Caso clínico dm mod

¿ATENDER SÓLO A LA

DEMANDA O

IR MÁS ALLÁ?

ALICIA A.HENRY GONZÁLEZ

MIR 1 UDMFyC

TUTOR: JUAN LUIS ALONSO JÉREZ

C.S. TEJINA

RESUMEN

• Ana María tiene 59 años, hasta hace poco era una paciente desconocida por nosotros ya que es nueva en nuestro cupo. Como antecedentes personales destaca un tabaquismo activo, un consumo de alcohol moderado, una obesidad grado II y además ha presentado un episodio de lumbociatalgia autolimitado.

• Acude refiriendo: “tengo desde hace tiempo un dolor de espalda y de rodillas muy fuerte y cada vez lo soporto menos”.

• Le pautamos tto analgésico y al ser una paciente no conocida y viendo sus visitas previas constatamos que es poco frecuentadora, decidimos comenzar un seguimiento en el que encontramos en la analítica una glucosa basal de 370 mg/dl.

INTRODUCCIÓN (JUSTIFICACIÓN)

• La DM es una enfermedad crónica con elevada prevalencia, morbimortalidad y gran impacto sobre el sistema sanitario.

• Requiere un seguimiento eficaz por los profesionales sanitarios con la aplicación de procedimientos clínicos correctos y el establecimiento de objetivos de control.

• Para prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de las tardías es fundamental la educación del paciente.

INTRODUCCIÓN (JUSTIFICACIÓN)

• En España:▫ La prevalencia estimada de DM conocida 9-10%▫ La prevalencia poblacional de DM total14-15% (la

mayoría DM tipo 2)

• La prevalencia está aumentando por cambios en el estilo de vida (alimentación y vida sedentaria) que conllevan a la obesidad.

• En la DM tipo 2 la incidencia aumenta con la edad y se triplica en > 65 a

• La DM tipo 1 es menos frecuente (< del 10%) y su incidencia en España es de 10-17 casos por 100.000 habitantes y año.

LA PERSONA Y SU CONTEXTO

• Perfil de la paciente:

▫ Natural de Tejina, actualmente vive en Valle Guerra.

▫ Sólo unos años de escolarización (analfabetismo).

▫ Trabajos previos: en invernaderos, limpiadora de

casas y cuidadora de personas mayores.

▫ Actualmente no trabaja por limitación funcional.

▫ No recibe pensión propia porque trabajó pocos

años y sin contrato, recibe pensión de viudedad.

▫ Luchadora, ánimo deprimido, algo introvertida.

▫ Conducta evitativa (miedo a la enfermedad).

GENOGRAMA

m70 d72 m74

Tumor

cerebral

1953

Ana María

DM 2

Tabaquismo

DL

Artrosis

59

1981

Juan

Carmelo

31

1982

Carlos

30

1983

Inmaculada

29

1984

Isabel

Hernia

lumbar

intervenida

28

1985

Jonathan

27

1925 - 2009

Enfermedad

pulmonar

84

1927 - 1997

IAM

70

1991

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

• Relación previa:

▫ Pertenece al cupo desde Septiembre de 2011

▫ Poco frecuentadora (no solía acudir)

• Perfil personal:

▫ Padre enfermo durante años, fue su cuidadora principal y descuidó su

salud al encargarse de él. Tras su fallecimiento comenzó con temor a

acudir al médico.

▫ Nivel sociocultural bajo

▫ Imagen descuidada

▫ Algo introvertida

• Relación durante el caso:

▫ La primera vez que la vimos me transmitió seriedad, preocupación,

poca confianza y se mostró reacia a nuestras recomendaciones.

▫ Viene “empujada” por su hija solicitando analgesia por dolor. Cuando

le vamos a dar una nueva cita nos dice que no va a volver, que sólo

quería algo que le aliviara el dolor.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• No alergias medicamentosas conocidas

• Hábitos tóxicos:

▫ Fumadora activa: 40 cig/día durante 39 años IPA : 78.

