ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

DR. HECTOR TREVIÑO V.

RESIDENTE UMQ

DEFINICION :

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por  la presencia de una alteración obstructiva en la ventilación , progresiva y que no es totalmente reversible; disminución del volumen espiratorio máximo por segundo

(FEV1) , y del cociente FEV1/  FVC .

En su etiología existen factores de riesgo  que varían según los diferentes grupos poblacionales; así tenemos: la exposición laboral y/o profesional a humos y a polvos, enfermedades infecciosas respiratorias graves en la infancia, consideradas como predisponentes  a otros agentes que pueden añadirse a futuro, como ser el humo del tabaco, tabaquismo pasivo, la exposición al humo de leña y a otros contaminantes ambientales

Estudios realizados por el PROYECTO PLATINO (proyecto destinado a determinar la prevalencia de la EPOC en Latinoamérica) indican que el bajo nivel socioeconómico, la deficiente escolarización, enfermedades respiratorias en la infancia se consideran importantes factores de riesgo para adquirir EPOC4,5.El tabaquismo es el más importante factor de riesgo  formalmente demostrado, muy extendido, que enmascara otros factores de riesgo, es la principal causa de morbimortalidad evitable y prevenible en los países desarrollados

DATOS EPIDEMIOLOGICOS :DATOS EPIDEMIOLOGICOS :

4a. Causa de muerte (detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad cerebrovascular).

Prevalencia en latinoamerica 8-20%.

De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor costo para la sociedad.

4.8% de las muertes del mundo.

4a. Causa de muerte (detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad cerebrovascular).

Prevalencia en latinoamerica 8-20%.

De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor costo para la sociedad.

4.8% de las muertes del mundo.

* Estrechamente relacionada con la prevalencia de tabaquismo.

* Subdiagnósticada – subpercibida - subtratada

* Epoc tratada 24.7%. Importancia del diagnostico precoz.

FACTORES DE RIESGO PARA EPOC :

CUADRO CLINICO :

FUMADOR APARECEN LOS SÍNTOMAS DESPUÉS DE LOS 40 AÑOS.

DISNEA

TOS

EXPECTORACIÓN

SÍNTOMAS SISTÉMICOS ASOCIADOS ( DISTROFIA MUSCULAR, OSTEOPOROSIS, DIABETES, CV,

ANEMIA, CAQUEXIA, ANSIEDAD/DEPRESIÓN ).

ESCALA DE DISNEA

Grado 0 : Disnea en esfuerzo extremo.

Grado I : Disnea al subir una cuesta.

Grado II : Incapacidad de mantener el paso en lo llano al caminar con otras personas de igual edad.

Grado III : Disnea al caminar 100mts. En lo llano.

Grado IV: Disnea de reposo o actividad de vida diaria.

British Medica lResearch Council MRC

EXPLORACION FISICA :

ESPIRACIÓN ALARGADAINSUFLACIÓN DEL TÓRAX

AUSCULTACIÓN PULMONAR:

SIBILÁNCIAS

RÓNCUS EN LA ESPIRACIÓN FORZADA

DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR

EN PACIENTES GRAVES: PÉRDIDA DE PESO Y DE MASA MUSCULAR

CIANOSIS CENTRAL

EDEMAS PERIFÉRICOS

SIGNOS DE SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA

SÍNTOMAS

TosTosExpectoraciónExpectoración

DisneaDisnea

EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO

TabacoTabacoOcupacionalesOcupacionalesContaminación interior/exteriorContaminación interior/exterior

ESPIROMETRÍAESPIROMETRÍA

Diagnostico de la EPOCDiagnostico de la EPOC

èè

GOLD

Estadio I Leve VEF1/CVF < 70% VEF1 80%

Estadio II Moderado VEF1 50-80%

Estadio IV Muy grave VEF1 < 30% ó

VEF1 < 50% + falla respiratoriapO2<60

Estadio III Grave VEF1 50-30%

LA ESPIROMETRÍA EN LA EPOC PERMITE:

1. Establecer el diagnóstico de la enfermedad.

2. Cuantificar su gravedad.

3. Estimar el pronóstico.

4. Monitorizar la evolución de la función pulmonar

5. Evaluar respuesta al tratamiento.

6. Valorar la gravedad de los episodios de exacerbación

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS :

RX. DE TORAX

B.H.

