VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Asignatura: Enfermería del Envejecimiento Grado en Enfermería 3º curso U.D. Virgen del Rocío Universidad de Sevilla

DATOS GENERALES

Nombre: Anonymous (75 años)

Estado civil: casado Componentes del grupo familiar: mujer y dos hijos Enfermedad actual: EPOC, Insuficiencia cardiaca, Hipertensión arterial, Oteoporosis

Medicación actual: Esplerenona 25 mg/24 hAmiodarona 200 mg/24hDigoxina 0.25 mg/48hParacetamol 1gr/24hOmeprazol 40 mg/24 hSerevent 25 mg/ 2 compr/12hSpiriva Respimat 2.5 mg/12hMetamizol 575 mg/12hFurosemida 40 mg/24hClorazepato Potásico 5 mg/24hCalciocarbona 2.5 g/24 h 

VALORACIÓN FÍSICA

Dolor: generalizado ( 5 según la escala EVA)

Sistema cardiorespiratorio: EPOC e insuficiencia cardiaca

Sistema locomotor: inestable, precisa ayuda para desplazarse

Sistema digestivo: no alterado

Sistema renal: incontinencia urinaria

Aparato genital: no alterado

Sistema integumentario: UPP sacra

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE HENDERSON

Respira normalmente Presenta EPOC

Alimentarse e hidratarse Es autónomo y sigue una dieta normocalorica y bebe 2000 cc de líquidos, aunque cuando está ansioso no tiene ganas de comer

Eliminación Incontinencia urinaria, requiere absorbente y ayuda para ir al baño

Moverse y mantener postura adecuada Usa el andador para desplazarse

Dormir y descansar Le cuesta conciliar el sueño; presenta insomnio

Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse Requiere ayuda

Mantener tº corporal No alterada

Mantener la integridad de mucosas y faneras UPP en zona sacra

Evitar peligros Presenta el riesgo de caídas por el uso de andador

Comunicarse Adecuadamente

Actuar de acuerdo con sus creencias No se observa

Ocuparse de su propia realización No puede colaborar en las tareas de su casa , le molesta desplazarse siempre con un andador

Participar en actividades recreativas No puede salir a ver sus amistades como a el le gustaria, normalmente está en casa la mayoria del tiempo y sus hijos le visitan de vez en cuando

Aprender, satisfacer su curiosidad Pregunta, lee toda la información que se le ofrece

ESCALAS

Test de Pfeiffer: 9/10

Índice Barthel: 55 (dependencia severa)

Escala de Norton: 14 (riesgo evidente)

Escala ansiedad-depresión de Goldberg: 5(ansiedad)/7 (depresión)

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

Anonymous, paciente de 75 años. Convive con su mujer y tienen dos hijos que ya no viven con ellos y los visitan de vez en cuando Las condiciones de la vivenda son buenas: es una casa de dos plantas pero normalmente se encuentra en la planta baja para poder desplazarse mejor por la casa. La casa está bien ventilada, iluminada y permanece limpia. La mujer de Anonymous es ama de casa y se dedica al mantenimiento del hogar aparte de los cuidados de su marido. El paciente se encuentra consciente y orientado. Anonymous , actualmente no es autónomo ya que requiere ayuda para movilidad ( andador dentro de la casa y silla de ruedas para desplazarse por la calle o a distancias mayores). Además, requiere ayuda para el aseo, vestirse/desvestirse, eliminación urinaria (portador de pañales). Presenta dependencia severa según la escala de Barthel. Es un paciente pluripatológico y plurimedicado destacando dentro de su tratamiento antibióticos, ionotrópicoos, AINEs, antianginosos, etc. El paciente comenta que dada su situación de salud se encuentra ansioso y, por lo tanto, le cuesta conciliar el sueño, por lo que sufre de insomnio. No sale mucho de casa lo que le “ agobia” por no poder ver a sus amistades y su familia . Actualmente, lleva el estilo de vida sedentario debido a su estado de salud. Presenta úlceras por presión en la zona sacra y talón.

PROBLEMAS DE AUTONOMÍA

Eliminación fecal y urinaria (suplencia parcial)

Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial) Higiene y cuidado de piel, mucosas y faneras (suplencia parcial)

Vestido y arreglo personal (suplencia parcial)

Mantenimiento de seguridad del entorno (suplencia parcial)

Dx: 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos ( fuerzas cizallamiento, presión, etc) m/p alteración de la superficie de la piel

NOC1101 Integridad tisular: piel, membranas y mucosasIndicadores:Integridad de la piel (2: Gravemente comprometido)Perfusión tisular (3: Sustancialmente comprometido)Hidratación (3: Sustancialmente comprometido) NIC3500 Manejo de presionesActividades:Vestir al paciente con prendas no ajustadasAbstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectadaColocar al paciente sobre una cama/colchon terapéutico 3520 Cuidados de las úlceras por presiónActividades:Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curaciónDesbridar la úlcera, si es necesarioAplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según correspondaControlar el estado nutricional 

Dx: 00146 Ansiedad r/c cambios en el estado de salud y disminución de relaciones sociales m/p insomnio

NOC1302 Afrontamiento de problemasIndicadores:Verbaliza la aceptación de la situación (2: Gravemente comprometido)Adopta conductas para reducir el estrés (2: Gravemente comprometido)Refiere disminución de sentimientos negativos (2: Gravemente comprometido) 1211 Nivel de ansiedad Indicadores:Inquietud (3: sustancial)Irritabilidad (3: sustancial)Ansiedad verbalizada (3: sustancial) NIC5320 Mejorar el afrontamientoActividades:Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructivaAlentar al paciente a encontrar una descripción realista de cambio de papelValorar y comentar las respuestas alternativas a la situaciónProporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Dx: 00155 Riesgo de caídas r/c alteración de equilibrio, uso de dispositivos de ayuda (andador y silla de ruedas).

NOC0202 EquilibrioIndicadores:Equilibrio en bipedestación (2: Sustancialmente comprometido)Equilibrio al caminar (2: Sustancialmente comprometido)

NIC0222 Terapia de ejercicios: equilibrio Actividades:Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas y mensurablesAyudarle a ponerse de pie y balancear el cuerpo de un lado a otro para estimular los mecanismos de equilibrioFacilitar un ambiente seguro para practicar el ejercicio

ANOTACIONES Y OBSERVACIONES

•Anonymous se animó para hacer fisioterapia para mejorar su movilidad•Sus hijos y familiares le hicieron más visitas y salía más a la calle con la ayuda de su mujer y el andador•Se refiere tener menos problemas para conciliar el sueño•Se refiere sentirse menos irritable y con menor nivel de ansiedad.

LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS

Según la Ley 15 / 1999 de 13 de diciembre todos los datos personales quedan protegidos.

El paciente verbalmente dio su permiso para poder usar sus datos clínicos y personales para la realización de este caso.