Test de Fagerström: 7 ptos elevada dependencia a la nicotina

Test de Richmond: 2 ptos baja motivación para dejar de fumar

▫ Bebedora ocasional

• Obesidad grado II (IMC: 37,59)

• Un episodio de lumbociatalgia autolimitado (3/9/11)

• Quirúrgicos: cesárea hace 27 años

CRONOGRAMA PATOBIOGRÁFICO

1952 1970

19721974 80

81 83

82 84 2007 2009

2011

2012

PROBLEMAS ACTIVOS

• Tabaquismo (IPA 78)

• Obesidad grado II

Tratamiento domiciliario: Paracetamol 1gr c/8 h si dolor

MOTIVO DE CONSULTA

15/9/11

• Refiere desde hace unos 6 años un dolor de

espalda y de rodillas muy fuerte que cada vez

soporta menos.

• Además de atender su demanda, al ser una

paciente poco frecuentadora que no

conocíamos y por su obesidad nos

planteamos comenzar un seguimiento.

ENFERMEDAD ACTUALANAMNESIS

-Refiere desde hace más de 5 años dolor a nivel lumbar y en ambas rodillas que ha aumentado su intensidad con el tiempo. Le aumenta al subir y bajar escaleras, al arrodillarse…

Es un dolor de tipo mecánico que no interfiere con el sueño sin otra sintomatología acompañante.

-No había consultado antes porque no le gusta acudir a los centros sanitarios porque le recuerda a la enfermedad de su padre.

-Está preocupada porque ya le cuesta hasta moverse por casa.

EXPERIENCIA DE ENFERMEDAD

•F(Sentimientos y temores): la paciente refiere estar preocupada

porque el dolor cada vez le influye más en su vida diaria.

• I(Ideas): piensa que debe haber alguna solución.

•F(Repercusión): le limita la movilidad, hasta el punto de que le

cuesta hacer las labores del hogar y que cada vez sale menos

de su casa por dolor a la deambulación. “Hay días que no salgo

de casa”

•E(Expectativas): ¿hay alguna solución a esto?, ¿algo que me

mejore el dolor?, tiene que haber algo.

ENFERMEDAD ACTUAL

EXPLORACIÓN FÍSICA

-BEG, eupneica, buena coloración cutáneo-mucosa, nh y np.

-Constantes: TA 125/80 mm Hg; FC 96 lpm; IMC 37,5.

-No adenomegalias ni bocio.

-ACP: RsCsRs sin soplo audible, MVC sin ruidos sobreañadidos.

-Abdomen: globuloso, blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda ni superficial, no se palpan masas ni megalias. RsIs presentes. No signos de irritación peritoneal.

-No edemas ni signos de ivc en mmii. Pulsos distales + y simétricos.

ENFERMEDAD ACTUAL


• Columna vertebral:

▫ No dolor a la palpación de apófisis espinosas.

▫ Dolor mecánico a la flexo-extensión y a la lateralización del tronco sin irradiación a mmii.

• Rodillas:▫ Deformidades de ambas rodillas sin aumento de Tª local.

▫ No hay derrame articular (signo del peloteo rotuliano -).

▫ Dolor y limitación a la flexo-extensión, maniobra del cepillo rotuliano+ (patología femoro-rotuliana).

▫ Maniobras meniscales, de los lig. laterales y del cajón anterior y posterior normales.

ENFERMEDAD ACTUAL

PLAN DE ACTUACIÓN DIAGNÓSTICO

Solicitamos:

▫ Analítica

▫ Rx de columna vertebral lumbar

▫ Rx rodillas

EVOLUCIÓN

6/10/11• Acude para ver los resultados de la analítica y de las Rx

Rx columna vertebral lumbar:

-Signos degenerativos con osteofitos en vért. lumbares

-Esclerosis subcondral de los cuerpos vertebrales

-Ligera disminución del espacio intervertebral

Rx rodillas:

-Disminución marcada del espacio interarticular femorotibial con pinzamiento del compartimento femorotibial interno bilat.

