CASO CLNICO

Agudizacin ambulatoria de la enfermedadpulmonar obstructivacrnicaJESS MOLINA PARS

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Centro de Salud Francia. Fuenlabrada (Madrid).

Paciente de 59 aos conocido en consulta, a la queacude con frecuencia por diferentes motivos.Exfumador de 38 paquetes-ao y diagnosticado deenfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)hace 12 aos (ltimo volumen espiratorio mximoen el primer segundo [FEV1] del 53 %). Tiene unacardiopata isqumica, es diabtico e hipertenso entratamiento farmacolgico. Sin alergias conocidas.Trabaja como albail. Presenta tos prcticamente diaria, habitualmen-

te productiva, pero no purulenta. Acude a consul-ta porque desde hace 10 das se fatiga ms de lo habi-tual y tiene que parar en su trabajo diario. En losltimos 3 das, la disnea se ha hecho ms intensa yha tenido que parar incluso tras caminar no msde 100 metros (grado 3 del mMRC, ModifiedMedical Research Council)1, y presenta expectora-cin purulenta. No tiene fiebre, pero s ms tos, yahora las flemas son bastante ms oscuras.

En su historia clnica estn registradas varias agu-dizaciones. En el ltimo ao ha presentado tres,pero slo en una de ellas, hace 4 meses, necesitantibiticos y corticoesteroides orales para resol-verla, y estuvo en urgencias en observacin 2 das.Buen cumplidor, sigue regularmente tratamien-

to con un broncodilatador de accin prolongadapor la maana y por la noche, y ahora toma tam-bin N-acetilcistena (que compr hace 5 das por-que segn afirma me va muy bien para las flemas). En la exploracin fsica presenta buen aspecto

general; la presin arterial es de130/80 mmHg. Seaprecia leve tiraje intercostal. La auscultacin car-daca es normal y en la pulmonar se escuchan abun-dantes roncus en todos los campos pulmonares, perono hay sibilantes ni crepitantes. La exploracin delcuello, del abdomen y la de las extremidades es nor-mal, sin edemas. No tiene rasgos atpicos. En cuanto a pruebas diagnsticas, en ese momen-

to se realiza un electrocardiograma, donde no seobservan cambios agudos respecto a los realizadosen sus controles habituales. Se solicita un anlisisde sangre. El paciente satura al 97 %. No se consi-dera urgente hacer una radiografa en ese momen-to ni tampoco una espirometra.Con todo ello, inicialmente, y descartando otras

posibles causas del aumento de los sntomas (quedependern tambin de las comorbilidades delpaciente), el mdico que le valora considera que pre-senta una agudizacin grave de la EPOC2 (fig. 1). Identificar la etiologa es de gran importancia

para un adecuado tratamiento, pero aproximada-mente en la mitad de los casos no se llega a cono-cer. Entre el 50 % y el 70 % de las ocasiones, la cau-sa de la agudizacin es la infeccin del rboltraqueobronquial. Alrededor del 40 % de las agudizaciones de cau-

sa infecciosa son provocadas por virus. Cuando el

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PUBEPOC - AGUDIZACIN AMBULATORIA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

agente es una bacteria, las identificadas con mayorfrecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcuspneumoniae y Moraxella catarrhalis. Debe tenerseen cuenta que en las agudizaciones graves, las ente-robacterias y Pseudomonas aeruginosa pueden serfrecuentes. Reconocer la etiologa de la agudizacin no resul-

ta sencillo, y en la mayora de los casos la aproxi-macin diagnstica ser clnica. Anthonisen3 demos-tr que la administracin de antibiticos en la EPOCes ms eficaz que el placebo en las agudizacionesque cumplan al menos dos de los siguientes tres

criterios: aumento de disnea, purulencia en el espu-to o aumento del volumen del esputo. Sin embar-go, de los tres criterios recomendados, el que mejorpredice la infeccin bacteriana es el cambio en lacoloracin del esputo (purulencia) (fig. 2)4.En la agudizacin de la EPOC de cualquier inten-

sidad, la principal intervencin es optimizar la bron-codilatacin, aumentando la dosis y/o la frecuen-cia de los broncodilatadores de accin corta y rpida,administrados preferentemente mediante inhala-dor presurizado con cmara espaciadora o nebuli-zacin.

