Caso Clinico Catatonia

Nora Olazabal Eizaguirre a, Sonia Bustamante Madariaga b, Goizalde Solano Iturri c, Reda Rah-mani d, Leire Erkoreka Gonzalez e, Miguel ngel Gonzalez-Torres f.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2011; 31 (109), 111-119.

Catatonia: a propsito de un caso.Catatonia: a case study.

RESUMEN: Presentamos un cuadro clnico de mu-tismo, acinesia y estupor con fiebre y retencin uri-naria en una mujer de 65 aos como ejemplo de cata-tonia. La sintomatologa catatnica se ha establecido como un sndrome comn a mltiples etiologas tanto mdicas como psiquitricas. Adems se han descrito factores precipitantes de tipo farmacolgico, txico y orgnico para esta entidad. Por tanto, es necesaria una aproximacin multidisciplinar a este tipo de cua-dros para afinar el diagnstico etiolgico.Varios autores apuntan a un infradiagnstico de este sndrome. Durante la evaluacin, diagnstico y tra-tamiento de esta paciente, hallamos la necesidad de criterios diagnsticos claros y actualizados y de al-goritmos de tratamiento basados en evidencias. Las benzodiazepinas y la terapia electroconvulsiva supo-nen el tratamiento de primera lnea, junto con las me-didas de soporte y la prevencin de complicaciones. Se han publicado otras estrategias no protocolizadas de tratamiento alternativas en casos refractarios. PALABRAS CLAVE: catatonia, mana, sndrome neurolptico maligno, lorazepam, terapia electrocon-vulsiva.

ABSTRACT: We present a clinical picture of mu-tism, akinesia and stupor with fever and urinary re-tention in a 65-year-old woman, as an example of catatonia. The catatonic symptomatology has been established as a syndrome which can have multi-ple etiologies, both medical and psychiatric. Beside that, pharmacological, toxic and organic precipitant factors have been described. Therefore a multidisci-plinary approach is required to make more precise the etiological diagnosis.Many authors point out that this syndrome is un-derdiagnosed. During the assessment, diagnosis and treatment of this patient, we found that there is lack of clear and updated diagnostic criteria, as well as evidence-based treatment algorithms. Benzodiaze-pines and ECT are first line treatments, along with supportive care and prevention of complications. Other non-protocolized strategies have been publis-hed as an alternative in refractory cases. KEY WORDS: catatonia, mania, neuroleptic ma-lignant syndrome, lorazepam, electroconvulsive therapy.

aServicio de Psiquiatra. Hospital de Basurto. Osakidetza, Bilbao. bServicio de Psiquiatra. Hospital de Ba-surto. Osakidetza, Bilbao. cServicio de Medicina Interna. Hospital de Basurto. Osakidetza, Bilbao. dServi-cio de Psiquiatra. Hospital de Basurto. Osakidetza, Bilbao. eServicio de Psiquiatra. Hospital de Basurto. Osakidetza, Bilbao. fServicio de Psiquiatra. Hospital de Basurto. Osakidetza, Bilbao.

Correspondencia: Nora Olazabal Eizaguirre ([email protected])Recibido: 4/06/2010; aceptado con modificaciones: 3/09/2010

Introduccin

Desde las primeras descripciones del sndrome catatnico por Kahlbaum (1) el concepto de catatonia ha sufrido una gran evolucin. Si bien Kraepelin y Bleuler (2, 3) lo relacionaron principalmente con la dementia praecox y la esquizofrenia respectivamente, posteriormente se ha evidenciado que su incidencia es mayor en los trastornos afectivos y sobre todo en la mana. En la primera mitad del siglo XX el diagnstico de catatonia disminuy notablemente, hecho que se atribuy al uso ex-