-Esclerosis subcondral

-Disminución marcada del espacio femoropatelar

EVOLUCIÓN

Parámetros Valor Límites de

normalidad

Glucosa basal 370 mg/dl 65-110

Colesterol total 263 mg/ dl 120-220

Triglicéridos 397 mg/ dl 50-200

Colesterol HDL 38 mg/dl >45

Colesterol LDL 155 mg/dl 0-150

Analítica:

EVOLUCIÓN

DIAGNÓSTICO

• Diabetes mellitus tipo 2

• Hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia

• Lumboartrosis

• Gonartrosis bilateral

EVOLUCIÓN

PLAN DE ACTUACIÓN

Se inicia tratamiento:

▫ Ác. omega 3 ésteres etilicos 1000 mg (Omacor) 0-0-2

▫ Metformina 850 mg (Dianben) 0-1-0

▫ Omeprazol 20 mg 1-0-0

▫ Simvastatina 40 mg 0-0-1

▫ Etoricoxib 60 mg (Arcoxia) 0-1-0

▫ Ibuprofeno 600 mg 1c/12h si dolor

DIABETES MELLITUS

TIPO 2

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

TIPOS CARACTERÍSTICAS

DM tipo 1

-Destrucción cél β panc. incapacidad para producir insulina

-Inicio brusco en <30 años con cetosis + pérdida de peso imp.

-Autoinmune: 90%marcadores AI: anti-GAD e ICA

-Idiopática: etnias africanas y asiáticas, sin marcadores AI

DM tipo 2

-Mec. inicial de R a la acción periférica de la insulina condiciona

un agotamiento posterior de la cél β incapaz de superar la R.

-Inicio insidioso o silente en >40 años. Ausencia de cetosis

-Asoc. con obesidad o sobrepeso

-AF

-Sin marcadores genéticos definidos

Otros tipos

específicos de

diabetes

-Defectos genéticos (fx cél.β pancreáticas o acción de la insulina)

-Enf. páncreas exocrino y endocrinológicas

-Inducidas por fcos o infecciones

-Formas infrec. de origen inmunitario. Síndromes genéticos

Diabetes

gestacional

-Alt. metab. glucosa en embarazo en ♀ previamente no diabéticas

RedGEDAPS 2.011

SEMERGEN

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

RedGEDAPS 2.011

SEMERGEN

TIPOS CARACTERÍSTICAS

MODY (Diabetes

del adulto de

comienzo juvenil)

-<25 años

-Secreción alterada de insulina

-Sin alteraciones en acción de insulina

LADA (Diabetes

Autoinmune

Tardía en adulto)

-30-35 años

-Peso normal o bajo

-Responde inicialmente a dieta

-Progresión rápida a insulina

-Pérdida de peso

-Cetoacidosis

-Péptido C bajo.

-Ac GAD- ICA +

- HLA +

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

DIABETES MELLITUS CIFRAS

Glucemia basal ≥ 126 mg/dl

Glucemia a las 2 horas de TTOG ≥ 200 mg/dl

Hb A1c ≥ 6,5%

Síntomas + glucemia al azar ≥ 200 mg/dl

RedGEDAPS 2.011

ADA 2.010

GB, TTOG y HbA1Cx 2 días

Síntomas + Gluc≥200 mg/dl

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CLASES DE RIESGO DE DIABETES

(PREDIABETES)

GLUCEMIA BASAL ALTERADA Glucemia basal: 100-125 mg/dl

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Glucemia entre 140 y 199 mg/dl

a las 2 h de un TTOG

con 75gr de glucosa

Hb A1c ALTERADA HbA1c entre 5,7 y 6,4%

RedGEDAPS 2.011

ADA 2.010

DETECCIÓN PRECOZ (CRIBADO)POBLACIÓN DIANA:

