ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Dra. Carla Villarreal Aguilar Neumología Marzo. 2015.
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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
- Obstrucción al flujo aéreo que no es plenamente reversible
- Respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o gases
- Habitualmente progresiva
- Prevenible y tratable
- Se acompaña de efectos extra pulmonares que pueden contribuir a su gravedad en el paciente individual
DEFINICIÓN
GRADO DE DISNEA(escala MRC)
0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso
1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas
2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente
3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos
4 Impide al sujeto salir de casa
CLASIFICACIÓN
Patrón obstructivo: FEV1/FVC < 0,70 (post-broncodilatador)
Estadio FEV1 esperado
I (leve)
≥80%
II (moderado)
50-79%
III (grave)
30-49%
IV (muy grave)
< 30%(o <50% si IR crónica*)
* PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente al nivel del mar
Índice BODE
0 1 2 3
IMC ≥21 <21
FEV1 (%) ≥65% 50-64% 36-49 ≤35
Disnea(MRC)
0-1 2 3 4
Metros/6’ ≥350 250-349 150-249 ≤149
(Entre 0 y 10 puntos)BODE es superior a FEV1 para predecir muerte
HR de muerte respiratoria x 1 punto de más : 1,6
DIAGNÓSTICOPruebas imprescindibles ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BD (diagnóstico, gravedad, evolución)
Rx tórax, analítica, EKG
Pruebas complementarias (casos puntuales) Volúmenes pulmonares, DLCO:
- EPOC grave- espirometría normal pero clínica- patrón restrictivo o mixto
Prueba de marcha de 6’ (capacidad ejercicio, BODE)
Gasometría - FEV <40% - ICC- Htco >55% - cor pulmonale
EPOC Y TABAQUISMO
> 90% de los EPOC son o han sido fumadores
15-25% de los fumadores desarrollarán EPOC
Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresión, pero no es reversible PREVENCIÓN
paquetes/año (años de fumador x nº de cigarrillos/día) 20
Diagnóstico precoz espirometría a toda persona que sea:- Fumador > 40 años, sobre todo si tos crónica o disnea- Fumador con infecciones respiratorias frecuentes
ACTITUD TERAPÉUTICA
Prevención: dejar de fumar
Objetivos terapéuticos: mejorar la sintomatología prevenir la progresión mejorar la tolerancia al ejercicio mejorar el estado de salud global prevenir y tratar las complicaciones prevenir y tratar las exacerbaciones reducir la mortalidad
EDUCACIÓN SANITARIA
abandono de factores de riesgo naturaleza de la EPOC estrategias para minimizar la disnea dieta inhaladores cumplimiento y pauta terapéutica detección precoz y tratamiento de las exacerbaciones
oxígeno domiciliario apoyo en la toma de decisiones relativas al final de la vida
SELECCIÓN TERAPÉUTICA
Ningún fármaco ha demostrado evitar la progresión a largo plazo, por lo que el tratamiento debe orientarse a controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar las exacerbaciones y otras complicaciones.
La variabilidad individual en la respuesta y en la toxicidad deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un broncodilatador para un paciente concreto.
Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria
Broncodilatador corta duración a demanda
ß2 de larga duración o ACsi no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina
Rehabilitación (en cualquier fase de EPOC)
Corticoides Inhalados: a) FEV1<50% (siempre con BD-LD); b) FEV1 >50% sólo si HRB
Oxigenoterapia domiciliaria
Cirugía RV, VMNI
Estrategia escalonada
Riesgo FEV1
Síntomas
BRONCODILATADORES
BRONCODILATADORES RECOMENDADOS
clase fármaco Inicio(min)
Pico(min)
Duración(h)
Dosis
2-agonistaacción corta(2-CD)
Salbutamol 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h
Terbutalina 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h
2-agonistaacción larga (2-LD)
Salmeterol 45 120-240 >12 25-50 µg/12h
Formoterol 5 60-90 >12 9 µg/12h
Anticolinérgicos(AC)
Ipratropio 5-15 60-120 6-8 2-4 puff/6-8 h
Tiotropio 15 60-240 >24 18 µg/24 h
Metilxantinas Teofilina oral (LR)
Variable,hasta 24h
200-300mg/12h(Variable
según niveles)
BRONCODILATADORES:
2-agonistas
- Taquiarrítmias (< frecuencia vía inhalada que oral)
- Temblor esencial
K+ (sobre todo con tiazidas)
consumo O2 en reposo
PaO2, pero en EPOC no se ha visto >mortalidad ni fx respiratoria
Anticolinérgicos
absorción pocas reacciones adversas
- xerostomía, sabor metálico
Tolerancia con uso repetido
BRONCODILATADORES
Teofilina-cefalea
-náuseas-insomnio- pirosis- crisis tónico-clónicas (incluso sin historia de epilepsia)- arritmias ventriculares
ventana terapéutica estrecha monitorizar niveles
metabolismo (< niveles)
metabolismo (> niveles)
tabaco
alcohol
antiepilépticos
rifampicina
edad avanzada
PaO2 < 45 mm Hgacidosis respiratoria
ICCcirrosis
infecciones víricasantibióticos (eritromicina,
quinolonas)
Tratamiento de rescate
Los BD de efecto corto son de elección en el tratamiento de rescate sintomático en todo paciente con EPOC.
