-La: negativos.

* Anticoagulante Lúpico: positivo.* Anticuerpos anticardiolipinas (ACA) tipo IgG positivo débil (26.4 GPL), tipo IgM negativo.

Orina:Densidad: 1020 pH: 5 Anormales: no Sedimento: 8-10 leucocitos/campo. Urinocultivo: negativo.Diuresis: 1250 ml/24 horas. En orina de 24 horas: Proteínas: no contiene, Na: 118 mEq, K: 57 mEq, Calcio: 51.8 mg, Ácido úrico: 851 mg, Creatinina: 114 g.Aclaramiento de creatinina: 140 ml/mn.

Radiografía de torax AP y L:Normal.

Electrocardiograma:Ritmo sinusal a 69 lat/min.

Ecocardiograma y Doppler:Normal.

Ecografía abdominal:Hígado y vesícula biliar de morfología normal, sin apreciarse alteraciones en el patrón ecogénico ni imágenes de litiasis. Vía biliar de calibre normal. Páncreas y bazo sin alteraciones significativas. Riñón derecho de 9.8 cm. Riñón izquierdo de 10.6 cm. No defectos parenquimatosos.

Evolución clínicaTras valoración conjunta con el Servicio de Reumatología del HUC se inicia tratamiento con antipalúdicos –Cloroquina 250 mg/día– y se recomienda evitar la exposición al sol. A los 6 meses presenta junto con el rash malar, aftas bucales y lupus pernio, nódulo reumatoideo yuxtaarticular en interfalángica proximal derecha, artritis bilateral en intefalángicas proximales de ambas manos y lopecia difusa. La analítica presenta como datos destacables: leucopenia de 3.500/mm3, fracción C4 del complemento en 9 mg/dl, ANA positivo patrón moteado, título de 1/5120, proteinuria de 1.110 mg/24 horas y un Recuento de Addis 3 horas, con: Cilindros: 0, Leucocitos: 12.300/min. y Hematíes: 112.800/min. Se propone su ingreso hospitalario para realizar biopsia renal, que es efectuada por el Servicio de Nefrología del HUC sin complicaciones. El estudio histopatológico mostró varios glomérulos de área medular sin alteraciones. Se mantiene el tratamiento con Cloroquina, al que se asocia prednisona a dosis de 45 mg/día y profilaxis de osteoporosis con carbonato de calcio 1.000 mg/día y calcifediol 300 mg/día. La evolución en los meses siguientes fue favorable con desaparición de la artritis, disminución en la intensidad y frecuencia de los brotes de manifestaciones cutáneas, normalización de la fracción C4 del complemento y proteinuria negativa.

Evolución posteriorA los 19 años de edad acude a revisión asintomática, refiriendo embarazo no planificado, encontrándose en la 6ª semana de gestación. La analítica muestra: VSG normal (8mm/1ª hora), fracción C4 del complemento: 18 mg/dl, proteinuria: 30 mg/dl, urinocultivo: positivo E.Coli. Perfil de autoanticuerpos sin cambios, excepto un título de ANA de 1/640. Se trata la infección urinaria con ampicilina, se suprime la cloroquina, se disminuye la dosis de prednisona a 25 mg/día y se añade al tratamiento Ácido acetilsalicílico: 100 mg/día, como profilaxis del síndrome antifosfolípido. La gestación concluye a las 34 semanas, con el nacimiento, por parto prematuro sin complicaciones, de un varón de 2.620 gr, talla: 47.0 cm. y Apgar de 9/9, que presenta una exploración clínica normal, sin lesiones cutáneas ni trastornos del ritmo cardiaco.

