Caso Clinico Delirium

CASO CLÍNICO

CUIDADOS PALIATIVOSDELIRIUMen Cuidados Paliativos.

Ficha de identificación

Nombre: TML. Sexo: femenino. Edad: 44 años. No. De expediente:

91205 Originario : México DF. Residente: Estado de

México. Estado civil: soltera. Acude a servicio:

tumores mamarios.

Interrogatorio directo.

Fecha de realización de historia clínica: 19 de abril 2009.

Historia clínica

AHF: Madre con Ca de mama diagnosticado a los 43 años finada por esta causa. Niega antecedentes para DM y HTA familiares

Historia clínica

APNP: Originaria del DF residente del Estado de México, de oficio costurera, madre soltera, escolaridad secundaria, religión católica. .

Historia clínica

AGO : uso de hormonales Menarca: 15 años FUM: 28.02.09 Gestas: 3 Para: 3 Lactancia en 2 ocasiones por 9 meses IVSA: 24 años Fecha de última menstruación 28/02/2009. Su último PAP fue el día 22/08/2005 como

resultado de Adecuada

Historia clínica

APP: alérgicos, DM y HTA. Autodetección de nódulo en mama

derecha en Noviembre del 2008 de rápido crecimiento acude a HG Gea González donde toman biopsia incisional con reporte de CCI SBR 8 motivo de referencia.

Vertebroplastia L3. 06/03/12. Transfusionales +

Historia clínica

Femenina de 41 años de edad con Dx de Ca de Mama derecha T3N3cM1 EC IV (Cuello ipsilateral)

Se solicitan estudios de extensión Paciente candidata a QT Paliativa a considerar

manejo Qx según respuesta Se toma BAAF de conglomerado de axila y

yugulares. Se envía bloque de parafina a revisión se solicitan

Receptores hormonales y HER2. Tiene estudios FINC Rx. de Tórax Normal del

16.03.09, Mastografía BIRADS 5 de mama derecha.

Exploración física

Signos Vitales: Peso de: 53 Kg, talla de: 1.70 m. Superficie corporal: 1.5820, IMC: 18.3391.

Inspección General: Karnofsky de: 90 Habitus exterior: Actitud: libremente

escogida . Marcha: normal Movimientos anormales: ninguno


Comentarios de regiones anatómicas: Cabeza: Normocefala, sin exostosis ni

hundimientos, pupilas isocóricas, movimientos oculares conservados, cavidad oral si alteraciones, movilidad lingual respetada, úvula central.

Cuello: Cilíndrico, pulsos carotideos homocrotos y sincrónicos con el radial, sin ingurgitación yugular, tráquea central, tiroides no palpable; con adenopatías de mas de 1 cm clínicamente positiva .

Tórax Anterior: Movimientos de amplexión y amplexación normales, Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos, retumbos ni frotes. No integra sx pleuropulmonar .


Mamas: Mamas pequeñas asimétricas Mama derecha con tumoración en

interlinea de cuadrantes externos (ocupando casi todos estos) de 7x6 cm fijo a la piel, no fija a pared torácica, axila con conglomerado de 3 cm, supraclavicular adenopatía de 1 cm clínicamente positiva.

Tórax Posterior: Adecuados movimientos de amplexión y amplexación. Ruidos respiratorios presentes sin estertores ni sibilancias.


Abdomen: Blando, globoso a expensas de panículo adiposo, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, sin dolor a la palpación superficial, media o profunda. Sin presencia de visceromegalias ni otros aumentos de volumen. Peristalsis activa.

Pelvis: Zonas linfoportadoras negativas. No se palpan aumentos de volumen ni visceromegalias. No hay dolor a la palpación.

Exploración física Genitales: Monte de Venus, labios mayores

y labios menores con datos de atrofia, distribución de vello púbico de distribución ginecoide.

Exploración Ginecológica: Vagina larga, elástica. Cérvix central, eutrófico, de aprox. 3x3cm, móvil, no doloroso a la palpación, fondos de saco libres, útero en AVF de 7 x 5cm, anexos no palpables. .

Perineal: Amplio, piel delgada, sin presencia de lesiones cutáneas, región perianal sin presencia de hemorroides.


Extremidades superiores: Integras, simétricas, eutróficas, con adecuado tono y fuerza muscular, arcos de movilidad conservados..

Extremidades Inferiores: Integras, simétricas, eutróficas, arcos de movilidad conservados, pulsos palpables, llenado capilar inmediato, sin edema, Ollows y Hommans negativo..

Neurológico: Alerta, orientada en tiempo espacio y persona, funciones mentales superiores conservadas. Isocoria, movimientos oculares conservados, úvula central, reflejo nauseoso presente, fuerza motora 5/5, rots 2/4.

