Caso Clínico Inverso 3Angélica Rivera 120

Ficha de Identificación

•Ficha de Identificación•Nombre: Gloria Pritchet Sandóval (G.P.S)•Edad: 25 años•Lugar de Nacimiento: Guadalajara•Residencia: Mezquitan country•Ocupación: Secretaria•Edo civil: Casada•Alergías: Negadas•Tipo de sangre: O+

Interrogatorio

•Paciente con 26 semanas de gestación. Ella nunca ha sido diabética antes de su embarazo, y no tiene o refiere hipertensión. Lleva control prenatal desde el primer trimestre de su embarazo comenzó a tomar vitaminas prenatales 3 meses antes del embarazo y continúa tomándolas durante todo su embarazo.

Interrogatorio

•Su dieta es alta en hidratos de carbono y lípidos. Ingesta de líquidos de 2 litros, Nictamero 6 al día x 3 nocturna. Sin presencia de hematuria o proteinuria. Menarca 13 años, menstruación 28 x 5. G1P0 de 26 semanas de gestación.

 •HF: Su padre y su madre tienen antecedentes

de diabetes tipo 2. La diabetes de su madre está controlada con dieta y ejercicio y su padre toma 850 mg de metformina dos veces al día.

Interrogatorio

•APP: Obesidad tipo 3.

•APNP: Ella no ha consumido alcohol o drogas ilícitas durante su embarazo. Niega tabaquismo.

Exploración Física (EF)

SV SomatometríaTA: 125/81 Peso:118kgT: 36.1 0C Talla: 1.65 mFC: 76 lpm IMC: 43.3 Kg/m2

FR: 18 rpm

EF

•Boca: Mucosas hidratadas.•Extremidades y columna: Solo se

encontró tobillos con edema, godette +++.

•Piel y tegumentos: Bien hidratados

EF

•El examen pélvico: Talla del fondo uterino: 29cm. Maniobras de Leopold: producto único en posición cefálica, con dorso de lado izquierdo, cráneo movible en cavidad pélvica.

•Frecuencia cardíaca fetal: 150 lpm

Laboratorios y Gabinete

Biometría Hemática (BH)Parámetro Valor Rango

GR 4.1 3.5 – 5.5 millones/mm3

Hb 13.5 12 – 16 g/dlHct 38 36 – 46%

VCM 92 80 – 100 mm3

HCM 27 25 – 35 pg/cellCMHC 33.1 31 – 36 g/dlADE 12.1 11.5 - 14.5 %Plaq 400,000 140,000 – 440,000/mm3

GB 5.1 3.6 – 11.2 x 10 3/mm3

N. segm 75 45 – 79 %N.bandas 5 0 – 5 %

Linf 20 16 – 47 %Eos 0 0 – 6 %Bas 0 0 – 3 %Mon 0 0 – 9%

Química Sanguínea e Insulina Parámetro Valor Rango

Glucosa 94 mg/dl 60 – 100 mg/dlUrea 16 mg/dl 7 – 20 mg/dl

Creatinina 1.1 mg/dl 0.4 – 1.4 mg/dlFe 890 mg 700 - 1000 mg

Ca+2 9.8 mg/dl 8.4 – 10.2 mg/dlInsulina 16.7 µU/mL 2 – 20 µU/mL

Índice de HOMA: Glucosa ayuno (mg/dl) x Insulina ayuno (µU/mL)

405

HOMA = 3.88

Examen General de Orina (EGO)Parámetro Resultado Densidad 1.014

pH 7.1Proteinas NegativoNitritos Negativo

Leucocitos NegativoCetonas Negativo

Bacterias NegativoCelulas epiteliales Escasas

Panel de LípidosParámetro Valor Rango

Colesterol 210 mg/dl 100 – 200 mg/dl

HDL 27 mg/dl >40 mg/dl

LDL 115 mg/dl < 110 mg/dl

TG 155 mg/dl 30 – 150 mg/dl

Prueba de O’ SullivanSOG 50 gr Glucemia

1 hora 146 mg/dl

SOG 100 gr Glucemia

Basal 110

1era hora 200

2da hora 165

3ra hora 140

Hemoglobina Glucosilada (HbA1c)