• C/3 años: en >45 años

• C/1 año: IMC ≥25 u obesidad abdominal (>102cm ♂ y >88cm ♀)y al menos un factor de riesgo:

▫ Antecedentes en familiares de 1er grado de DM▫ Sedentarismo▫ Antecedentes de fetos macrosómicos (>4kg) y/o DG previa▫ Col-HDL ≤35 y/o TG ≥250 mg/dl▫ HTA (≥140/90 mmHg o con tratamiento)▫ Antecedentes de enfermedad cv▫ ITG, GBA o HbA1c entre 5,7 y 6,4% en analíticas previas▫ Etnias de alto riesgo (asiáticos, centroamericanos…)▫ Entidades clínicas con R a la insulina (SOP, acantosis nigricans…)

• C/3 años: en niños >10 años y adolescentes con sobrepeso (IMC>percentil 85) y otro factor de riesgo.

-RedGEDAPS 2.011

-Guía de actuación

en AP: SEMFyC 2.011

PRUEBAS DE CRIBADO

POBLACIÓN GENERAL

Y

GRUPOS DE RIESGO

MUJERES

EMBARAZADAS

GB en plasma venoso

Test de O’ Sullivan

RedGEDAPS 2.011

RedGEDAPS 2.011

¿QUÉ TENEMOS QUE HACER?

ANAMNESIS

• AF: diabetes y enf. cv

• AP: edad, otros FRCV, obesidad, ttos hiperglucemiantes, hªginecológica, endocrinopatías, dxs previos de glucemias elevadas, infecciones recurrentes, consumo de tabaco y alcohol

• Si diabetes conocida: ¡¡ IMP años de evolución !!, criterio dx , grado de control gluéemico, PA y lípidos, descompensaciones agudas, ingresos hospitalarios previos, complicaciones tardías micros y macroangiopáticas, tto y conocimiento de la dm por el paciente

• Cálculo del RCV

• Estado vacunal (tétanos, neumococo, gripe)

Guía de actuación

en AP: SEMFyC 2.011

TABLA DE

FRAMINGHAM

(por categorías)

↓16 puntos = 18%

de riesgo de ECV

grave en 10 años

↓

RCV ALTO



• Peso/ IMC, perímetro abdominal

• TA y FC

• Exploración

▫ Cardiovascular (AC, pulsos carotídeos, femorales, pedios)

▫ Abdominal

▫ Neurológica

▫ Bucodental y tiroidea

▫ De los pies (monofilamento y sensibilidad vibratoria)

VOLVIENDO AL CASO…


• Peso: 88 kg; IMC: 37,5; Perímetro abdominal: 104 cm

• TA 125/80 mmHg y FC 96 lpm

• CV: AC: RsCsRs sin soplos, pulsos carotídeos, femorales y pedios presentes y simétricos.

• Abdominal: globuloso, blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias. RsIs presentes. No signos de irritación peritoneal.

• NRL: no focalidad neurológica.

• Bucodental y tiroidea: déficit de higiene bucodental con pérdida de alguna pieza dental, palpación tiroidea sin bocio.

• De los pies: monofilamento y sensibilidad vibratoria conservadas, sin ulceraciones y sin signos de IVC.


PLAN DE ACTUACIÓN:

6/10/11

▫ Se solicita retinografía

▫ Se solicita IC a Traumatología para valoración qx de gonartrosis bilateral importante

▫ Se indican controles domiciliarios de TA (valorar posibilidad de existencia de HTA como nuevo FRCV)

▫ Se cita con enfermería para educación diabetológica y para realización de ITB y ECG.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Iniciales

▫ Bioquímica en S y O: gluc. plasm. en ayunas y cribado de MAB en

orina 24 h o mediante cociente albúmina/creatinina.

▫ ECG: en sospecha de cardiopatía HT, arritmias, soplos o

antecedentes de ICC

▫ Fondo de ojo

• Posteriores

▫ Bioquímica: en ocasiones y ante la duda de si presenta DM tipo 2 o tipo 1 de presentación en el adulto péptido C.

