Volumen 5, nmero 2, agosto-diciembre 2002

Revista del Hospital Privado de Comunidad

Dr. Carlos Sanz

Servicio de Clnica Mdica. Hospital Privado de Comunidad.Crdoba 4545 (B7602CBM) Mar del Plata. Argentina. e-mail:ddi@hpc.org.ar

Un varn de 72 aos fue internado por un cuadro dedeterioro del estado de conciencia y fiebre. Tenia ante-cedentes de DBT tipo 2, de 20 aos de evolucin conretinopata y arteriopata diabtica, infecciones urina-rias a repeticin, adenocarcinoma de colon derecho tra-tado con hemicolectomia derecha (sin metstasis en 35ganglios examinados). No tena historia de enfermedadheptica, consumo de alcohol o enfermedad cerebro-vascular.

Ingres por cuadro febril de 4 das de evolucin, conincontinencia urinaria, sin otro foco claro. En formaprogresiva evolucion con apata y tendencia al sueo.Al examen fsico estuvo somnoliento, sin apertura ocu-lar espontnea, escasa respuesta a estmulos doloro-sos, rigidez generalizada y sin meningismo. Los ex-menes de laboratorio mostraron leucopenia y trombo-citopenia, y un sedimento urinario con pH 8, leucocitos50-100 por campo y pus. Fue tratado inicialmente connorfloxacina por dicho sedimento, y el tratamiento fuesuspendido 24 hs despus. El anlisis del lquido cefa-loraqudeo (LCR) fue normal y una resonancia magn-tica nuclear (RMN) con contraste mostr atrofia cere-bral mixta. Un electroencefalograma mostr un patrnlento, difuso y continuo, compatible con encefalopatametablica. En el hepatograma present un aumento delas transaminasas (ASAT 551 UI/L y ALAT 367 UI/L)con hipoalbuminemia de 2,8 mg/dl (presente desde laciruga por el cncer de colon); Quick 99%, bilirrubina,fosfatasa alcalina y gGT normales. Se solicit amoniovenoso que fue de 206 mg/dl (normal hasta 94 mg/dl).La serologa viral fue negativa y dos hemocultivos fue-

CUL ES SU DIAGNSTICO?

UN VARN DE 72 AOS CON FIEBRE, ALTERACIN DELESTADO DE CONCIENCIA E HIPERAMONEMIA

ron negativos. El urocultivo tambin fue negativo, consedimento sin cambio respecto al previo tomado bajotratamiento con norfloxacina. La ecografa hepticamostraba via biliar intra y extraheptica de calibre con-servado (5,6 mm). El ecocardiograma 2D no mostr evi-dencia de vegetaciones. El proteinograma slo eviden-ci hipoalbuminemia. Anticuerpos antinucleares y crio-globulinas fueron negativos. Para el estudio de la hipe-ramonemia se solicit ecografa Doppler de eje esple-noportal ni cortocircuito portosistmico.

Al tercer da de internacin se constat fiebre per-sistente; continuaba con leucopenia y trombocitopeniay se interpret como sndrome de repuesta inflamatoriasistmica (SIRS), posiblemente secundario a infeccin,con dao hepatocelular, de medula sea y dudosa afec-cin del sistema nervioso central. Se lo comenz a tratarcon cefalotina-gentamicina, lactulosa y neomicina.

Tuvo una regular a buena evolucin del estado ge-neral, con normalizacin de la curva trmica y delhemograma y las transaminasas (ASAT 28 UI/L yALAT 30 UI/L), pero el estado de conciencia era fluc-tuante y el paciente estaba aptico con tendencia al sue-o.

Fue dado de alta con internacin domiciliaria. Novolvi a repetir registros febriles. Al sptimo da se lerealiz una ecografa para evaluar residuopostmiccional, presentando 90 ml, por lo que se colocuna sonda vesical. A partir de all present una recupe-racin progresiva del nivel de conciencia hasta recupe-rar la lucidez.

Cul es su diagnstico?

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Revista del Hospital Privado de ComunidadTabla. Causas de hiperamonemia no heptica.

Defectos inherentes de las enzimas del ciclo de la urea.Defectos de transporte de intermediarios en el ciclo de la urea.Acidurias orgnicas.Otras causas metablicas: Acidosis tubular renal distal, Deficiencia

primario de carnitina, defectos en la oxidacin de cidos grasos.Drogas:- Quimioterapia por Ej. 5/fluoracilo, asparaginasa.

- Valproato Sodico- Agentes anestsicos por Ej. halotano, enfluorano.

Shunts porto sistmicos.Causas urinarias: - derivaciones urinarias (ej. ureterosigmoidostoma

y conducto ileal)- infecciones del tracto urinario

Hematolgicas: - luego de trasplante alognico de clula progenitora de clulas perifricas- mieloma mltiple- leucemia mieloblstica aguda, leucemia mieloide crnica

Otras: Nutricin parenteral.Origen muscular.Idioptica.

DIAGNSTICOEncefalopata amonmica y sndrome de respuestainflamatoria sistmica

Se interpret el cuadro como encefalopataamonmica sin hepatopata por probable infeccin uri-naria y retencin urinaria y un sndrome de respuestainflamatoria sistmica.

La hiperamonemia es una causa reconocida deencefalopata. La hiperamonemia heptica usualmentese presenta en el marco de una enfermedad hepticadescompensada acompaada de sintomatologa y la-boratorio tpico. La hiperamonemia de origen no hep-tico es una entidad rara, capaz de producir unaencefalopata severa y no se acompaa de signos clni-cos tpicos. El reconocimiento temprano es vital, ya queun retraso puede resultar en una complicacin fatal.Adems, la investigacin del mecanismo subyacente quelo produce es importante, ya que la mayora de las cau-sas son reversibles y se puede lograr la recuperacincompleta1.