ALFA 1 ANTITRIPSINA

ESTUDIO DE LA EXPECTORACION

GASOMETRIA ARTERIAL

ECG.

TEST MARCHA 6 MIN.

VOLUMENES PULMONARES.

DIFUSION DE CO.

INTERACCION ENTRE ATENNCION PRIMARIA Y NEUMOLOGIA

INTERVENCION DE NEUMOLOGIA EN :

Diagnóstico inicial

Evaluación periódica de pacientes con enfermedad

moderada y grave

Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos

Presencia de cor pulmonale

Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria

Prescripción de rehabilitación respiratoria

Pacientes con enfisema

Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de

alfa 1 antitripsina

Presencia de bullas

Valoración de incapacidad laboral

Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos

Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en

grado moderado

Infecciones bronquiales recurrentes

Descenso acelerado del FEV1 (> 50 ml/año)

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO :

OBJETIVOS

SINTOMAS

EXACERBACIONES

DISMINUIR MORTALIDAD

CALIDAD DE VIDA

TRATAMIENTO EPOC :

TX. COMPLEMENTARIO :

EVITAR FACTORES DE RIESGO :

ABANDONO DEL TABAQUISMO

REDUCCION DE CONTAMINACION EN ESPACIOS

CERRADOS

REDUCCION DE EXPOSICION OCUPACIONAL

VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA Y OTRAS

BRONCODILATADOTES EN EPOC ESTABLE :

Los fármacos broncodilatadores son cruciales en el tratamiento sintomático de la EPOC.

La vía inhalada es de elección.

La elección entre anticolinérgicos, agonistas beta2, teofilinas y la combinación entre ellos depende de la disponibilidad de la medicación y de la respuesta individual.

BRONCODILATADORES :BRONCODILATADORES :

Beta2-Agonistas :

Acción corta: Salbutamol ; Fenoterol Acción prolongada: Formoterol ; Salmeterol

Anticolinérgicos:

Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio

Teofilina

Beta2-Agonistas :

Acción corta: Salbutamol ; Fenoterol Acción prolongada: Formoterol ; Salmeterol

Anticolinérgicos:

Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio

Teofilina

Los broncodilatadores de acción corta son utilizados a demanda o como tratamiento de base para prevenir o reducir los síntomas.

El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada ofrece mayor control de sintomas, mejora la calidad de vida y funcion pulmonar. Reduce exacerbaciones.

El uso combinado de broncodilatadores puede aumentar la eficacia y disminuir los efectos colaterales.

BRONCODILATADORES :

Tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio, mejora los resultados conseguidos con la rehabilitación, reduce el numero de exacerbaciones y mejora la calidad de vida .

Metilxantinas: si persisten síntomas .

BRONCODILATADORES DE VIDA MEDIA CORTA

Clase Farmaco

Inicio Pico Durac.

Dosis

Beta2 accion corta

SalbutamolFenoterol

3-5 min 60-90min 3-6 hs 2 inh./ 6-8hs

Anticolinergicos

Ipratropio 3-15 min

60-120 min

6-8 hs 2-4 inh. / 6-8hs

BRONCODILATADORES DE VIDA MEDIA LARGA

Clase Fármaco

Inicio Pico Durac.

Dosis

Beta2 accion larga

SalmeterolFormoterol

45 min 5 min

120-24060-90min

>12 hs>12 hs

25-50 micg/12h9 micg/12

Anticolinergicos

Metilxantinas

Tiopropio

Teofilina vo

15 min 60-240min

>24 hs

Variable hasta 24 hs

18 micg/24

200-300micg

Corticoides inhalados reduce exacerbaciones y mejora FEV1 y la calidad de vida. Siendo aun mayor si se asocian con beta-2 prolongados .

