ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRONICA

DR IVAN DE PAZ

ma. cion.

1998

¿Por qué es importante la EPOC?

La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA

En el año 2000 la OMS estimó 2,74 millones de muertes en el mundo por EPOC.

De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor coste para la sociedad.

Sobrepasa en 3v el costo del asma

Definición.

La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica progresiva y poco reversible al flujo aéreo (disminución del VEF1 y de la relación VEF1/CVF ) causada, principalmente, por una relación inflamatoria frente al humo del tabaco.

Volumenes Pulmonares

TLC- 6 LTS IRV 3 LT TV 500 ML VC 4.6 LT RV 1.2 LT IC 3.5 LT ERV 1.2 LT

ANATOMIA

ANATOMIA

Enfisema centrolobulillar

Enfisema panlobulillar

DNA Protein LipidsCellular Damage

DNA Protein LipidsCellular Damage

PatogenesisPatogenesis

Cigarette SmokeCigarette Smoke

CarcinogesCarcinoges OxidantsOxidants NitrosantsNitrosants AldehydesAldehydes

MetabolicactivationMetabolicactivation

Geneticdysregulation

Geneticdysregulation

MetabolicmalfunctionMetabolic

malfunctionMembrane

disorderMembrane

disorder

Abnormal cellproliferation

Abnormal cellproliferation

Abnormal cellsignaling

Abnormal cellsignaling InflamationInflamation

CancerCancer AtherosclerosisAtherosclerosis COPDCOPD

Concepts of the phatogenesis of emphysema owing to smoking

Concepts of the phatogenesis of emphysema owing to smoking

Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al (eds): Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, ed 3. New York, The Mcgraw-Hill Companies Inc, 1998, p 680 Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al (eds): Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, ed 3. New York, The Mcgraw-Hill Companies Inc, 1998, p 680

Emphysema

ProteaseInhibitors

(a1AT)

PulmonaryInflammation

Injury to Extracellular Matrix

Tobacco Smoke

Stimulation of Alveolar Macrophages

Repair of Extracellular

Matriz

Injury to Parenchymal

Cells

Peroxides, Free RadicalsPeroxides, Free Radicals Peroxides, Free RadicalsPeroxides, Free Radicals

CleavageOf a1ATCleavageOf a1AT

ChemotacticFactorsChemotacticFactors

Proteases,MPO,

Oxidants

Proteases,MPO,

Oxidants

Proteases,MPO,

Oxidants

Proteases,MPO,

Oxidants

MPO,OxidantsMPO,OxidantsChemo-

tactic Fragm.

Chemo-tactic

Fragm.

BALANCE : PROTEASAS-ANTIPROTEASAS

Enzimas Proteolìticas del Parenquima Pulmonar:1. Elastasa Neutrofìlica2. Proteinasa 33. Catepsina y Metaloproteinasa de matrizElementos Preservantes del Parenquima:4. Alfa 1 Antitripsina.5. Inhibidor de leucoproteasa secretoria.6. Inhibidor de metaloproteasas.

PATRONES PATOLOGICOS

Patron restrictivo

Patron obstructivo

PATRON RESTRICTIVOCOMPLIANCE

ELAST IC ITY

PATRON OBSTRUCTIVO

BRONQUITIS CRONICA ENFISEMA BRONQUIECTASIAS ASMA

FACTORES DE RIESGO DE EPOC

1. Tabaco2. Exposición ambiental (leña)3. Exposición ocupacional a polvos y

quimicos4. Hiperrespuesta bronquial.5. Género masculino6. Estado socioeconómico bajo 7. Déficit de alfa 1 antitripsina

Factores de riesgo

Tabaquismo Humo de leña

Contaminación ambiental Polvos industriales

No.cigarros X tiempo (años)/20 FR>20 Hrs exposición (día) X años de exposición >100 hrs año

Avila-Tang, E; McDermott, A; Samet, J M. Air Pollution and Risk of Death From COPD in the United States: A Case-Crossover Study Epidemiology 2007, 18;(5):155

TABACO Corresponde al 90% de los EPOC Típicamente en fumadores de mas de 20

paquetes / añoEfectos en EPOC:

1. A nivel Bronquial: Hipertrofia e Hiperplasia de glàndulas mucosas, deterioro del Clearence ciliar y efecto inflamatorio.

