HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS1.- FILIACIÓN• Nombre completo: A.C.S• Edad: 23 años• Sexo: Femenino• Raza: Mestiza• Religión: Católica• Idioma: Castellano• Estado civil: Soltera• Fecha de nacimiento: 2/11/1991• Lugar de nacimiento: Arequipa• Lugar de procedencia: Arequipa• Dirección: Villa Ecológica Mz. G Lot 6 A.S.A• Grado de instrucción: Secundaria Completa• Ocupación actual: Superior (Administración)• Fecha de ingreso: 14/09/15• Fecha de elaboración de la historia: 25/09/2015• Historia elaborada por: JQA• Informante: La Paciente

• 2.- ENFERMEDAD ACTUAL• Tiempo de enfermedad: 08 meses• Forma de inicio: Insidioso• Curso: Progresivo• Síntomas principales: Dolor en hipocondrio derecho, nauseas,

vómitos.• Historia de la enfermedad:• Paciente refiere que inicia enfermedad hace aproximadamente

8 meses presentando dolor en hipocondrio derecho de tipo cólico luego de ingesta de alimentos grasos para luego disminuir gradualmente de intensidad, concomitante presenta nauseas. Hace aproximadamente 3 semanas el dolor se vuelve mas intenso y presenta nauseas y vomito de contenido alimenticio. Paciente acude por emergencia en 4 oportunidades por cólicos vesiculares donde se le receta analgésico no precisando nombre . Acude por consultorio externo donde se decide su hospitalización.

• Funciones biológicas:• Apetito: Conservado• Sed: Conservado• Orina: Características conservadas 2 v/d• Deposiciones: Características conservadas 1 v/d• Sueño: Conservado

3.- ANTECEDENTES PERSONALESFISIOLÓGICOS: • Parto: Eutócico Atención: Hospitalaria • Lactancia: Materna hasta el 1er año. • Inmunizaciones: Aparentemente Completas.• Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal.• Alimentación: A predominio de Alimentos grasos• Hábitos nocivos: Niega GINECOLOGICOS• Menarquia: 12 años• IRS: No inicio

PATOLÓGICOS:• Hospitalizaciones: A los 9 años pero no refiere causa.• Cirugías: Niega• Alergias: Niega• Trasfusiones: Niega • Enfermedades congénitas: niega• Enfermedades eruptivas: Varicela• Enfermedades Diarreicas: niega• Enfermedades respiratorias: 1-2 v/ año• Enfermedades Crónicas: TBC(-) DM(-) HTA(-)SOCIOECONÓMICOS:• Vivienda de material noble• Servicios: Cuenta con agua, luz• Disposición de excretas: Desagüe• Crianza de animales: Perro, gato, pollos.

4.- ANTECEDENTES FAMILIARES• Padre: 66 años aparentemente sana• Madre: 55 años aparentemente sana• Hermanos: 2, aparentemente sanos

EXAMEN FÍSICO1.- Signos vitales• Respiración: 18 x’• Frecuencia cardíaca: 70x’• Presión arterial: 110/70• Peso: 75 kg• Talla: 165 cm• IMC: 27,52.- Aspecto general: Paciente en REG, REH, REN, LOTEP, en decúbito dorsal activo, fascie incaracteristica, colabora con el examen físico e el interrogatorio

• 3.- Piel: Trigueña, Tibia, turgor y elasticidad conservados llene capilar menor de 2 segundos, TCSC en abundante cantidad. Cabello largo en regular estado de conservación e higiene.

• 4.-Cabeza: Normocéfalo, mesaticéfalo, no se palpan tumoraciones ni exostosis

• 5.- Ojos: Simétricos, móviles, tono ocular conservado, pupilas isocóricas y normoreactivas, agudeza visual conservada.

• • 6.- Nariz: Normorrinea, pirámide nasal de adecuada

conformación e implantación, fosas nasales permeables.• • 7.- Oído: Pabellones auriculares de adecuada implantación y

conformación, conducto auditivo externo permeable.• • 8.- Boca: Mucosa oral húmeda, faringe no congestiva.

• 9.- Cuello: Cuello corto cilíndrico, móvil. No se palpa adenopatías ni tiroides, IY (-), RHY (-)

• 10.- Tórax: Tórax simétrico, móvil con la respiración, MV pasan bien en ACP, no se auscultan crépitos o roncantes.• • 11.- Cardiovascular: No se evidencia ni se palpa choque

de punta. Ruidos cardíacos en dos tiempos. No se auscultan soplos.

• 12.- Abdomen: Abdomen simétrico, batracial, móvil con la respiración, no presencia de cicatrices, blando depresible, no visceromegalias, doloroso a la palpación profunda a nivel de hipocondrio derecho. RHA presentes.

• 13.- Urogenital: No evaluado• 14.- Rectal: Diferido • 15.- Columna Vertebral: Con curvatura fisiológicas

conservadas, dandy (-), miembros superiores e inferiores simétricos, móviles.• 16.- Neurológico: Lucido orientado en tiempo,

espacio y persona. Pares craneales son evaluados. Tono y fuerza muscular disminuidos. Sensibilidad conservada. Motilidad adecuada. Decúbito dorsal activo. Signos meníngeos ausentes.

DIAGNÓSTICO

SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL

COLELITIASIS