IPRA vs 2-CD: meta-análisis de 11 EC (Appleton S, Cochrane 2006) = control sintomático
escasas diferencias en fx pulmonar
No hay evidencias para preferir salbutamol, terbutalina o el bromuro de ipratropio
El inicio del efecto del IPRA (5-15') es algo más lento que el de 2CD (3-5'), mientras que su duración es algo más prolongada (6-8h frente a 4-6h)
IPRA + 2-CD no es mejor que IPRA sólo para prevenir exacerbaciones
Tratamiento de mantenimiento
El uso regular de 2-LD o anticolinérgicos (de acción corta o prolongada) ha demostrado mejorar el estado de salud; son superiores a los 2-CD para el tratamiento de mantenimiento.
La vía de elección es siempre la inhalada
Si no se puede usar la vía inhalada: teofilina LR (retardada)
Para cualquier gravedad de la EPOC (II a IV), según control sintomático:
a) 2-LD o anticolinérgico (monoterapia) b) 2-LD + anticolinérgico c) 2-LD + anticolinérgico + teofilina LC Pocas evidencias
Agonistas 2 de larga duración
Los 2-LD han demostrado: - FEV1 (51 mL; IC95% 32-70 mL)
- exacerbaciones: RR 0,79 (0,69-0,90)
- calidad de vida: SGRQ 2,8
- necesidad tto rescate
No han demostrado: alterar la mortalidad RR 0,76 (0,39-0,48)
Selección de 2-LD: Las evidencias disponibles no apoyan la preferencia por salmeterol sobre formoterol ni viceversa.
¿2 de larga duración o anticolinérgico?
Las evidencias disponibles no permiten decantarse por los 2-LD o los anticolinérgicos para el tratamiento de la EPOC estable.
La selección deberá basarse en las circunstancias del sujeto, la respuesta y tolerancia individual y la técnica de inhalación que resulte más apropiada.
Anticolinérgicos
TIO > IPRA para exacerbaciones (OR 0,64; NNT 14) = para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09)
TIO > IPRA para disnea y calidad de vida
se recomienda tiotropio si: - EPOC moderado o grave- el control de la disnea es problemático (MRC ≥2)
TIO es más caro TIO poco evaluado en EPOC leve IPRA ha demostrado exacerbaciones y mejorar estado de salud
¿exacerbaciones leves?
tiotropio vs ipratropio
Teofilina
FEV1, FVC, PaCO2No ha demostrado mejorar ejercicio ni disnea reacciones adversas (sobre todo náuseas)
2ª línea, como alternativa oral si no se puede usar la vía inhaladaAsociada con 2-LD y/o AC si mala respuesta
GLUCOCORTICOIDES
CORTICOIDES INHALADOS
exacerbaciones
- mayor efecto cuanto más grave
- calidad de vida
- FEV1 paralelo a placebo
FEV1<50% (siempre junto a 2-LD)
Si FEV1>50%: sólo si HRB
budesonida 800 µg/12h
fluticasona 500 µg/12h
Beclometasona 1000/12h
CORTICOIDES ORALES
Dosis bajas
riesgo toxicidad
Pautas cortas orales ningún papel en EPOC estable
Miopatía esteroidea
Debilidad musculatura respiratoria
OTROS TRATAMIENTOS
MUCOLÍTICOS
- BRONCUS (Decramer, Lancet 2005)N-acetilcisteína dosis (600 mg/d) durante 1 añobeneficio modesto ( 0,33 exacerbaciones/año)sólo en pacientes que no toman corticoide inhalado
VACUNACIONES
- gripe (reduce mortalidad 50%)- antineumocócica (ancianos o FEV1 <40%)
OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD)
supervivencia si PaO2 < 60 mm Hg (no si es superior) estado cognitivo eritrocitosis capacidad ejercicio≥ 16 horas/día
- Haya dejado de fumar
- Con tto adecuado
- Cumplir tto.