FIGURA 1. Nivel de gravedad de una agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica2.

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Hoja de agudizaciones de la EPOCDa 00/00/0000

Criterios de gravedad de la agudizacin:

Agudizacin muy grave

Si se cumple al menos 1 criterio

No S

Parada respiratoria Alteracin del nivel de consciencia Inestabilidad hemodinmica PAS / PAD 000 / 000

Agudizacingrave

Si se cumple almenos 1 criterio, y ninguno de losanteriores

No S

Disnea 3 o 4 (escala mMRC) Cianosis de nueva aparicin Utilizacin de musculatura accesoria Edemas de nueva aparicin SatO2 inferior al 90 % Arritmia cardaca Comorbilidad significativa grave

Agudizacinmoderada

Si se cumple almenos 1 criterio, y ninguno de losanteriores

No S

FEV1 < 50 % Comorbilidad cardaca (no grave) 2 agudizaciones/ltimo ao

Agudizacin leve

S

No se cumple ningn criterio anterior

SatO2 000Frecuencia cardaca 000

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PUBEPOC - AGUDIZACIN AMBULATORIA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Se deber emplear una pauta corta de corticoes-teroides sistmicos ya ante una agudizacin mode-rada, grave o muy grave. Han mostrado conseguiruna ms rpida mejora clnica de la agudizacin,ms rpida recuperacin funcional, no influyen enel pronstico ni evolucin de la enfermedad a lar-go plazo y conllevan menos fracasos teraputicos.

Los antibiticos estn especialmente indicadosen presencia de esputo purulento, por lo que el usosistemtico de antibiticos en todas las agudiza-ciones no est justificado; en el caso del pacientes, y, siguiendo las recomendaciones de GesEPOC2

(tabla 1), podra recomendarse una quinolona res-piratoria.

FIGURA 2.Diagnstico ambulatorio ante una sospecha de agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica2.

Tomada de la Gua espaola de la EPOC (GesEPOC) (paso 3).

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Sospecha de agudizacin

Anamnesis y exploracin fsicaSpO2

Bacteria

Dudasbacteriana

VricaEtiologa no aclarada

Arritmia Neumona

Neumotrax

Traumatismo

Otras

Cardiopata isqumica

Insuficienciacardaca

Agudizacin de la EPOC

Esputo purulento?

S No

2 criterios de Anthonisen

1 criterio deAnthonisen (excluida purulencia)

Otras causas de disnea aguda en la EPOC

ECGRadiografade trax

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Gravedad de la agudizacin

Grmenes Antibitico de eleccin Alternativas

Agudizacin leve H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis

Amoxicilina-cido clavulnico CefditorenMoxifloxacinoLevofloxacino

Agudizacin moderada Igual que grupo A+S. pneumoniae resistentea penicilina.Enterobacterias

MoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxicilina-cido clavulnico

Agudizacin grave-muygrave sin riesgo de infeccin porPseudomonas

Igual que grupo B MoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxicilina-cido clavulnicoCeftriaxonaCefotaxima

Agudizacin grave-muygrave con riesgo de infeccin porPseudomonas

Igual que grupo B+ P. aeruginosa

CiprofloxacinoLevofloxacino a dosis altasa

-lactamasa con actividadantipseudomonasb

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Bibliografa1. Medical Research Council. Committee on research intochronic bronchitis. Instructions for use of the question-naire on respiratory symptoms. Devon: W.J. Holman; 1966.

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4. Miravitlles M, Moragas A, Hernndez S, Bayona C,Llor C. Is it possible to identify exacerbations of mild tomoderate COPD that do not require antibiotic treat-ment? Chest. 2013;144:1571-7.

a500 mg cada 12 h.bCeftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem, cefepima.

TABLA 1. Antibioticoterapia recomendada en las agudizaciones bacterianas de la enfermedad pulmonar obstructivacrnica2

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