En la analítica realizada al recién nacido se objetivó ANA positivo, con patrón moteado, titulo 1/320, con anti-DNA, anti-RNP, anti-Ro, anti-La y anti-Sm negativos. El niño fue dado de alta al cuarto día de vida, con un peso de 2.500 gr. y alimentación con lactancia materna.El puerperio transcurre con normalidad manteniendo el tratamiento con prednisona a dosis de 20 mg/día y ácido acetilsalicílico (100 mg/día). Cuando suspende la lactancia materna (a los 4 meses del parto) se reanuda el tratamiento con cloroquina y se continua la pauta descendente de la dosis de prednisona, hasta suspenderla catorce meses más tarde. Durante los 8 meses posteriores de seguimiento clínico y analítico ha permanecido asintomática, con dosis bajas de cloroquina y ácido acetilsalicílico. En el último control analítico: 4.700 leucocitos con fórmula normal, 243.000 plaquetas, VSG 10 mm/1ª hora, gammaglobulinas: 16.6%, fracción C3 del complemente: 77 mg/dl, fracción C4 del complemento: 19 mg/dl, proteinuria: 30 mg/dl. ANA: positivo, patrón homogeneo, título 1/160, con Ac Anti-DNA negativo.Su hijo, con una edad actual de 2-4/12 años, ha presentado una curva de ganancia ponderoestatural y un desarrollo psicomotor normal. En el control analítico practicado a los 12 meses de edad se habían negativizado los anticuerpos antinucleares. A los 2 años de edad se le diagnostica una dermatitis atópica, actualmente en tratamiento. No ha presentado ningún otro problema de salud.

DiscusiónEl Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una conectivopatía de causa desconocida producida por el depósito de múltiples autoanticuerpos e inmunocomplejos en diversos órganos. Aunque no es una enfermedad muy frecuente en la práctica pediátrica, aumenta a partir de los 10 años de vida, especialmente en mujeres, alcanzando entre los 10 a 20 años una incidencia de 13 por 100.000. Se cree que las formas leves son más frecuentes, pero no se disponen de cifras exactas. Los síntomas iniciales más frecuentes en niños y adolescentes son: fatiga, malestar y manifestaciones cutáneas.También son comunes la artritis o artralgias, fiebre, anomalías hematológicas (anemia hemolítica, leucopenia o trombocitopenia) y nefritis. La demostración de anticuerpos antinucleares se considera la mejor prueba para el diagnóstico de este proceso. De los diferentes tipos de anticuerpos antinucleares, los anticuerpos anti-DNA son los más específicos del LES puesto que no se presentan en otras conectivopatías.

Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial hay que hacerlo con otras conectivopatías.La Enfermedad Mixta del tejido conectivo se caracteriza por altos títulos séricos de ANA con patrón moteado y por la presencia de Anticuerpos anti-RNP. Entre sus manifestaciones clínicas se incluyen la artritis, fenómeno de Raynaud y erupción cutanea, presentes en nuestro caso, pero la presencia de anticuerpos anti-DNA nos confirma el diagnóstico de LES.La forma poliarticular de la Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ) se caracteriza por la afectación de las pequeñas articulaciones de las manos. Estos pacientes también pueden presentar nódulos reumatoides y fenómeno de Raynaud. En algunos casos se detectan ANA positivos. La existencia de un test de Latex negativo no excluye el diagnóstico de ARJ, ya que existe un subtipo de ARJ con factor reumatoide negativo, pero la presencia de manifestaciones cutáneas propias del LES (eritema malar, lupus pernio) y de anticuerpos anti-DNA permite descartar en nuestro caso el diagnóstico de ARJ.La Esclerodermia, especialmente la forma sistémica (Esclerosis sistémica) podría ofrecer alguna duda diagnóstica, ya que se asocia con el fenómeno de Raynaud, sinovitis de las pequeñas articulaciones de la mano y puede acompañarse de ANA positivo, pero al no presentar nuestra paciente las lesiones cutáneas características de la esclerodermia (induración, cambios de pigmentación, telangiectasias, fibrosis) se puede excluir este diagnóstico.Aunque la Dermatomiositis en ocasiones puede cursar con eritema en alas de mariposa y lupus pernio, son más características de esta enfermedad las lesiones cutáneas en párpados superiores de color violáceo (párpados en heliotropo). Estas lesiones cutáneas y la presencia de debilidad muscular