112NOTAS CLNICAS

N. Olazabal, S. Bustamante, G. Solano, R. Rahmani, L. Erkoreka, M. A. Gonzlez-Torres

tendido de los antipsicticos y al proceso de desinstitucionalizacin (4). Sin embargo, en 2003 Taylor y Fink publican un libro monogrfico sobre la catatonia (5), donde se revisan exhaustivamente los criterios diagnsticos, alertando sobre el infradiagnsti-co y enfatizando sobre la necesidad de escalas que amplen los tems diagnsticos del DSM-IV para obtener una mayor sensibilidad en el diagnstico. Ese trabajo y otros posteriores ponen nfasis en el tratamiento sindrmico (independiente de la etiolo-ga) de la catatonia (4, 5), definindolo como un sndrome de disregulacin motora (5). La bibliografa actual aconseja tambin la utilizacin de escalas especficas para diagnosticar y valorar la evolucin (6, 7). Adems de las enfermedades psiquitricas clsicas (mana, depresin melan-clica, psicosis), son causa del sndrome catatnico mltiples condiciones mdicas generales (infecciones, sndromes paraneoplsicos, patologa endocrinolgica, etc.) (8-10). Algunos frmacos pueden actuar como precipitantes de sndromes catatni-cos (4), y se ha corroborado la estrecha relacin entre la catatonia, el sndrome neu-rolptico maligno y el sndrome txico serotoninrgico (11-14). La disminucin de la prevalencia que desde los textos clsicos hasta hoy observamos se ha justificado por la menor monitorizacin actual de los signos motores en pacientes psiquitricos, la proliferacin del uso de antipsicticos y el mayor esfuerzo en rehabilitar a los pacientes psiquitricos graves. Sin embargo, esta disminucin parece parcialmente ilusoria, pues aun con tratamientos modernos la catatonia contina existiendo y pro-bablemente est infradiagnosticada (4, 5, 15-17).

113 NOTAS CLNICASCatatonia: a propsito de un caso.

Se establece la prevalencia de cuadros catatnicos en pacientes psiquitricos ingresados en 9-15% (4, 5). La mana es la principal causa de catatonia de origen psi-quitrico. Algunas series de casos establecen que el 15% de los pacientes ingresados por mana presentan signos de catatonia y que el 66% de los pacientes catatnicos ingresados cumplen criterios de trastorno afectivo (5, 18). Presentamos a continuacin el ejemplo de un caso clnico, con el objetivo de ilustrar la presentacin, el enfoque diagnstico y el tratamiento de la catatona en la actualidad.

Caso clnico

Mujer de 65 aos, con diagnstico previo de trastorno afectivo bipolar tipo II tratada con litio y olanzapina que acude al Servicio de Urgencias por alteracio-nes de conducta de cuatro das de evolucin. La paciente presenta antecedentes de larga data con varios ingresos en servicios de psiquiatra. Vive sola y es autnoma para las actividades de la vida diaria aunque recibe ayuda domiciliaria. La familia refiere clnica inicial de oscilaciones del estado de nimo y vestimenta extravagante que posteriormente evoluciona a disartria, dificultad en la marcha y desorientacin temporo-espacial. En el estudio realizado en el Servicio de Urgencias se observa hipertensin arterial (174/110 mmHg), hipopotasemia (3,09 mEq/l), fiebre (38,4C) y distensin abdominal que se atribuy a retencin urinaria, extrayndose 2 litros de orina tras sondaje vesical. La litemia, el ECG, la CK y la TAC craneal son normales, tambin la radiografa simple de abdomen y trax. Se realiza puncin lumbar con recuento celular normal. Se ingresa a la paciente en Servicio de Medicina Interna con impresin diagnstica de sndrome confusional sin etiologa filiada. Se trata con an-tipiresis, antibioterapia de amplio espectro y profilaxis de trombosis venosa con he-parina. Se amplia el estudio con nueva puncin lumbar, RM de crneo, TAC torcico y abdmino-plvico, hemocultivos y urocultivos que no presentan alteraciones que justifiquen el cuadro. El cuadro evoluciona en dos das a mutismo, acinesia, rigidez, temblor distal y disminucin del parpadeo. Persiste la fiebre y la hipertensin arterial (HTA), con hipernatremia (150mEq/l). Las alteraciones electrolticas se interpretan en el contexto de diaforesis y nula ingesta de lquido y alimento. Tras deterioro del ni-vel de conciencia se valora ingreso en Unidad de Reanimacin y colocacin de sonda nasogstrica para nutricin de la paciente. Se solicita valoracin por Psiquiatra y se pauta terapia electroconvulsiva (TEC) urgente para el da siguiente con impresin diagnstica de catatonia maligna. Dos das despus de la primera sesin se constata que la paciente mantiene discurso espontneo coherente y se alimenta. Se adminis-tran 2 sesiones ms de TEC y se reintroduce el litio. La fiebre, la diaforesis, la HTA,

114NOTAS CLNICAS


las alteraciones electrolticas y la desorientacin han remitido. El cultivo para Virus Herpes Simple fue negativo, descartndose encefalitis por esta causa. Se procede al alta en 30 das con diagnstico de TAB tipo II y catatonia maligna. Al alta la paciente se encontraba eutmica.