2. A nivel Parenquimal: Aumento de cèlulas inflamatorias, oxidaciòn del grupo amino AAT.

ENFERMEDAD POR HUMO DE LEÑA

Compleja mixtura de gases (CO, SO2; NO, aldehidos).

Mujeres con mas de 10 años de exposiciòn. Patròn mixto: obstructivo-restrictivo Gran hipertensiòn pulmonar : Cor

pulmonale

ASMAASMA EPOCEPOC

Edad TempranaInicio/forma abrupta ++

Tabaquismo +Atopía pte

Eosinofilia +IgE aumentada

Disnea-sib recurrentesDestrucción alveolar no

Hiperreactividad específicaVariabilidad >15°

Reversibilidad rápida ++Respuesta a BD

Respuesta a corticoides

Edad tardíaInicio/forma abrupta +

Tabaquismo +++Atopia no

Eosinofilia noIgE no

Disnea-sib progresivosDestrucción alveolar ++

Hiperreactividad inespecíficaVariabilidad <15°

Reversibilidad rápida +Respuesta a BD

No respuesta a corticoide

10-15% de sobreposición

LIMITACIONAL FLUJO

ObstrucciónVía aérea

CambiosEstructurales

DisfunciónMucociliar

Naturaleza Polivalente EPOC

J COPD 2005;2:253-62

Efectossistémicos

MANIFESTACIONES CLINICAS

EFECTOS SISTEMICOS

Pérdida de peso: 50% de EPOC severos y 10-15% de leve-moderados Pérdida de masa muscular>grasa

○ Sedentarismo:○ Alteraciones nutricionales:

predominantemente mayor gasto energético debido a mayor demanda de la musculatura esquelética en general por hipoxia o inflamación crónica

○ Hipoxia tisular:supresión de síntesis proteica,

○ Niveles circulantes de FNT y leptina

EFECTOS SISTEMICOS

○ Inflamación sistémica: TNFα ○ Estrés oxidativo: incrementa proteolisis

muscular○ Apoptosis de células musculares○ Aumento de riesgo en condiciones como○ IAM○ PTE○ OSTEOPOROSIS○ DEPRESION○ ANEMIA○ GLAUCOMA

FORMAS CLINICAS DE EPOC

Académico: Enfisema: Tipo A Bronquitis Crónica: Tipo B Mixtas (MAYORIA)Según el Curso de la enfermedad: Estable Exacerbación

TIPOS DE EPOCENTIDAD ENFISEMA BRONQUITIS CRONICA

Nombre “Soplador Rosado” “Soplador Azul”

Sintoma Mayor Disnea Crónica Tos productiva

Contextura Delgado Obeso cianótico

PO2 Disminuido Muy Disminuid

PCO2 Normal Aumentada

Tamaño Pulmonar Aumentado Normal ó dism

DCO Disminuido Normal

Hematocrito Normal Aumentado

Cor Pulmonare Ausente Presente

PINK PUFFER

BLUE BLOATER

SÍNTOMAS

TosTosExpectoraciónExpectoración

DisneaDisnea

EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO

TabacoTabacoOcupacionalesOcupacionalesContaminación interior/exteriorContaminación interior/exterior

ESPIROMETRÍAESPIROMETRÍA

Diagnóstico de la EPOCDiagnóstico de la EPOC

èè

EspirometríaVentajas de la medición del VEF1 :

• Fácil realización.