progresiva constituyen las principales manifestaciones clínicas de la Dermatomiositis, que al estar ausentes en nuestro caso, ofrece pocas dificultades para excluir su diagnóstico.Criterios de la American College of Rheumatology para el diagnóstico de LESEl LES se caracteriza por la gran diversidad de sus manifestaciones clínicas. Por ello su diagnóstico solo puede establecerse en base a la presencia de unos determinados hallazgos clínicos y analíticos considerados característicos de esta enfermedad.Un grupo de expertos del American College of Rheumatology ha publicado 11 criterios para el diagnóstico de LES, que son:– eritema malar– nefritis con proteinuria o cilindros– eritema discoide– erupción fotosensible en la piel– úlceras en boca o vías nasales– leucopenia o trombocitopenia,– serositis– trastorno neurológico en forma de convulsiones o psicosis– artritis– ANA positivo– otros datos de laboratorio que demuestran trastorno inmunológico, como: positividad de anticuerpos anti-DNA, o anticuerpos frente al antígeno nuclear Sm (anti-Sm) o fenómeno LE positivo, o resultado falso positivo en serología luética.Basta la presencia de cuatro de estos criterios para establecer el diagnóstico de LES. En el caso que presentamos la paciente reunía siete criterios.

Elección del método anticonceptivo en las pacientes con LESLa etiopatogenia del LES no se conoce bien, pero se cree que es consecuencia de la interacción de factores genéticos, ambientales (la luz ultravioleta puede exacerbar las manifestaciones del lupus, fármacos como sulfamidas, hidralacina, procainamida pueden inducir lupus) y hormonales.Tanto en animales de experimentación como en humanos se ha demostrado que los estrógenos tienen un efecto muy importante sobre esta enfermedad, lo que explica la mayor prevalencia de LES en mujeres y su exacerbación durante el embarazo y cuando se toman anticonceptivos orales que contienen estrógenos. Esta es la razón por la que los anticonceptivos orales están contraindicados, siendo los métodos de barrera los de elección.

Síndrome antifosfolípido (SAF)Los anticuerpos antifosfolípidos (Anticoagulante lúpico y Anticuerpos anticardiolipinas) que presentaba esta paciente, son propios del Síndrome antifosfolípido que se caracteriza por la predisposición a las trombosis venosas y/o arteriales, a la trombocitopenia y a los abortos de repetición en el 2º y 3º trimestre del embarazo. Otra complicación del embarazo en presencia de Ac antifosfolípidos es la prematuridad, que se registra en un tercio de estas embarazadas.El tratamiento de la gestante con estos anticuerpos con tasas altas sin otras manifestaciones o con antecedente de 1 o 2 abortos en el 2º o 3er trimestre es ácido acetilsalicílico a dosis bajas (75-100 mg/dia). En los casos con trombosis previas se debe añadir además heparina 8.000 U dos veces al día y prednisona.

Nefropatía lúpicaSe estima que presentan nefritis lúpica clínica el 66% aproximadamente de los niños y adolescentes con LES. En este grupo de edades, a diferencia de lo que sucede en el adulto, la nefritis lúpica tiende a manifestarse desde el comienzo de la enfermedad, generalmente en los 6 meses que siguen al diagnóstico y aunque su pronóstico es peor en la infancia, tiene un curso clínico muy variable y no siempre evoluciona hacia formas más graves con insuficiencia renal.Según los hallazgos de la biopsia renal la nefritis lúpica se puede clasificar en las siguientes clases: Clase I: sin hallazgos patológicos. Clase II: Glomerulonefritis (GNT) mesangial. Clase III: GNT proliferativa focal y segmentaria. Clase IV: GNT proliferativa difusa. Clase V: GNT lúpica membranosa.