Discusin

Diagnstico sindrmico Los criterios diagnsticos del DSM-IV estn asociados principalmente a dos etio-logas: la esquizofrenia catatnica (F20.2) y la catatonia secundaria a enfermedad mdi-ca general o efecto adverso de medicacin (F06.1). Para los diagnsticos de depresin y la mana la sintomatologa catatnica se contempla como especificador (19). Varios artculos critican estos criterios por considerarlos limitados y favorecer el infradiagns-tico (4,5,20). Taylor y Fink recomiendan el uso de unos criterios diagnsticos menos estrictos, siendo suficiente con un solo tem de tipo A o con dos tems del tipo B (Tabla 1) (5). Taylor y Fink van ms all y proponen que la catatonia sea una categora diag-nstica independiente con especificadores que indiquen la causa: psiquitrica, mdica, txica (5). Se han elaborado algunas escalas (Rosebush, BFCR, MRS) cuya utilidad ha sido demostrada pero su aplicacin en la prctica clnica no est extendida (6,7). Aunque clsicamente se haya aplicado el trmino de catatonia a estados de inhibi-cin motriz, las presentaciones de este sndrome son variadas (16), pudindose alternar estados de inhibicin y agitacin en el mismo paciente. La catatonia inhibida, tambin llamada catatonia benigna o sndrome de Kahlbaum, es la presentacin ms frecuente en la clnica. El paciente responde muy pobremente a estmulos y puede llegar hasta el estado de estupor. Predominan los signos de acinesia y mutismo. El estado de concien-cia, sin embargo, est conservado. Es necesario diferenciar esta entidad de depresiones mayores con inhibicin psicomotora importante que no cursan con signos de catatonia. Estos pacientes pueden presentar agitacin psicomotriz episdica. La catatonia agita-da, se presenta con agitacin motora excesiva, sin objetivo y lenguaje desorganizado. Predomina el estado de hipercinesia y puede acompaarse de desorientacin, confusin y confabulacin. Es importante diferenciar esta entidad de los estados de agitacin en pacientes manacos, ya que en el tratamiento de la catatonia agitada los antipsicticos estaran contraindicados. La catatonia maligna se caracteriza por ser de inicio agudo y gran repercusin orgnica. Se acompaa frecuentemente de disautonoma, alteraciones en las pruebas de laboratorio y signos extrapiramidales en la exploracin neurolgica (5). Puede acompaarse de alteracin del nivel de conciencia llegando hasta el coma, y si no se trata correctamente el pronstico es sombro (hasta 50% de mortalidad). Este cuadro puede deberse a cuadros psiquitricos, enfermedades mdicas y a otras


dos entidades de origen farmacolgico: el sndrome neurolptico maligno (SNM) y el sndrome serotoninrgico (SS). Estas entidades comparten fisiopatologa, se consideran entidades nosolgicas similares y se incluyen en el concepto de catatonia maligna (11-14). La clnica del sndrome serotoninrgico puede incluir adems, sintomatologa del tracto gastrointestinal (sialorrea, dolor abdominal, vmitos, diarrea) (14). De manera variable pero ms frecuentemente asociados a la forma maligna (incluidos en el SNM y el SS), la presentacin clnica se acompaa de disautonoma, alteraciones en las pruebas de laboratorio y signos extrapiramidales (4, 5). Los signos de disrregulacin autonmica pueden cursar con hipertensin arterial, alteraciones en la frecuencia cardaca, inestabilidad hemodinmica, diaforesis, etc. Los signos extrapiramidales son ms frecuentes en la catatonia maligna, (includos el SNM y el SS): rigidez muscular, temblor de reposo y rigidez en rueda dentada. El aumento de CK es un hallazgo caracterstico que puede ser til en la confir-macin de la sospecha de catatonia y hace necesaria la correcta hidratacin del pa-ciente catatnico. Al igual que el aumento de CK, las alteraciones hidroelectrolticas actan como causa y consecuencia. Est descrito que los estados de deshidratacin actan como precipitantes del sndrome (4). Los estados de ayuno, pobre ingesta de lquidos y diaforesis que pueden presentar estos pacientes pueden provocar estados de hipernatremia y aumento de CK. De igual manera que en el delirium, se ha descrito, en algunos casos, actividad elctrica cerebral enlentecida generalizada en pacientes con sndrome catatnico (5), que sin ser patognomnico, puede orientar en el diagnstico. En la literatura anglosajona se ha denominado test del lorazepam a la disminucin de la inhibicin motora y de la rigidez y mejora transitoria del estado de estupor que presentan los pacientes catatnicos tras la administracin de benzodiacepinas (BZD). Se considera que este ensayo de tratamiento puede ayudar al diagnstico diferencial, ya que todas las formas de catatonia deberan responder favorablemente (4, 5, 21, 22).