▫ Doppler arterial de eeii:

Síntomas de isquemia arterial periférica (pies fríos, pulsos débiles,

claudicación intermitente)

Medir ITB (en muchos se producen FN por calcificaciones art.)

VOLVIENDO AL CASO…PRUEBAS COMPLEMENTARIAS21/12/11 Se solicita nueva analítica, se hace ECG e ITB:

• ECG: RS a 87 lpm, eje normal, sin signos de isquemia ni de hipertrofia, ni alteraciones de la repolarización.

• ITB: 1,1 (normal).

26/1/12 Acude para ver resultados de la analítica:

Parámetros Valor Límites de normalidad

Glucosa basal 138 mg/dl 65 -110

Hb A1c 6,5 % 4-6

Colesterol total 151 mg/ dl 120 -220

Triglicéridos 112 mg/ dl 50 -200

Colesterol HDL 49 mg/dl >45

Colesterol LDL 79 mg/dl 0 -150

Creatinina 0,9 mg/dl 0,1-1,1

BUN 20 mg/dl 0 -20

Cociente albúm/creat 34,03 mg/g creat 0 -30

Ácido úrico 6,8 mg/dl 2,4 -5,7

¡¡ DIAGNÓSTICO DE MICROALBUMINURIA !!Y DE HIPERURICEMIA

BUEN CONTROL METABÓLICO


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS1/2/12Acude para ver resultados de Retinografía

Ojo izqdo: algún microaneurisma Ojo dcho: algún defecto en

recorrido vascular

¡¡ DIAGNÓSTICO DE

RETINOPATÍA DIABÉTICA LEVE !!

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

1. DIETA

Objetivos:

- Alcanzar y mantener un buen control de HbA1c, LDL y TG.

- ↓ el peso y mantener las pérdidas conseguidas

- Minimizar fluctuaciones de gluc posprandiales y disminuir la R a insulina

- Prevenir comorbilidades y complicaciones

- Mejorar el control de la PA

Mantener un horario regular en las comidas y hacer al menos 5 ingestas

diarias, st los tratados con insulina o con dosis máximas de SU. Se facilita

la secreción de insulina endógena y se evitarán los picos de glucemia

posprandial.

Moderar consumo de alcohol, prohibirlo en neuropatía diabética o hiperTG

Restringir consumo de sal si hay nefropatía o HTA

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Distribución del aporte calórico (kcal/día):

a) 45-60% HC de absorción lenta (pasta, pan y cereales integrales) restringiendo los de absorción rápida. Los + recomendandos: vegetales, frutas, legumbres, cereales integrales y leche baja en grasa.

-Repartirlos de forma equilibrada en todas las ingestas para evitar oscilaciones de la glucemia.

-Monitorizar las cantidades de HC contabilizando las raciones.-Edulcorantes: fructosa, sorbitol y xilitol evitarlos en dietas hipocalóricas. -Pueden utilizarse sacarina, aspartamo, ciclamato y acesulfamo potásico.

b) 15-20% proteínas (60 a 120 g/día), se recomienda consumo de pescado y pp vegetales.

c) 20-30% grasas (limitar ingesta de colesterol <300 mg/día). Aporte graso: < en obesos o elevado RCV reducir ingesta de grasas de origen animal a < del 10% del total del aporte calórico.

1gr de HC aporta 4kcal10gr de HC son 1 ración

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO2. EJERCICIO FÍSICO

Beneficios:Sobre el metabolismo de los HC:

• Mejora sensibilidad a la acción de la insulina y la ↓ de la glucemia basal y pospandrial

• ↓ la glucemia durante y tras su práctica

• ↓ la incidencia de DM en personas con ITG y GBA

Sobre los FRCV:

• ↑ el HDL-c y ↓ el LDL-c y los TG

• ↓ cifras de PA, en reposo y durante su práctica

• Favorece la ↓ de masa grasa

Ejercicio aeróbico de intens. moderada (caminar a 5km/h o bicicleta

a 11km/h), regular y progresiva según capac. funcional.