PaO2 < 55 mm Hg en reposo
PaO2 55-59 mm Hg en reposo con ≥1:
- eritrocitosis(>55%) - cor pulmonale crónico - arritmias - ICC
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC
Exacerbaciones: criterios de GRAVEDAD
PaO2 <60 mmHg (≈ Sat O2 <90%) alteración del nivel de conciencia cianosis taquipnea (> 25 rpm) musculatura accesoria o resp. paradójica taquicardia (> 100 lpm) cor pulmonale descompensado co- morbilidad grave sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo)
Exacerbaciones: criterios de INGRESO
≥ 1 criterio gravedady
valorar otros factores
O2 domiciliario
fracasos previos
inicio súbito
>3 episodios/último año
vejez
mal estado general
otras enfermedades (diabetes)
dificultad para el tratamiento ambulatorio (vive solo, condiciones sociales)
marcada reducción en la capacidad para las actividades cotidianas
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
OXIGENOTERAPIA
- según GSA o pulsioximetría- concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min)- riesgo de hipercapnia (vigilar somnolencia, flapping, etc)
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
indicaciones contraindicaciones
- Disnea moderada-grave con tiraje y respiración paradójica- Taquipnea > 25 rpm- Acidosis y/o hipercapnia moderada-grave
- Parada respiratoria- Inestabilidad cardiovascular- Obnubilación, agitación, riesgo aspiración- Secreciones copiosas o viscosas- Lesión facial, faríngea, esofágica- Obesidad mórbida, quemaduras
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
BRONCODILATADORES
- preferibles los de corta duración
- formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas
- 2 inicio (3-5’) algo + rápido que IPRATROPIO (5-15’)
- asociar 2 + IPRA en: a) toda exacerbación grave
b) toda exacerbación en EPOC grave
- cámaras reducen toxicidad local
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
CORTICOIDES SISTÉMICOS
- ORAL de elecciónAP prednisona 30 mg/d
- ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes)
FEV1 ( 140 ml a las 72h) y mejoran GSA
disnea y necesidad de BD
r. adversas: (hiperglucemia)
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
METILXANTINAS
- efecto escaso sobre FEV1- síntomas similar a placebo- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días- efectos adversos sólo si no respuesta a BD + corticoide oral
MUCOLÍTICOS
- no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones
Exacerbaciones infecciosas de la EPOC: Clasificación
GRUPO ETIOLOGÍA CULTIVOESPUTO
I EPOC leve <65 años sin comorbilidad
H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalis
No
IIa EPOC leve en >65 o conComorbilidad, oEPOC moderada-grave sin riesgo de Pseudomona
idem +
Enterobacterias
Sí
IIb EPOC moderada-grave con riesgo de Pseudomona*
idem IIa +
Ps. aeruginosa
sí
Emplear antibiótico en caso de:
Elección* alternativas
I
ó
IIa
Amoxi-clavulánico 875 mg/8h, 5-7 d
si alergia o intolerancia:
Levofloxacino 500mg/24h, 5d
IIb Ciprofloxacino (dosis alta)750 mg/12h, oral, 7-10 d
(en hospital: asociar 2 antib.)
si no tolera quinolonas:
derivar al hospital para ttoparenteral
*exacerbación grave (cualquier gravedad de EPOC)
*EPOC grave (cualquier gravedad de exacerbación)
*EPOC leve-moderado y exacerbación no grave con ≥2:
- volumen esputo
- cambios purulencia
- disnea
GRAVEDAD
DOMICILIO HOSPITAL
NO SÍ
EPOC leve EPOC moderado EPOC grave
dosis BDAB (criterios)
Líquidos, evitarsedantes
+ CORT vo + AB (si
criterios)
2 + ACCORT vo
AB
REVISIÓN EN 48 H
mejoraNo mejora mejoraNo mejora
No mejora
Seguir o reducir
Seguir o reducir
Valorar AB o CORT
AB(si no toma)
MUCHAS GRACIAS.