Primera vez: clínica dolor y cuidados paliativos 21.06.11

Acude paciente Femenina de 43 años con Dx de Ca mama EC IC con AT a nivel locorregional, ganglionar inguinal y carcinomatosis peritoneal. en proceso de quimioterapia 5° ciclo

Diagnóstico Algológico: Síndrome doloroso nociceptivo visceral de localización en el nacimiento del peritoneo probable secundario a AT.

Primera vez: clínica dolor y cuidados paliativos 21.06.11

Lucia paciente con importante AT a nivel abdominal, iniciaremos manejo analgésico a base de opioide débil y rescates con gotas, se envía a la CE de clínica del dolor para su valoración y ajuste en especial es importante valorar la posibilidad de realizar procedimiento de intervencionismo.

1.- tylex CD comp tomar 1 cada 8 hrs

2.- tradol gotas tomar 15 gotas en caso de dolor intenso

3.- metoclopramioda 10 mg vo cada 8 hrs

4.- lactulax 15 ml vo cada 24 hrs

Cita a la CE de clínica del dolor en 1 mes.

Historia de nausea y vomito durante su evolución

28/07/11: nausea controlada con metoclopramida.

05/09/11: nausea frecuente, se agrega ondasertron ½ tableta cada 6 horas.

21/10/11: Femenino de 43 años de edad con dx de Ca de Mama derecha T3N3cM1 EC IV (Cuello ipsilateral).

Antecedente hidronefrosis del riñón derecho, con deterioro de la función renal (14.02.2011).

Mets óseas L3 documentado por IRM marzo 2011, ha sido valorada por clínica del dolor por disnea y dolor lumbar. Nausea : 0/10 .

07/03/12: atención inmediata ; acude por vomito intenso. Ondasetron vía oral .

9/03/12: ingreso a hospitalización por intolerancia a la vía oral. (6) Se encuentra en QT paliativa con CBP/GMZ, a valorar respuesta después de 4 ciclos de Qt. A valorar siguiente dosis de Qt paliativa con carboplatino y gemciteben.

12/03/12: nausea y vomito Aprepitant 80 mg cada 24 hrs por 3 dias con lo que se controla la nausea y vomito.


13/03/12: mejoría , vomito, Panendoscopia Hernia hiatal Tipo I de 3 cm. Esofagitis grado A de los Angeles. Reflujo duodenogastroesofágico. Gastropatía nodular y eritematosa en cuerpo y antro.

15/03/12: inicia con delirium hipercativo, de predominio en las noches, por lo que se anexa haldol 5 mg cada 24

17/03/12: sin delirium se supende haldol

18/03/12:continua sin delirium se supende haldol

19/03/12 inicia con delirium hipoactivo.

20/03/12: Na: 118 K: 4.4 Cl: 87, Gluc: 116 Urea:25 BUN: 11.8, Creat:0.68, Ac úrico 2.1 Mg :1.94 Hb 16.7 Hto: 46.2, Plaq: 118. Grave. Somnolienta.

21/03/12: Delirium, alucinaciones visuales. Grave.

22/03/12: Sin tolerar por completo vía oral, no nausea.


23/03/12: aun sin tolerar la vía oral se envía a Cuidados Paliativos por servicio tratante.

27/03/12: manejo Cuidados paliativos

28/03/12: fase agónica, disnea.

29/03/12: defunción

CONSENSO MANEJO DE NÁUSEA Y EL VÓMITO INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA (NVIQ)

EFECTOS DE EMESIS INDUCIDA POR QMT

PACIENTE

Uno de losefectos adversos

más temidos de los pacientes

Efectos adversossobre la salud del paciente

Carga económicapara los servicios

de salud

Deterioro en lacalidad de vida

Tipos de náusea y vómito inducidos por quimioterapia (NVIQ)

El tipo de náusea y vómito se define por el momento en que se presentan en relación con la fase del ciclo

de quimioterapia1

NVIQ = náusea y vómito inducidos por quimioterapia1. Navari. J Support Oncol. 2003; 1:89-103

Anticipatorios Agudos Tardíos

Antes del tratamiento

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5

Efectos secundarios de la QMT1. Pérdida del cabello2. Vómito3. Náusea

75% de los pacientes con QAE presentaron NVIQ

58% de los pacientes con QME presentaron NVIQ

4. Infección5. Pérdida de peso

Fisiopatología de las NVIQ Diagnostico diferencial:

Obstrucción intestinal Disfunción vestibular Metástasis cerebrales Desequilibrio electrolítico Uremia Medicamentos concomitantes Gastroparesia Ansiedad psicofisiológica o náusea y

vómito anticipatorios

Vías que intervienen en la NVIQ

Quimioterapia emetogénica NVIQ

SNC

SN periférica

Sustancia P

Dopamina

Receptores NK1

Receptores dedopamina

Receptores5-HT3

Serotonina

Signos y síntomas de las nauseas La náusea y el vómito son efectos

adversos independientes y se les debe evaluar por separado

La sensación de náusea es subjetiva

La náusea puede acompañarse de: Rubor facial Taquicardia Deseo apremiante de vomitar

Para evaluación objetiva:Emplear escala visual análoga para

evaluar grado de náusea

Efecto de las nauseas y vómitos

Efecto negativo sobre la calidad de vida

Afecta el desempeño físico

Deteriora el desempeño social

Disminuye el desempeño cognitivo

Reduce la calidad de vida en general

Falta de apego o de aceptación de la quimioterapia

Potencial emetogénico de fármacos quimioterapéuticos individuales por vía IV1

Daunorubicina

Riesgo altoEstimado en >90%

sin profilaxis

Riesgo moderadoEstimado en 30 a 90%

sin profilaxis

Riesgo bajoEstimado en 10 a 30%

sin profilaxis

Cisplatino

Clormetina

Estreptozotocina

Ciclofosfamida ≥ 1500 mg/m2

Carmustina

Dacarbazina

Dactinomicina

Oxaliplatino

Citarabina >1 g/m2

Carboplatino

Ifosfamida

Ciclofosfamida < 1500 mg/m2

Doxorubicina

Epirubicina

Idarubicina

Irinotecán

Paclitaxel

Docetaxel

Mitoxantrona

Topotecán

Etopósido

Pemetrexed

Metotrexato

Mitomicina

Citarabina ≤ 1,000 mg/m2

Gemcitabina

Flurouracilo

Bortezomib

Cetuximab

Trastuzumab

Cálculo de potencial emetogenico del esquema

La predicción de emesis se califica del 1 al 5, donde el 5 es extremadamente emetogénico

5ciclofosfamida>1500 mg/m2

5cisplatino ≥50 mg/m2

4cisplatino < 50 mg/m2

4citarabina > 1000 mg/m2

25-fluorouracilo <1000 mg/m2

12-clorodesoxiadenosina

1busulfán

1bleomicina

4carmustina 250 mg/m2

4carboplatino

3ciclofosfamida (oral)

5carmustina > 250 mg/m2

4ciclofosfamida> 750 mg/m2 ≤1500 mg/m2

3ciclofosfamida≤750 mg/m2

NivelFármaco quimioterapéutico

3idarubicina

2gemcitabina

3hexametilmelamina (oral)

1hidroxiurea

3ifosfamida

5clormetina

1clorambucilo (oral)

2docetaxel

5dacarbazina

4doxorubicina > 60 mg/m2

3doxorubicina 20–60 mg/m2

5estreptozocina

3epirubicina 90 mg/m2

1fludarabina

2etopósido


1vinblastina

1vincristina

1vinorelbina

2metotrexato >50 mg/m2

< 250 mg/m2

1metotrexato 50 mg/m2


3metotrexato 250-1000 mg/m2

3mitoxantrona < 15 mg/m2

2mitomicina

2paclitaxel

1mostaza de L-fenilalanina (oral)

1tioguanina (oral)

4procarbazina (oral)


5ciclofosfamida>1500 mg/m2

5cisplatino ≥50 mg/m2

4cisplatino < 50 mg/m2

4citarabina > 1000 mg/m2

25-fluorouracilo <1000 mg/m2

12-clorodesoxiadenosina

1busulfán

1bleomicina

4carmustina 250 mg/m2

4carboplatino

3ciclofosfamida (oral)

5carmustina > 250 mg/m2

4ciclofosfamida> 750 mg/m2 ≤1500 mg/m2

3ciclofosfamida≤750 mg/m2


3idarubicina

2gemcitabina

3hexametilmelamina (oral)

1hidroxiurea

3ifosfamida

5clormetina

1clorambucilo (oral)

2docetaxel

5dacarbazina

4doxorubicina > 60 mg/m2

3doxorubicina 20–60 mg/m2

5estreptozocina

3epirubicina 90 mg/m2

1fludarabina

2etopósido


1vinblastina

1vincristina

1vinorelbina


< 250 mg/m2

1metotrexato 50 mg/m2


3metotrexato 250-1000 mg/m2

3mitoxantrona < 15 mg/m2

2mitomicina

2paclitaxel

1mostaza de L-fenilalanina (oral)

1tioguanina (oral)

4procarbazina (oral)


Cálculo grado Identificar el fármaco más

emetogénico del esquema

Establecer la contribución emetogénica relativa de los otros fármacos del esquema, aplicando las siguientes reglas:

Compuestos de nivel 1: no contribuyen a la emetogenicidad total

Compuestos de nivel 2: uno o varios aumentan la emetogenicidad total en un nivel

Compuestos de los niveles 3 o 4: aumentan la emetogenicidad en un nivel por cada compuesto

Factores de riesgo de nauseas y vómitos anticipatorios

Edad menor de 50 años Náusea y vómito después de la última

quimioterapia Sudoración o debilidad generalizada

después del último tratamiento Susceptibilidad al mareo por

movimiento Trastorno emocional Expectativa de efectos adversos

La náusea y el vómito tardíos son comunes 59% de los pacientes que reciben

quimioterapia de diversos niveles de emetogenicidad experimentan NVIQ tardía después de su primer ciclo

Las guías terapéuticas recientes expresan preocupación porque demasiados pacientes no reciben tratamiento para prevenir la náusea y el vómito tardíos

Anticipatorios(antes del

tratamiento)

Agudos(primeras24 horas)

Tardíos(2 a 5 días)

Antieméticos Corticosteroides:

Dexametasona 4mg (5mg) Antagonistas de los receptores de

dopamina Metaclorpramida

Antagonistas de los receptores 5-HT3 Granisetron 1mg oral Ondasetron 4 y 8mg EV, 4 mg Oral,

sublingual Palonosetron (superior)

Antagonistas de los receptores Dopa-5-HT3

Antagonistas de los receptores NK1

Aprepitan 125mg/80mg/80 mg

Vías de acción de los antiemeticos

Quimioterapia

SNcentral

SN periférica

Sustancia P

Dopamina

Receptores NK1

Receptores dedopamina

NVIQ

Serotonina Receptores5-HT3

Antagonistas de receptores 5-HT3

Antagonistas de receptores NK1

Fenotiazidas

Butirofenonas

Guías 2011. ASCO. Antieméticos.Riesgo emético por agentes antineoplásicos intravenosos

Journal of Clinical Oncology. vol. 29 no 31 2011. Antiemetics.

Guías 2011. ASCO. Antieméticos.


Dosis antieméticas por categoría de riesgo por quimioterapia


Dosis antieméticas por categoría de riesgo por quimioterapia

Journal of Clinical Oncology. vol. 29 no 31 2011. Antiemetics

RECOMENDACIONES

AGENTES ALTAMENTE EMETOGENICOS La combinación de 3 drogas de un

antagonista del receptor NK1. (1-3 días de aprepitant; 1 día por fosaprepiatant), receptor agonista de 5HT3 (por un día), dexametasona (1-3 o 1-4 días).


Recomendaciones

AGENTES MODERADAMENTE EMETOGENOS

La combinación de 2 drogas de palonosetron (solo un día) y dexametasona (1-3 días). Se puede sustituir por ondasertron .

Poca evidencia de aprepiant.


Esquemas antieméticos para los diferentes niveles de riesgo emetogénico en las fases aguda y tardía de la NVIQ: recomendaciones de la ESMO1

Náusea y vómito agudosPotencial emetogénico

1. Alto2. Antraciclina +

ciclofosfamida (AC)3. Moderado diferente de

AC4. Bajo5. Mínimo

Antieméticos1. Antagonista de los receptores NK1 [I, A] +

antagonista de los receptores 5-HT3 + corticosteroide

2. Antagonista de los receptores NK1 [II, A] + antagonista de los receptores 5-HT3 + dexametasona

3. Antagonista de los receptores 5-HT3 + corticosteroide [I,A]

4. Un solo fármaco, como un corticosteroide [III, IV, D]5. No se administra profilaxis rutinariamente [V, D]

Náusea y vómito tardíosPotencial emetogénico

1. Alto2. Antraciclina +

ciclofosfamida (AC)3. Moderado diferente de

AC4. Bajo5. Mínimo

Antieméticos1. Antagonista de los receptores NK1 [II, A] +

corticosteroide2. Antagonista de los receptores NK1 [II, A] +

dexametasona3. Antagonista de los receptores 5-HT3 +

corticosteroide [I,A]4. No se administra profilaxis rutinariamente 5. No se administra profilaxis rutinariamente

Algunos efectos adversos comunes de los tratamientos antieméticos

Antagonistas de los receptores de dopamina1

Efectos extrapiramidales, desorientación, sedación

Corticosteroides2 Trastornos gastrointestinales, ansiedad, insomnio

Antagonistas de los receptores 5-HT3

Estreñimiento, cefalea, diarrea, elevación transitoria de las aminotransferasas

Antagonistas de los receptores NK1 Fatiga, hipo, dispepsia

Caso Clinico Delirium

Documents

Transcript of Caso Clinico Delirium