CASO CLÍNICO DE LABORATORIO - dep15.san.gva.es · • Bioquímica suero y gasometría arterial sin...

Motivo de consulta

• Paciente mujer de 25 años, cooperante en Bolivia, que ha presentado hipereosinofilia en distintos controles analíticos.

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Enfermedad actual

• La paciente se encuentra asintomática, no refiere diarrea, ni síntomas respiratorios, ni prurito, no tiene alergias conocidas. No está tomando ninguna medicación actualmente.

• La exploración física es normal, no organomegalias ni trastornos dermatológicos.

CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

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• Hemograma. Destaca 7.900 leucocitos/µL (4.000-11.500) con 1.400 eosinófilos/µL (<600) (18%). El resto está dentro de la normalidad.

• Bioquímica suero y gasometría arterial sin hallazgos de interés.

Informe de laboratorio

Diagnóstico diferencial

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Trastornos alérgicos: asma, rinitis. Dermopatías: eccema, pénfigo, dermatitis herpetiforme,...

Colagenosis: artritis reumatoide, fascitis eosinofílica.

Hemopatías: anemia perniciosa.

Fármacos: antimicrobianos (cotrimoxazol, ciprofloxacino, penicilina, cefalosporinas, minociclina…), antipsicóticos, antidepresivos, antiinflamatorios no esteroideos, etc.; especialmente en pacientes con hepatopatía o nefropatía previas.

Bacterias: tuberculosis, escarlatina en fase de resolución. Hongos: coccidiodomicosis Parásitos: especialmente los helmintos; entre los protozoos Isospora belli, Dientamoeba fragilis. Virus: VIH.

Neoplasias: enfermedad de Hodgking, leucemia, linfomas, carcinoma de pulmón, adenocarcinoma de estómago, colon o endometrio.

Enfermedades digestivas: enteritis eosinofílica, enfermedad inflamatoria crónica intestinal.

Vasculitis Urológicas: inicio de hemodiálisis, inicio de diálisis peritoneal.

Síndrome hipereosinofílico idiopático Endocrinopatías: insuficiencia suprarrenal crónica y aguda.

NEGATIVO

EOSINOFILIA

HEMOGRAMA CON EOSINOFILIA (>600 /µL) CONFIRMADA

ANAMNESIS

Eosinofilia

iatrogénica.

Eosinofilia moderada-severa

idiopática.

Síntomas alérgicos Lesiones de vasculitis

(piel, conjuntiva,

cavidad oral)

Examen de sangre

(Microfilarias) y heces

(Parásitos)

NEGATIVO

• Serología a Parásitos.

• Aspiración duodenal

(Strongyloides stercoralis)

• Biopsias (Triquina,

Miasis, Larva migrans,)

Interrumpir fármaco y

repetir el hemograma

a las 2 semanas

Persiste la eosinofília

1º RADIOGRAFIA TÓRAX,

para descartar Síndrome

Eosinofílico Pulmonar

2º TAC TORAX-ABDOMINAL,

para descartar neoplasia

(linfoma), esplenomegalia ...

NEGATIVO

3º MÉDULA ÓSEA CON CITOGENÉTICA,

para diagnosticar eosinofilias 1ª, linfomas,

mastocitosis, metástasis, ...

NEGATIVO

5º INMUNOFENOTIPO en Sangre Periférica, para

diagnosticar Síndrome Hipereosinofílico Idiopático

Eosinofilia Hereditaria

(estudio genético de 5q31-33)

4º Descartar Enfermedad de

Addison o Sarcoidosis

NEGATIVO

Eosinofilia Idiopática

IgE sérica,

elevada en

Eosinofílias

Alérgicas y

Síndrome HiperIgE

Evaluar ANAs,

para diagnosticar

Colagenosis

• Estancia en zona

endémica de parásitos.

• Ingesta de agua o

alimentos contaminados.