Diagnstico etiolgico La tabla 2 enumera las principales etiologas mdicas, psiquitricas y toxicol-gicas a las que se puede deber el sndrome catatnico. El estado clnico del paciente habitualmente dificulta la correcta anamnesis y el sndrome puede deberse a varias causas que actan concomitantemente. La historia psiquitrica del paciente es de gran utilidad para establecer una hiptesis etiolgica del cuadro. Adems se debe estudiar con detenimiento y ayuda de acompaantes la clnica referida de los das previos al cuadro: desorganizacin conductual, alteraciones en el estado de nimo y ritmos sueo-vigilia, verbalizacin de ideacin delirante y alteraciones sensoroperceptivas. Es imprescindible realizar una historia farmacolgica exhaustiva que incluya tratamiento actual y tratamientos previos. De especial importancia son la toma y el

116NOTAS CLNICAS


aumento de dosis en el caso de neurolpticos, tratamiento anticolinrgico, litio y di-sulfiram, tambin la sospecha de uso de txicos ilegales y la retirada o disminucin de dosis de BZD o levodopa (4,5). Se puede hallar bibliografa que relaciona todo tipo de frmacos con cuadros catatnicos: risperidona de liberacin prolongada, an-ticonvulsivantes y antibiticos entre otros (4,8,10,15). El estudio orgnico del paciente debe ser llevado a cabo por especialistas que mediante exploracin fsica y pruebas complementarias despisten un proceso orgnico (metabolopata, masa intracraneal, crisis comiciales, enfermedad paraneoplsica, etc.). La exploracin neurolgica exhaustiva, las pruebas analticas bsicas y la monitoriza-cin de constantes son imprescindibles, as como los hemocultivos y los urocultivos en caso de que el paciente presente fiebre. El abordaje de estos pacientes debe ser eminen-temente multidisciplinar y es aconsejable realizar pruebas de imagen cerebrales (TAC, RM) que descarten un proceso sangrante o isqumico predominantemente en zona pre-frontal, puncin lumbar (PL) que descarte inflamacin enceflica o de meninges, as como electroencefalograma (EEG) que descarte actividad epileptgena (5). Tratamiento El tratamiento del sndrome catatnico debe realizarse en rgimen de hospitali-zacin. Los cuidados bsicos se basan en mantener el estado de nutricin e hidratacin del paciente, movilizarlo para evitar lceras, realizar cuidados en piel as como asegurar la seguridad del paciente (21). En pacientes con catatonia agitada puede ser necesaria la contencin mecnica y la farmacolgica, siendo las BZD frmacos de primera eleccin (4). Se debe evitar la iatrogenia por administracin de frmacos que puedan empeorar el cuadro catatnico, principalmente los antipsicticos de primera generacin (4,5). El tratamiento inicial se realiza con BZD a dosis de 1-2 mg de lorazepam o equivalentes (21,22). La va de administracin ser intravenosa o intramuscular si


el paciente no tolera la va oral. Las BZD con ms bibliografa disponible son el lo-razepam (no disponible por va parenteral en Espaa) y el diazepam. Se recomienda la monitorizacin de los signos catatnicos una hora despus de la administracin, ya que se ha descrito que la mejora de la clnica puede predecir la respuesta al tra-tamiento con BZD (4,5,21,22). La dosis puede aumentarse hasta 24 mg/da de lora-zepam y debe mantenerse durante 6 das (4). Si el paciente no responde a BZD se aconseja el uso de TEC biparietal (5,23,24). Si el estado orgnico del paciente estu-viese comprometido (inestabilidad hemodinmica, disautonoma, hipertermia, otros signos de catatonia maligna) se recomienda utilizar TEC antes de los 6 das (5). Una vez obtenida respuesta los principales autores recomiendan mantener el tratamiento durante 6 meses (lorazepam o TEC de mantenimiento) (4). Se ha postulado que la combinacin de lorazepam y TEC podra tener una ac-cin sinrgica (24). En ausencia de respuesta, o en caso de contraindicacin de estos tratamientos, se han ensayado numerosos frmacos como alternativa (memantina, amantadina, bromocriptina, carbamazepina, topiramato, clozapina, valproato, olan-zapina, litio), tanto en monoterapia como en combinacin con lorazepam (21). Sin embargo existe una contradiccin todava no aclarada en estos tratamientos, ya que se ha descrito que algunos pueden actuar como precipitantes de cuadros de catatonia maligna o sndrome neurolptico maligno.

Figura 1Algoritmo de tratamiento

INGRESO

Medidas desoporte

Estrategiafarmacolgica

Tratamiento

BZD

RETIRADA DEAP, LITIO, AD

Seguridad

Hidratacin

Estabilidadhemodinmica

Cuidados de piel

Anticoagulacinprofilctica

Antipiresis

BZD SIAGITACIN

TEC

No respuesta

Replanteardiagnstico

BZD +TEC

Otrostratamientos

Pruebascomplementarias

Analtica

EEG

TAC/RM

PL

118NOTAS CLNICAS


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