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CASO CLINICO ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

I. ANAMNESIS

1. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: HRDTFecha e ingreso: 04 de setiembre del 2014Hora de ingreso: 8:30 p.m.Fecha de entrevista: 08 de setiembre del 2014Hora de entrevista: 10:15 am

2. FILIACIÓN: Apellidos y Nombres: HUAMÁN SALVATIERRA, Deysi Melissa Edad:29 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Grado de instrucción: Secundaria Estado Civil:

Conviviente Procedencia: La Esperanza Controlada: Si

3. MOLESTIA PRINCIPAL: Cefalea

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

1) Tiempo de enfermedad: 5 días 2) Forma de inicio: Insidioso 3) Curso: Progresivo4) Narración:

Paciente gestante de 40 semanas por FUM, con paridad 0000, refiere que:

Hace 5 días presentó ,cefalea fronto-occipital en forma de “casco”, de intensidad moderada, el cual se intensificó en el tercer día; lo que le obliga acudir al HRDT por emergencia, donde le encontraron una PA de 160/100 mm/Hg. Niega la presencia de más síntomas premonitorios de eclampsia. Niega ginecorragia. Percibe movimientos fetales.

5) FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Normal Sed: Normal Sueño: Normal Deposiciones: Normales Orina: Normal

5. ANTECEDENTES:

Personales: Niega

Familiares: Padre con HTA y en tto con Enalapril

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Gineco-obstétricos:

FUM: 25/11/2013 (no duda) Fórmula: G: 1 P:0000 Controlada: Si PA basales: 110/70 mmHg Uso de MAC: No

II. EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES: Temperatura: 36,6 °C FR:18 rpm PA:160/100 mmHg FC: 78 lpm

2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE: OTEP. AREG,AREN, AREH, en posición decúbito dorsal, con vía permeable en BI. Colaboradora al abordaje.

3. PIEL Y ANEXOS: Piel: Pálida (+/+++)

4. APARATO RESPIRATORIO: BPMV en ACP. No se ausculta ruidos agregados.

5. APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos rítmicos y regulares, de intensidad moderada. 3° y 4° ruidos no presentes. No presencia de Soplos

6. ABDOMEN: .Inspección: Grávido. Con estrías.Palpación: Blando. No dolor a la palpación. AU: 34 cm Situación: Longitudinal Posición: Izquierdo Presentación: Cefálico Dinámica Uterina: NoMovimientos fetales: SiAuscultación: FCF:140 lpm FC Diferencial con el de la madre:

7. GINECOLÓGICO: Inspección: Vagina elástica, no evidencia de sangrado.Palpación:

Cervix:Posición: Posterior Consistencia: Blando Dilatación: 0 Borramiento: 0%

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Estación:-3 MO: IntactasPelvis: Ginecoide

8. GENITO URINARIO: PPL:Negativo bilateral

9. SISTEMA NEUROLÓGICO: OTEP, despierta, GLASGOW: 15 puntos

10.Reflejos osteotendinosos: No hay presencia de hiperreflexia

1) Identificación de datos relevantes: 1. Gestante de 40 semanas por FUM 2. PA:160/100 mmHg 3. PA basales: 110/70 mmHg4. cefalea fronto-occipital 5. Padre con HTA6. FCF:140 lpm7. Percibe movimientos fetales.

2) Identificación de problemas de salud:

1. Gestante de 40 semanas por FUM 2. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo3. Síntomas premonitorios de eclampsia

3) Planteamiento de hipótesis diagnósticas: Gestante de 40 semanas por FUM Preeclampsia severa: Se llega esta hipótesis de

preeclampsia, primero por por la presión que tiene la paciente, ya que al ver sus presiones basales son normales, lo que descartaría la hipótesis de HTA crónica. Segundo porque la paciente tiene más de 20 semanas de gestación y como se sabe que las Enfermedades hipertensivas del embarazo se dan después de las 20 semanas, a menos que tenga una Enfermedad Trofoblástica pero la paciente no tiene criterios para esta última. Descarto Preeclampsia leve pues la PA es muy elevada (160/100 mmHg) y además porque presenta cefalea fronto-occipital en forma de casco, síntoma premonitorio de eclampsia característico de cómo

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se presenta una cefalea ante una preeclampsia severa y también es un síntoma premonitorio de eclampsia más frecuente.

4) Plan de trabajo:

EXAMENES AUXILIARES: Objetivo: Confirmar hipótesis y descartar Sindrome de Hellp

Hb: determinar la presencia de hemoglobina ya que ante una preeclampsia hay una elevación de estos por hemoconcentración.

Hto Frotis sanguíneo: Determinar la forma de los eritrocitos, puesto que

cuando hay hemólisis hay presencia de esquistocitos. Un criterio de Sindrome de Hellp.

Plaquetas: Resultado de la disfunción endotelial, que provoca una hiperagregabilidad plaquetaria y secuestro de estos en la pared vascular, lo que produciría plaquetopenia. Otro criterio de Síndrome de Hellp si encontramos plaquetas menores a 100 000.

Creatinina sérica: Proteínas en orina: Ante una preeclampsia hay proteinuria, ya que se

debe a la alteración en el endotelio glomerular por depósitos de material amorfo en la membrana basal del glomérulo. Lo que esperaríamos encontrar ante una preeclampsia severa sería una proteinuria demás de 2g en orina de 24 horas.

Trasaminasas GPT y GOT: Se elevarían ante daño hepático, ya que a nivel de la microcirculación hepática se producen depósitos de fibrina que generan isquemia y necrosis perilobulillar. También es un criterio de Síndrome de Hellp.

Bilirrubina total, directa e indirecta: Por hemólisis estas se elevarían por daño hepático y porque hay aumento de bilirrubina indirecta ante una hemólisis porque el grupo hemo participa en la síntesis de bilirrubina.

LDH: ante una hemólisis y daño hepático esta enzima se elevaríaTest no estresante: Verificar el estado del bebé.

TRATAMIENTO:

Reposo absoluto Hidratación con Na Cl al 0,9 % CFV c/6 horas Controlar diuresis Sulfato de Magnesio: Medicamento preventivo de

convulsiones. Como se estaría ante una preeclamsia severa

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se le da las dosis bajas del protocolo,es decir una dosis de inicio de4g en 15 minutos y una dosis de mantenimiento de 1g en una hora.

Gluconato de Calcio 10 ml EV en caso de intoxicación por Sulfato de Magnesio.

Antihipertensivo: Nifedipino 10 mg sublingual (ya que baja la presión rápidamente), luego pasaríamos a Metildopa 750 mg como mantenimiento.

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