• Alta reproducibilidad

• Buena correlación con el pronóstico de la enfermedad. Mejor marcador: Capacidad inspiratoria

• No correlaciona con scores de disnea o capacidad de ejercicio

PATRON RESTRICTIVOHay problema en introducir el aireNo hay problema es sacar el aireVolumenes estan disminuidosEl ratio entre FEV1/FVC esta normal o aumentado o normalFEV1 normal es de 4 litrosFVC normal es de 5 litrosEn RLD la FVC es igual a FEV1

PATRON OBSTRUCTIVONo hay problema en introducir el aireEl problema radica en sacar el aireEl tejido de soporte pulmonar esta destruido, asi es que es facil llenar los pulmones, pero no podemos espirar facilmente, debido a que el tejido elastico colapsa en la espiracionFEV1 esta disminuido (1 litro) nrl 4 ltsFVC esta disminuida (3 litros) nrl 5 ltsFEV1/FVC DISMINUIDO

Estadio Características

0: En riesgo Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, expectoración) 

I: Leve FEV1/FVC < 70%; FEV1 ³ 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración)

II: Moderado FEV1/FVC < 70%; 50% £ FEV1 < 80% del teórico C/S sínt. crónicos (tos, expectoración, disnea)

III: Grave FEV1/FVC < 70%; 30% £ FEV1 < 50% del teórico

C/s sínt. crónicos (tos, expectoración, disnea)

IV: Muy grave FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del teórico o FEV1 < 50% del teórico más fallo respiratorio crónico

Estadio Características

0: En riesgo Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, expectoración) 

I: Leve FEV1/FVC < 70%; FEV1 ³ 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración)

II: Moderado FEV1/FVC < 70%; 50% £ FEV1 < 80% del teórico C/S sínt. crónicos (tos, expectoración, disnea)

III: Grave FEV1/FVC < 70%; 30% £ FEV1 < 50% del teórico

C/s sínt. crónicos (tos, expectoración, disnea)

IV: Muy grave FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del teórico o FEV1 < 50% del teórico más fallo respiratorio crónico

Clasificación por Severidad

leve

Moderado

Severo

Muy severo

Clasificación de GOLD

En riesgo

leve

Moderado

severo

Muy severo

Clasificación Definición

Rx simple

Tórax sucio

EKG – EPOC avanzado

- NORMAL - EJE DESVIADO DERECHA - ‘P’ PULMONAR - HVD CON SOBRECARGA VD - BRDHH

EKG – EPOC avanzado

- NORMAL - EJE DESVIADO DERECHA - ‘P’ PULMONAR - HVD CON SOBRECARGA VD - BRDHH

Recomendaciones del GOLD

Recomendación 1.- En pacientes con síntomas respiratorios particularmente disnea, la espirometría puede estar indicada

para determinar el grado de obstrucción de la vía aérea.

La espirometría no debe ser usada como “screening” en personas asintomáticas para determinar la obstrucción de la

vía aérea.

Recomendación 2.- El tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica debe ser reservado para aquellos pacientes con síntomas que sea confirmada una FEV1 menor

del 60% de lo esperado.

Recomendación 3.-En el caso de EPOC con FEV1 menor a 60% se debe iniciar tratamiento con uno de los siguientes fármacos, sin

haber mostrado mejoría significativa uno más que otro (beta agonista de vida media prolongada, anticolinérgicos inhalados,

corticoesteroides inhalados)

Recomendación 4.- Se puede considerar la combinación de terapias inhaladas para los pacientes sintomáticos con EPOC y FEV1 menor

del 60% (calidad de la evidencia moderada)

Recomendación 5.- Se debe prescribir oxigeno suplementario a todos aquellos pacientes que muestren una PaO2 menor de

55mmHg

Recomendación 6.- Los clínicos deben considerar prescribir rehabilitación pulmonar a los pacientes sintomáticos con un FEV1

menor a 50% (calidad de la evidencia moderada)

Objetivos en el tratamiento de la EPOCObjetivos en el tratamiento de la EPOC

Evitar la progresión de la enfermedad Aliviar los síntomas Mejorar la tolerancia al esfuerzo Mejorar el estado de salud Prevenir y tratar las exacerbaciones Prevenir y tratar las complicaciones Reducir la mortalidad Minimizar los efectos secundarios del

tratamiento

Evitar la progresión de la enfermedad Aliviar los síntomas Mejorar la tolerancia al esfuerzo Mejorar el estado de salud Prevenir y tratar las exacerbaciones Prevenir y tratar las complicaciones Reducir la mortalidad Minimizar los efectos secundarios del

tratamiento

GOLD Workshop Report

Cuatro Componentes del Manejo de la EPOC

GOLD Workshop Report

Cuatro Componentes del Manejo de la EPOC

1. Evaluar y monitorear la enfermedad

2. Reducir factores de riesgo

3. Manejo de EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico

4. Manejo de exacerbaciones

1. Evaluar y monitorear la enfermedad

2. Reducir factores de riesgo

3. Manejo de EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico

4. Manejo de exacerbaciones

Valorar y monitorear la enfermedad: puntos claves

El diagnóstico de la EPOC se basa en exposicion a factores de riesgo .