HbA1c = 6.8%

Curva de Tolerancia a la Glucosa

Tiempo de administración Glucemia

SOG 75 g 94 mg/dl

1 hora 180 mg/dl

2 hora 153 mg/dl

0 60 90 1200

50

100

150

200

CTG

Minutos

Glu

cosa

en

sa

ng

re(m

g/d

l)

Ecosonograma1. Índice de Phelan: 10 cm : 12. Movimientos respiratorios fetales: 23. Movimiento fetal: 14. Tono muscular y postura del

feto: 25. Reactividad cardíaca fetal:

2• Perfil biofísico: 8 puntos

Impresión Diagnóstica

•Diabetes Mellitus Gestacional▫Factores de riesgo▫Glucemias en ayuno▫Confirmado O’Sullivan▫Confirmado por CTGO

Manejo No Farmacológico

1. DietaDieta (K

cal/día)

Hidratos de

carbono (g)

Proteínas (g)

Lípidos (g)

1635.46 226 64 55

Grupo de alimento

# de porciones

Lacteos 3

Pan y sustitutos 2

Verduras A 1

Verduras B 1

Frutas 7

Carne Magra 3

Leguminosas 1

Grasas 6

Azucar 2

Manejo No Farmacológico 2. Ejercicio• FC: 117 – 136 lpm • 3 – 4 sesiones por semana de 15 min por sesión.• Evitar que su temperatura corporal sobre pase

los 380C

Recomendados Prohibidos

Ejercicio aeróbico moderado

Ejercicios en los cuales incluyan: saltos, torsiones o arranques bruscos (correr)

Caminata Estar en posición supina

Natación Ejercicios que se realice la maniobra de Válsalva

Manejo No Farmacológico

3. Monitoreo de glucosa: En cada comida (5)

•En el caso de que la paciente obtenga:▫Glucemias en ayuno ≥ 105 mg/dl en 2 ó

más ocasiones▫Glucemias a las 2 horas postpandriales ≥

120 mg/dl en 2 ó más ocasiones Sera indicación para iniciar insulina.

Manejo Farmacologíco

•Plan A: Hipoglucemiante junto a dieta y ejercicio:▫Glyburide 2.5 mg Tomar 1 tableta cada

12 horas (en mañana y noche).

•  Plan B: Falla el esquema anterior: Insulina▫ 2 Insulina intermedia (N) y 1 Insulina

regular (R) antes del desayuno. (2/3)▫1 Insulina N y 1 Insulina R antes de la

cena (1/3).

Diabetes Mellitus Gestacional

Criterios Diagnósticos:Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Factores de riesgo

•Alto Riesgo: 1 o más1. Edad igual o superior a 35 años2. Obesidad (IMC >30 Kg/m2)3. Macrosomía en partos anteriores (>4 Kg)4. Antecedentes personales de diabetes

gestacional5. Alteraciones del metabolismo de la

glucosa 6. Antecedentes familiares de diabetes en

primer grado.7. Grupo étnico

Diagnóstico de DMG

1. Un valor ≥ 126 mg/dl de glucosa en ayunas

2. HbA1c de 6.5%3. Glucosa al azar ≥ 200 mg/dl•Pruebas especificas

▫Prueba de O’Sullivan/ Carpenter y Coustan (ADA)

▫Curva de Tolerancia a la Glucosa

Prueba de O’Sullivan

• Sobrecarga de Glucosa (SOG) 50 gr

• No requiere dietaprevia

• Escrutinio • Positiva:

▫ Glucemia ≥ 140 mg/dl ó 7.8 mmol/L en la 1era hora

• SOG 100 gr• Confirmatoria/

Diagnóstica • Positiva 2 ó más

valores: ▫ Glucemia (mg/dl)

Basal: ≥ 105 1 hr: ≥ 190 2 hr: ≥ 165 3 hr: ≥ 145

Curva de Tolerancia a la Glucosa (CTG) • Se realiza al tener

una glucosa en ayuno de ≥ 92 mg/dl

• Sobre carga de Glucosa (SOG) 75 gr

• Es necesario dieta • Diagnostica • Positiva:

Glucemia

1era hora

2da hora

mg/dl ≥ 180 ≥ 153

0 60 90 1200

50100150200

CTGG

luco

sa e

n

san

gre

(mg

/dl)

Minutos

Complicaciones

Complicaciones del Bebé

•Parto prematuro•Macrosomia•Síndrome de dificultad respiratoria•Hipoglicemia•Ictericia•Diabetes tipo 2 •Sin tratamiento el bebe puede morir•Dislocación del hombro•Obesidad

Complicaciones para la madre

• Hipertensión

• Pre-eclampsia

• Eclampsia

• DM tipo 2 en el futuro

• Diabetes Gestacional en embarazos futuros

Tratamiento

1. Nutrición/Dieta

▫Evitar las comidas abundantes con alto porcentaje de hidratos de carbono simples

▫Tres comidas pequeñas con tres bocadillos son los preferidos

▫Los alimentos con bajo índice glucémico liberan calorías en el intestino lentamente y mejorar el control metabólico

▫El contenido calórico: 35 calorías / kg de peso corporal ideal (o calorías 15 /

IMC libra) No menos de 1800 calorías y las calorías no más de 2800 Estimación

Pequeña paciente    1800 calorías Mediana paciente   2200 calorías Paciente Robusta    2400 calorías

2. Ejercicio•Intensidad del ejercicio

▫Frecuencia cardiaca máxima al ejercitarse. (FCM) =220 latido por minuto – Edad

de la paciente en años•Mantener la frecuencia cardiaca durante

el ejercicio no más de un 60 – 70 % de FCM

•Ejercitarse de 3 – 4 sesiones por semana, no más de 15 min por sesión.

•Evitar que su temperatura corporal sobre pase los 380C.

3. Revisión

▫Monitorización de la glucosa (5 veces por día) Glucemias en ayuno ≥ 105 mg/dl en 2 ó más

ocasiones Glucemias a las 2 horas postpandriales ≥ 120

mg/dl en 2 ó más ocasiones Se inicia insulina.

▫Ultrasonido monitoreo del crecimiento fetal

4. Farmacoterapía

▫Hipoglucemiantes orales más dieta y ejercicio

▫Primera línea de tratamiento ▫Glyburide 2.5 mg Tomar 1 tableta cada 12

horas (en mañana y noche)

▫Metformina 500 mg Tome 1 tableta cada 12 horas

4. Farmacoterápia▫La terapia de insulina si es necesario

Insulina calculada▫Pacientes no obesas: insulina a dosis bajas: 0.2

U/kg/día▫Pacientes obesas: insulina: 1.5 – 2.0 U/kg/día

Esquema 2 dosis (más usado): 2/3 insulina calculada antes del desayuno y 1/3

antes de la cena Proporción: Insulina intermedia (N) e Insulina

rápida (R)▫Antes del desayuno: 2:1 (N/R)▫Antes de la Cena: 1:1 (N/R)

INSULINA POR GOTEO PARA EL PACIENTE RESISTENTES A LA INSULINA:

▫Método para mal controlados, los pacientes con obesidad mórbida o no conforme con diabetes g estational

▫50% de la dosis total diaria de insulina dividido por 24 horas proporciona una velocidad inicial para el goteo de insulina.

▫EJEMPLO: La Sra. Gloria régimen actual de insulina

AM: 80units 45 unidades de insulina NPH Regular PM: 60 unidades de NPH, 55 unidades de insulina regular

Dosificación diaria total = 240 unidades por día. ½ de 240 unidades = 120 unidades 120 unidades / 24 horas = 5 unidades por hora como dosis

inicial.

Referencias

•F. Flores Lozano, A. Cabeza Gomez y E. Calarco Zaccari. Endocrinología 6ta Ed. Méndez Editores; páginas 436 – 446.

•Perez M, Martínez S, Ruíz A, Carrera J, García A y de Larramendi H. Criterios para el diagnóstico de la diabetes Gestacional. Hosp. Severo Ochoa, Leganés (Madrid). (2009)