POSITIVO

NEGATIVO

Pruebas complementarias

• La detección de eosinofilia en una persona que proceda o haya viajado a una región tropical debe hacer pensar, prioritariamente, en causas infecciosas, mientras que si el paciente no presenta este dato epidemiológico, deben descartarse otro tipo de causas.

• Es muy importante conocer la geografía médica ya que dependiendo del país visitado o de procedencia deberemos elegir las pruebas a realizar puesto que determinadas parasitosis poseen una distribución específica.

• Por lo tanto, en nuestro caso lo enfocaremos a descartar una causa infecciosa, principalmente parasitaria, y se procederá a realizar:

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• Estudio de parásitos en heces, prueba básica en el diagnóstico de las parasitosis intestinales pero que posee una baja sensibilidad en el estudio de eosinofilia. Debemos añadir cultivo de larvas (cultivo en placa de agar, téc. Harada-Mori, téc. Baermann) que tiene una mayor sensibilidad para la detección de Strongyloides stercoralis, especialmente el cultivo en placa de agar.

• Dependiendo de la zona visitada o de procedencia, añadiremos:

Examen de parásitos en orina: Schistosoma haematobium.

Búsqueda de filarias en sangre (examen directo, concentración de Knott) y piel (biopsia cutánea exsangüe).

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• Si los resultados parasitológicos directos son negativos, pediremos serologías infecciosas: hidatidosis, triquinosis, Schistosoma, Toxocara, Fasciola, Strongyloides, cisticercosis, filarias.

Al haber visitado la paciente, Bolivia se realizó serología de Chagas que fue negativa.

• Si las serologías también son negativas, se realizarán:

Radiografía de tórax

Test de Mazzotti (oncocercosis)

Aspirado-biopsia duodenal

Ecografía hepática, biopsia hepática

Colonoscopia, biopsia rectal

Cistoscopia

Tomografía computarizada 7


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Diagnóstico definitivo

• En nuestra paciente se inició el estudio con 3 muestras de heces enviadas en medio de transporte con SAF (acetato sódico-ácido acético-formalina) que se procesan por técnicas de concentración y en las que no se observaron parásitos.

• Dado el antecedente epidemiológico y la eosinofilia se pidieron más muestras de heces recientes, en recipiente sin conservantes y sin refrigerar, y se procesa para concentración y cultivo de larvas. Se realizó cultivo en placas de agar: agar sangre, agar chocolate y agar MacConkey, y se pudo observar en el concentrado, 1 sola

larva rabditoide de Strongyloides stercoralis

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Larva rabditoide de Strongyloides stercoralis en la que se puede apreciar: Cavidad bucal corta (flecha verde), bulbo esofágico rabditoide (flecha rosa), primordio genital prominente (flecha azul).

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Mientras que en el cultivo en placa de agar se pudieron apreciar múltiples larvas detectadas por los surcos sobre la superficie del agar: las larvas migran fuera de las heces arrastrando bacterias y al moverse por la superficie de la placa van dejando un rastro, que se hace visible por el crecimiento de las colonias bacterianas.

Actualización del tema

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• La mayoría de los autores consideran que existe eosinofilia cuando el recuento absoluto de eosinófilos es > 600/µl.

• Muchas veces es asintomática como en nuestro caso, pero en otras ocasiones puede acompañarse de sintomatología: pulmonar (ej. parásitos que en su fase larvaria migran por el pulmón como Ascaris lumbricoides, Uncinarias y Strongyloides stercoralis), dolor abdominal (ej. Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis), fiebre (Toxocara spp., Trichinella spiralis, Fasciola hepatica, Schistosoma spp.) o de hallazgos en la exploración: hepatomegalia (Schistosoma spp., Toxocara spp.), esplenomegalia (Schistosoma spp.)