EPOC ESTABLE

EPOC ESTABLE

CORTICOIDES INHALADOS :

Fluticasona 500 mcgs/12hs Budesonida 800 mcgs/12hs Beclometasona 1000 mcgs/12hs

O2 DOMICILIARIO :

PaO2≤ 55 mmHg a nivel de mar o entre 55-60 mmHg.

Mantener PaO2 > 60 mmHg , sat. O2 >90%.

Si inicio en exacerbación reevaluar 30-90 dias , luego anual.

Los beneficios se obtienen con el uso de por lo menos 15 horas/dia.

PROGRAMA DE REAHABILITACION RESPIRATORIA :

Mejora los síntomas, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo .

Disminuye la utilización de los servicios sanitarios e ingresos hospitalarios .

Se recomienda en conjunto a tratamiento farmacologico farmacológico optimo.

Ejercicios de respiración

Entrenamiento de miembros superiores

Cicloergómetro

Cinta

Caminata

Terapia de relajación

TRATAMIENTO QUIRURGICO :

CRVP mejoria funcional en enfisema heterogeneo Lobulos superiores .

CRVP contraindicada en enfisema homogeneo, FEV1<20% .

CRVP aumenta la supervivencia

Bullectomia en paciente seleccionado mejora funcion y disnea .

Trasplante pulmonar mejoria funcional y sintomatica. <65 años .

EXACERBACION :

*Aumento de la disnea

*Aumento del volumen del esputo.

*Purulencia del esputo. Signos secundarios: * Inf. Resp. Alta , fiebre, aumento de la tos o sibilancias .

la presencia de al menos dos de los síntomas anteriores indica una mayor probabilidad de etiología infecciosa .

de entre todos los síntomas, el incremento en la purulencia del esputo es el que mejor correlaciona con la posible etiología infecciosa .

(1) Anthonisen. Ann Intern Med 2007; 106: 196-204.

(2) Stockley. Chest 2000; 117: 1638-1645.

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES :

Mantener el tratamiento habitual.

Optimizar el tratamiento por vía inhalatoria de acción corta:

Anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 0.12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista beta-2 de acción corta ( salbutamol hasta 0.6 mg o terbutalina hasta 1.0 mg. cada 4-6 horas ).

ATB. si además de disnea hay aumento de la expectoración purulenta.

Considerar la administración de glucocorticoides (40 mg/día de prednisona x 10 dias max. )

Valorar la evolución a las 72 h.

EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejoría en 72 h (Tratamiento hospitalario)

Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria: Incrementar dosis

anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 1.0 mg o agonista beta-2 de acción corta

hasta 10 mg) , considerando el empleo de nebulizador. El uso de teofilina iv no determina una mejoría clínica.

ATB, si además de disnea hay aumento de la expectoración purulento, considerar la infección por Pseudomonas Aeruginosa ..

· Glucocorticoides por vía s istémica ( 40 mg/día de prednisona durante un máx. de 10 días .

· Oxigenoterapia

· Diuréticos , si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha.

· Considerar la ventilación mecánica , cuando la exacerbación curse con: deterioro gasométrico mantenido o al teraciones del edo. D e conciencia

ESQUEMA DE ANTIBIOTICOS

Grupo Definicion Caracteristicas

Etiologia Tratamiento

A EPOC leve <65 años s/ comorbilidad

< 4 exacer. al año.

H. InfluenzaS. PneumoniaeM. Catarralis

Amoxicilina-clavulanicoLevofloxacinaMoxifloxacina

B EPOC mod-grave s/ pseudomona

<=4 ciclos atb en el ultimo año.

Entrobacter, K. pneumoniae, E.coli

MoxifloxacinaLevofloxacinaAmox.clavulanico, cefalosp 3ra. Gen.

C EPOC mod-grave c/ pseudomona

>=4 ciclos atb en el ultimo año.

Idem Pseudomona

Ciprofloxacino ( según ATBgrama)Ceftacidime

http://www.goldcopd.comEuropean Respiratory Society

American Thoracic SocietyCOPD Guidelines

http://www.ersnet.org/ers/viewer_copd

Páginas web recomendadas

TERMINE MUUUUY CANSADO PERO …. PERO AHÍ ESTA LA PRESENTACION …… !!!