Se recomienda como mínimo andar 30-60 min/día, 3-5 días/sem.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOContraindicaciones

• IAM reciente (<6sem), angina inestable, HTA e ICC grave, infecciones agudas

• Úlcera o lesión de los pies

• Riesgo o existencia de cetonuria/cetonemia

• Dificultad o incapacidad para reconocer o tratar la hipoglucemia

• Condiciones climatológicas (excesivo frío o calor, humedad elevada)

Complicación Riesgo Precauciones

Neuropatía Lesiones en pies y

osteoarticulares

HipoT tras EF

EF con poca sobrecarga de artic.

Revisión+higiene diaria pies. Calzado adecuado

Nivel de intensidad < (50-60% de la FCM)

Pie diabético Lesiones en pies Evitar microtraumatismos

Revisión+higiene diaria pies. Calzado adecuado

Retinopatía

proliferativa

Desprendimiento

de retina

Hemorragia vítrea

Evitar EF con mov. bruscos de cabeza. Ejercicio

de resistencia intenso.

Riesgo de traumatismo craneofacial

Macroangiopatía Isq. miocárdica

Claudicación

intermitente

P. de esfuerzo previa (siempre)

Sesiones de ejerc.+cortas y repetidas

Nivel de intensidad <(40-50% de la FCM)

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO3. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA

Objetivos:• Adquirir conocimientos y habilidades• Adoptar un estilo de vida saludable en relación con la dm y la

presencia de otros frcv• Ayudarle a tomar decisiones que mejoren su estado de salud• Responsabilizarle de su propio cuidado y favorecer su autonomía

Metodología educativa:1. Educación individualmétodo fundamental: permite adecuar

los objetivos, los contenidos y el ritmo docente a c/persona.2. Educación grupal método complementario a 1.

-Valorar conocimientos, creencias, actitudes, capac. físicas y psicológicas y entorno del pte, para identificar neces. educativas.

-A partir de las cuales podremos plantear objetivos, planificar intervenciones y evaluar resultados.

-Valorar los FR es imp. para priorizar objetivos educativos y de control.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOANTIDIABÉTICOS ORALES

1. BiguanidasMetformina

2. Estimulantes de la liberación de insulina (Secretagogos) Sulfonilureas Glibenclamida, Gliclacida, Glimepirida

Glinidas Repaglinida y Nateglinida

3. Tiazolidindionas o Glitazonas Pioglitazonas

4. Inhibidores de las alfa glucosidasas Acarbosa y miglitol

5. Fármacos activos sobre las incretinas Análogos del GLP-1 (exenatida) adm. sc 2 veces/día

Inhibidores de la DPP-4 Sitagliptina y Vildagliptina

Guía SED 2.010


PLAN DE ACTUACIÓN

Tratamiento:







▫ Alopurinol 100 mg 1c/24h

▫ Telmisartán 20 mg 1c/24h


Guía SED 2.010


Rosiglitazona: uso

cuestionado: ↑ significativo

riesgo de IAM .

¡¡¡Retirada en Europa!!!

CI: en CI y arteriopatía

periférica

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DOBLE TERAPIA:

El efecto sobre el control glucémico varía en fx de las cifras

de Hb A1c iniciales (↓ de HbA1c esperada entre 0,6-1%).

HbA1c

(%cambio)

Hipoglucemia

(RR)

Peso(kg)

Inhib. alfa

glucosidasa

-0,64 0,42 -1,8

Sulfonilureas -0,79 4,57 +2,06

Glinidas -0,65 7,5 +1,77

Glitazonas -0,85 0,56 +2,08

Inhib. DPP-4 -0,78 0,63 -0,14

Análogos GLP-1 -0.97 0,89 -1,74

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOINSULINA

CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN EN EL MOMENTO DEL DX EN DM TIPO2

TIPOS

- Prandiales: efecto rápido, imitan secreción de insulina tras la

ingesta, controlan glucemia tras las comidas.