La biopsia renal en nuestra paciente no mostró daño renal, lo que permite incluirla en la clase I. Aproximadamente el 25% de los pacientes con LES quedan categorizados en este primer grupo, con muy buen pronóstico. El pronóstico, en general, de las formas de GNT proliferativa (focal y difusa) es peor que el de los otros tipos de nefritis lúpica .La mayoría de las mujeres con nefropatía lúpica tienen durante el embarazo buena evolución si previamente al mismo no mantenían actividad de la enfermedad durante un período de al menos 6 meses, pero aún así entre un 10-20% pueden sufrir empeoramiento de la enfermedad.

Tratamiento del LESLos pacientes con LES leve y sin nefritis no requieren corticoesteroides y pueden ser tratados de manera adecuada con antiinflamatorios no esteroideos, para aliviar los síntomas de artritis y otras molestias, o antipalúdicos (cloroquina e hidroxicloroquina), que resultan eficaces en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas del lupus.El tratamiento con corticoides esta indicado durante el embarazo, para evitar el posible agravamiento de la nefritis lúpica, y en todos los pacientes con nefritis lúpica incluidos en la clase III (GNT proliferativa focal) o IV (GNT proliferativa difusa).También pueden requerir corticoterapia los pacientes con otros tipos de nefritis lúpica que presenten alteraciones analíticas, como: microhematuria, proteinuria mayor de 1 g. en 24 horas o creatinina sérica superior a 1.2 g, y aquellos pacientes con manifestaciones clínicas intensas aunque no tengan nefritis.Existe consenso general de que la ciclofosfamida está indicada en el tratamiento de los niños con LES complicado con GNT proliferativa difusa. En estas formas graves de nefritis lúpica los mejores resultados se obtienen asociando corticoesteroides a dosis bajas (0.5 mg/kg/día) y bolos de ciclofosfamida endovenosa (0.5-1.0 g/m2 en 500 ml de suero fisiológico durante dos horas, con buena hidratación antes y después del tratamiento) mensuales durante 6-7 meses y posteriormente trimestrales durante 2-3 años. Este mismo tratamiento se debe emplear en las GNT proliferativas focales en lasque se detecten alteraciones que indiquen su progresión a la forma proliferativa difusa, como proteinuria mayor de 3 g en 24 horas.

Lupus neonatalEn una gestante con LES los autoanticuerpos maternos pueden atravesar la barrera placentaria, por lo que es habitual la presencia de ANA positivo en el recién nacido y no tiene repercusión clínica, excepto en el caso de los anticuerpos anti-Ro (SS-A) o anti-La (SS-B) que pueden afectar al feto dando lugar a un lupus neonatal. Estos anti-cuerpos tienen afinidad por el tejido cardiaco fetal y pueden llegar a producir un bloqueo auriculo-ventricular congénito, que es la manifestación mas grave del lupus neonatal y se presenta aproximadamente en el 2% de los casos. El 50% de los casos de niños afectos requerirán colocación de marcapasos en la primera década de su vida.Otras manifestaciones clínicas del lupus neonatal incluyen la afectación cutánea, trastornos hematológicos y hepáticos.

Medicamentos contraindicados durante la lactanciaEl Metotrexato y la Ciclofosfamida están contraindicados durante la lactancia y durante la gestación (por ocasionar malformaciones congénitas). Los Corticoesteroides, por el contrario, no presentan contraindicación durante la lactancia, dado que son excretados en concentraciones bajas por la leche materna. Con una dosis alta (80 mg/día) el lactante recibe menos del 0.1%, lo que representa menos del 10% de su producción endógena de cortisol. Para que pase a la leche la menor cantidad posible deeste fármaco, se le recomendará a la madre que lo tome inmediatamente después de dar el pecho. Durante la gestación también se pueden utilizar los siguientes corticoesteroides: Prednisona, Prednisolona y Metilprednisolona que son degradados por la 11-betahidroxilaxa placentaria.

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