Los aminocidos, ya sean exgenos o endgenos ,son degradados por transaminacin heptica ydeaminacin oxidativa que produce finalmente amonio,el cual es convertido a urea y finalmente excretado porlos riones1.

Adems se ha comprobado que en la circulacinsistmica el amonio es metabolizado por el msculoesqueltico, sin precisarse la importancia final de estemecanismo en el metabolismo del amonio2.

Cualquier disrupcin en el ciclo de la urea puede seruna potencial causa de hiperamonemia. Las causas sedescribren en la tabla. Los mecanismos son,

- una falta de capacidad para metabolizar la carganormal de nitrgeno, por ejemplo, dficit enzimtico ofalla heptica,

- una saturacin de la capacidad de formacin deurea heptica, a pesar de una funcin heptica normal,

- el amonio puede saltear el hgado y pasar directa-mente a la circulacin sistmica con cortocircuito por-tosistmico o a travs del sistema venoso sistmico di-rectamente1.

En la encefalopata hiperamonmica se observan ni-veles incrementados de glutamina en plasma, LCR, ycerebro; tambin disminucin de los niveles cerebralesde mioinositol y hay edema astrocitario con pocos cam-bios neuronales. La encefalopata hiperamonmica se-ra consecuencia del edema astrocitario y la disfuncincelular resultante de los efectos osmticos de laglutamina astrocitaria, cuya sintess est aumentada3.

Los astrocitos constituyen un tercio del volumen ce-rebral y se ha descripto que tiene importantes funcionesbioqumicas, neuroqumicas y regulatorias. Esto es ex-presado por sus interacciones con todos los elementoscerebrales como neuronas, oligodendroglia, sinapsis,endotelio, piamadre y epndimo. Debido a la distribu-cin de los astrocitos y su relacin con estas estructu-ras, se propone que cambios en el tamao y funcin

astroctica son responsables de muchas de las manifes-taciones neurolgicas de la hiperamonemia. Adems,hay un incremento en el contenido cerebral de glutaminaa partir del amonio por la siguiente reaccin:

NH3+L-glutamato+ATP=L-glutamina+ADP+Pi.En la reaccin interviene la enzima glutamina

sintetasa. Al usar un inhibidor de esta enzima, la L-metionina S-sulfoximina (MSO)3, en animales, se ha pre-venido o disminuido los cambios inducidos porhiperamonemia, como edema cerebral, acumulacincerebral de glutamina, edema astrocitario y cambiosfuncionales cerebrales.

La presentacin clnica de la encefalopata hipera-monmica es muy variable y frecuentemente episdica.Cambios sutiles de la personalidad, confusin, irritabi-lidad o alteraciones visuales pueden ser signos tempra-nos. Tambin pueden presentar signos de disfuncincerebelosa, incluyendo temblor intencional y ataxia detronco. Vmitos, letargia, cuadro de parkinsonismo4 ehiperventilacin pueden ser presentaciones alternati-vas.

El reconocimiento temprano es a menudo dificulto-so. La hiperamonemia no tratada puede llevar a unaelevacin de la presin intracraneal, convulsiones, comay eventualmente muerte. Las investigaciones de rutinano son de ayuda habitualmente y la medicin de losniveles sanguneos de amonio es la clave. Una muestravenosa, no heparinizada, no hemolizada, procesadarpidamente en laboratorio, es lo ptimo1.

Establecer la causa de base es esencial para preve-nir episodios posteriores y planear procedimientos pararevertir los factores causantes. El tratamiento de base esla restriccin de las protenas de la dieta, o la sustitu-cin de protenas animales por vegetales y el uso dedisacridos no absorbibles, por ejemplo, lactulosa. Esto

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reduce la carga intestinal de nitrgeno exgeno yendgeno. Para disminuir la utilizacin de protenasendgenas se utilizan altas dosis orales o endovenosasde dextrosa 10% al 20% con insulina, controlando losniveles de glucemia1.

En este paciente, el deterioro del sensorio y la rigi-dez pueden ser explicados por la hiperamonemia. Elmecanismo propuesto es la posible formacin deamonio por un germen productor de ureasa, no eviden-ciado por el urocultivo, el cual fue tomado bajo trata-miento antibitico con norfloxacina, pero en forma in-directa sospechado por orina alcalina y un sedimentopatolgico. Se comprob la presencia de residuopostmiccional importante, dato que avala la retencinurinaria. En un paciente diabtico de ms de 20 aos deevolucin, con una posible vejiga neurognica, esto es-tara aumentando la superficie de difusin. La reten-cin urinaria y en una vejiga crnicamente distendidafavorecera la difusin de amonio2. La mayora de lasangre venosa de la vejiga drena directamente en lasvenas hipogstricas y de all a la vena cava inferior,salteando la circulacin heptica5. Por otra parte el pa-ciente recuper el nivel de conciencia una vezcateterizada la va urinaria, dato coincidente con la lite-ratura5,6.. No se pudo repetir la medicin de amonio

venoso por falta de reactivo. La retencin urinaria crnica y la hiperamonemia

debe considerarse en pacientes con alteracin de con-ciencia o coma, particularmente ancianos, en los cualeslas anormalidades de flujo urinario y las infeccionesson frecuentes.

Foto de Augusto Nice