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• En el diagnóstico de la eosinofilia importada es preciso descartar en primer lugar las parasitosis:

Es rara en los protozoos, aunque hay excepciones: Isospora belli, Dientamoeba fragilis. Hay que pensar en helmintos, aunque no todos los helmintos inducen eosinofilia del

mismo grado ni ésta es constante. La ausencia de eosinofilia no descarta una parasitosis. Se pueden distinguir varios patrones:

a) Rara en helmintos que se enquistan, siempre que no se rompan: hidatidosis. b) Importante en la fase inicial de migración tisular y que luego decrece e incluso desaparece (ej. Ascaris lumbricoides). c) Elevada durante toda la infección (ej. Toxocara spp). d) De intensidad variable según las diferentes fases de la parasitosis (ej. Strongyloides stercoralis, esquistosomosis, Uncinarias). e) Fluctuante en asociación a los movimientos del parásito en los tejidos (ej. Loa loa, Gnathostoma spinigerum. Dracunculus medinensis).

En general, la eosinofilia es más importante y persistente en los parásitos que producen

afectación tisular como trematodos hepáticos, filarias, estrongiloidosis, larva migrans visceral.


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• Para valorar una eosinofilia hay que tener en cuenta algunos factores que pueden influir en el número de eosinófilos:

a) Infecciones víricas, bacterianas, paludismo pueden inducir su disminución transitoria. Así por ejemplo en un paciente con paludismo puede que no se detecte la eosinofilia hasta que no se haya resuelto la infección protozoaria.

b) El estrés agudo, el embarazo, sobre todo en el momento del parto, también inducen un descenso del número de eosinófilos. c) Edad, es mayor el número en niños que en adultos. d) La variación diurna del número de eosinófilos puede ser hasta de un 40%, mayor por la noche que por la mañana, en relación con el ritmo circadiano de corticoides.


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En pacientes con infección crónica, el estudio copro parasitológico es muy poco sensible para descartar Strongyloides stercoralis, ya que la excreción de larvas es escasa y esporádica, por lo que es preciso realizar técnicas coprológicas que aumenten esta sensibilidad como el cultivo en agar o con carbón, la técnica de Harada-Mori o la concentración de Baermann, siendo especialmente recomendable el cultivo en agar.

Estas técnicas dependen de la viabilidad de las larvas por lo que requieren heces recientes que no se hayan refrigerado, ya que las larvas son muy sensibles al frío, y sin conservantes que las matarían. Si se detectan larvas hay que diferenciarlas de las larvas de Uncinarias, ya que si en las heces hay huevos, éstos eclosionarán y liberarán las larvas.


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• Strongyloides stercoralis es un parásito de distribución mundial, más frecuente en países tropicales y subtropicales.

• Pero que también está presente en nuestro país,

especialmente en la Comunidad Valenciana, de forma endémica en comarcas de L’Horta, La Ribera y La Safor.


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Ciclo biológico es complejo:

las larvas filariformes que penetran por la piel migran por los pulmones, y

ascienden por la tráquea para ser deglutidas mientras se van transformando hasta llegar a duodeno.

La hembra adulta pone huevos que eclosionan en el intestino saliendo las larvas

rabditoides que son excretadas por las heces. Pero estas larvas se pueden transformar en filariformes (larvas infectivas) que

pueden reinfestar al hospedador atravesando la pared intestinal (autoinfección endógena) o atravesando la piel perianal (autoinfección exógena) con lo que el parásito puede sobrevivir durante 40 años o más.

En caso de inmunodepresión, especialmente en pacientes en tratamiento con

corticoides, se puede producir un síndrome de hiperinfestación, en este caso el número de larvas que se elimina en heces es elevado facilitando el diagnóstico e incluso se pueden observar en secreciones respiratorias.

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Evolución

• La paciente fue tratada con ivermectina 200 mcg/kg/día p.o. x 2d que se repitió a los 15 días.

• Se realizaron controles de heces con concentración y cultivo placa agar en los que no se observaron parásitos y hemogramas en los que no se constató eosinofilia.

Gracias por vuestra atención

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