En la presencia de limitación al flujo aéreo no totalmente reversible

Para el diagnóstico y la valoración de la EPOC la espirometría es la prueba de referencia.

Reducir los factores de riesgo: Aspectos claveReducir los factores de riesgo: Aspectos clave

• La reducción de la exposición personal total al humo del tabaco, contaminantes ocupacionales (polvos, agentes químicos), y a contaminantes del aire interior y exterior son objetivos importantes para prevenir el inicio y la progresión de la EPOC.

• El abandono del tabaquismo es la intervención más eficaz -y coste efectiva- para reducir el riesgo de desarrollo de la EPOC y frenar su progresión

• La reducción de la exposición personal total al humo del tabaco, contaminantes ocupacionales (polvos, agentes químicos), y a contaminantes del aire interior y exterior son objetivos importantes para prevenir el inicio y la progresión de la EPOC.

• El abandono del tabaquismo es la intervención más eficaz -y coste efectiva- para reducir el riesgo de desarrollo de la EPOC y frenar su progresión

TRATAMIENTO DEL EPOC

1. No Farmacológico2. Farmacológico

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

1. Supresión del Tabaco:• Programas educativos• Nicotina Transdermal y Bupropión2. Rehabilitación Pulmonar: • Evaluación Nutricional3. Inmunoterapia:• Influenza y polivalente para Neumococo

(CDC): disminución de mortalidad en 50% (Evid A)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

1. Broncodilatadores2. Corticoides3. Antibióticos4. Misceláneos5. Oxigenoterapia6. Ventilación Asistida

Post-bronchodilator

FEV1(% predicted)

Manejo basado en el GOLD

BRONCODILATADORES

1. Anticolinérgicos: Bromuro de Ipatropio (3-6 puff c/6h . Bromuro de Tiotropium. (M3 receptor)

2. Beta adrenérgicos• Acción corta selectivos: albuterol• Acción Prolongada: Salmeterol y Formoterol.• Los de acción prolongada mas efectivos que

los de corta (nivel A)3. Metilxantinas de liberación sostenida: Sí 1y 2

no son suficientes.(fosfodiesterasa)4. Tratamiento combinado 1 + 2 es mejor que 1

y 2 por separados (nivel A) GOLD

2005

CORTICOIDES1. Sistémicos: Via oral – EV: Debe ser

evitado en lo posible solo en Exacerbación Aguda y no mayor de 2 semanas (riesgo de miopatia esteroidea)

2. Inhalatoria regular: indicados en EPOC severo (III) y muy severo (IV). Disminuyendo Frecuencia y severidad de exacerbaciones, mejorando calidad de vida (Nivel A).

ANTIBIOTICOS

Indicación: 2 de 3 condiciones:1. Disnea Progresiva2. Volumen de esputo

aumentado.3. Purulencia del Esputo.

MISCELANEOS• Agentes antioxidantes: N

acetilcisteina diminuye la frecuencia de exacerbaciones de EPOC

• Mucolíticos: controversial • Narcoticos: efectivos para tratar

disnea en epoc avanzado, aunque efectos adversos han limitado su uso

OXIGENOTERAPIA EN EPOC

1. Hipoxemia severa (PO2< 55mmHg) disminuye la mortalidad y mejora calidad de vida

2. Hipoxemia: 55-60mmHg con hipertensión pulmonar y policitemia.

3. El O2 administrado 15 horas al dia demostró mejorar la supervivencia en EPOC nivel IV a traves de cambios hemodinámicos

Objetivo: PO2 60 – 65 mmHgGOLD

2005

Gracias…………Laguna de Chicabal