- Basales: imitan secreción basal de insulina y controlan mejor la glucemia en ayunas y antes de las comidas.

- Mezclas: ambos efectos por unir insulina rápida o ultra rápida con

intermedia.

CRITERIOS MAYORES (uno) CRITERIOS MENORES (mínimo dos)

• Cetonurias intensas

• Embarazo

• CI de los fármacos orales

• Pérdida de peso intensa

• Poliuria nocturna intensa

• Glucemia > 400 mg/dl

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

INSULINA

TIPOS DE INSULINA MARCA COMERCIALINICIO DE

ACCIÓN

PICO

MÁXIMO

FINAL DE

ACCIÓN

PRANDIALES: Análogos rápidos (aspart, lispro,

glulisina)

NovoRapid©, Humalog© 10-15 min 30-90 min 5 h

PRANDIALES: RápidasActrapid©, Humulina

Regular© 30-60 min 2-4 h 5-8 h

BASALES: Intermedias (isófanas, NPH)

Insulatard©, Humulina NPH© 2-4 h 4-8 h 10-16 h

MEZCLASMixtard 30©

Humulina 30:70©30-60 min Doble 16-20 h

MEZCLA de análogos rápidos + insulina intermedia

Novomix 30©, Humalog Mix 25 y 50© 10-15 min Doble 16-20 h

BASALES: Análogos prolongados (glargina,

detemir)

Lantus© 2 h Sin pico 24-26 h

Levemir© 2 h Sin pico 16-20 h

Guía SED 2.010

ALGORITMO

TERAPÉUTICO

ADA 2.012

CONTROL GLUCÉMICO

¡El control glucémico debe ser precoz! agresivos al inicio del tto

- Tto inicial deficiente ↑ riesgo de complicaciones y el perjuicio no es

reversible a pesar de que el control mejore, al menos en 5-10 años.

- Memoria metabólica ptes con mal control inicial > riesgo que los que

se controlan inicialmente.

Los objetivos deben ser individualizados:

- El objetivo de control

metabólico se valora

mediante la HbA1c.

- Objetivo menos estricto

si antec. de enf. cv,

hipoglucemia grave o

diabetes de larga evolución

< 70 años

Sin complicaciones ni

comorbilidades

<10 años de evolución

> 70 años

Con complicaciones o

comorbilidades

>10 años de evolución

HbA1c

< 6,5%

HbA1c

<7,5%

OBJETIVOS DE CONTROL

PARÁMETROS OBJETIVOS DE CONTROL

HbA1c < 7%

Colesterol no- HDL < 130 mg/dl

LDL < 100 mg/dl Arteriopatía coronaria < 70 mg/dl

HDL > 40 mg/dl

TG < 150 mg/dl

PA < 140/80 mm Hg

Nefropatía

o < 130/80 mmHg

Retinopatía

Consumo de tabaco No

RedGEDAPS 2.011

COMPLICACIONES

Macrovasculares:

- Cardiopatía isquémica:• Angor, IAM, cardipatía isquémica silente e IC

- Arteriopatía periférica:• Claudicación intermitente, dolor en reposo y gangrena seca

- Aneurisma de aorta abdominal- Estenosis de arteria renal- Enfermedad cerebrovascular- Pie diabético

Microvasculares:

- Retinopatía diabética- Nefropatía diabética- Neuropatía somática y autonómica


17/4/12 Acude para ver resultado de analítica y tras

consulta con COT:

-Analítica: valores similares de cociente alb/creat y con

buen control metabólico.

-Recomiendan cirugía: prótesis bilateral de rodillas, al ser

joven le aconsejan que aguante un poco más para

intentar retrasar la intervención qx.

SEGUIMIENTOC/3 meses o según necesidad (objetivos, tto, complicaciones)

PA/ FC

Peso /IMC

Cumplimiento de la dieta

Cumplimiento del ejercicio

Consumo de alcohol y tabaco

Revisar libreta de autoanálisis

Investigar síntomas de hipo e hiperglucemia

Intervenciones educativas

Cumplimiento farmacológico

Si hay pie de riesgo: revisión

Revisiones periódicas

Semestrales:

HbA1c

Perfil lipídico

Anuales:Anamnesis de síntomas de complic. Crónicas

Exploración de pies

Cribado de retinopatía (con RD: anual; sin RD, <5a de dm y sin MAB: C/2-3 a)

Creat. Plasmática

Cociente albúmina/creat.

ECG

Consejo antitabaco

Vacunación antigripal y antineumoc. si procede


PLAN DE ACTUACIÓN

Tratamiento:







▫ Alopurinol 100 mg 1c/24h

▫ Telmisartán 20 mg 1c/24h

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

• Evolución de la relación durante el caso: ▫ Poco a poco se fue mostrando más abierta a

nuestras recomendaciones, empezó a acudir a los controles y comenzó a tomar el tto pautado con buen cumplimiento.

▫ Hace unos días me comuniqué con ella para citarla y refirió muy molesta “estoy cansada de ir tanto y no quiero ir porque fui hace poco”, le comenté la posibilidad de ir a visitarla a su domicilio y se mostró reacia a mi sugerencia…

▫ … No le insistí más y la entrevisté por teléfono.

EXPERIENCIA DE ENFERMEDAD

•F(Sentimientos y temores): refiere que desde el dx de la diabetes

no está más preocupada, que no nota ningún síntoma nuevo ni

empeoramiento. Tiene menos dolor de rodillas tras pautarle el

tratamiento analgésico.

• I(Ideas): acepta la enfermedad pero piensa que en ocasiones le

cuesta hacer una dieta estricta: “a veces me salgo del tiesto”.

•F(Repercusión): “hay días que no salgo de casa por el dolor”.

•E(Expectativas): tras ir al traumatólogovtiene la esperanza de

que cuando ya no pueda más con el dolor se operará para

mejorarlo.

LISTADO FINAL DE PROBLEMAS

• Tabaquismo (IPA 78)

• Obesidad grado II

• Diabetes mellitus tipo 2

• Hipercolesterolemia

• Hipertrigliceridemia

• Retinopatía diabética leve

• Microalbuminuria

• Lumboartrosis

• Gonartrosis bilateral

• Limitación de la movilidad

• Vida social limitada con escaso apoyo familiar

PROBLEMAS PLAN DE ATENCIÓN

Tabaquismo Consejo mínimo de deshabituación tabáquica

Obesidad grado II

Control periódico de peso e IMC

Ejercicio físico

Dieta

Diabetes mellitus tipo 2

Educación diabetológica

Ejercicio físico

Dieta

Tratamiento fcológico y asegurar cumplimiento

Vigilar aparición de complicaciones

Hipercolesterolemia e

Hipertrigliceridemia

Ejercicio físico

Dieta

Tratamiento fcológico y asegurar cumplimiento

Retinopatía diabética leve Retinografía anual

Control de la DM

Microalbuminuria Cociente albúmina/creat. Anual

Control de la DM

PROBLEMAS PLAN DE ATENCIÓN

Lumboartrosis Tratamiento analgésico si precisa

Ejercicio físico

Gonartrosis bilateral

Tratamiento analgésico si precisa

Ejercicio físico

Disminución de peso

Limitación de la movilidad

Tratamiento analgésico si precisa

Disminución de peso

Trabajador social + Enfermería de enlace:

tramitar ayuda a domicilio

Vida social limitada con

escaso apoyo familiar

Buscar otros apoyos

Intervención familiar

¡ No podemos quedarnos sentados ante la DM,

y dejar que avance, debemos actuar !

GRACIAS

DISCUSIÓN

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