DR. ELIOENAI VIVAS

R1TYO

HOSPITAL ROVIROSA

FICHA DE IDENTIFICACION Paciente: V.R.C.L

edad: 11 años

genero: femenino

ocupacion: estudiante

religion: catolica

escolaridad: primaria incompleta

Originario y residente: Centro, Villahermosa

expediente: 268467

AHF Abuelo paterno: finado, causas naturales

Abuela paterna: finada, causas naturales

Abuelo materno: finado, causas naturales

Abuela materna: finada, causas naturales

Padre: vivo aparentemente sano

Madre: viva aparentemente sano

Hermanos: 2 varones aparentemente sanos

hijos: ninguno.

APNP Habita en casa de padres hecha de block, y techo de

concreto cuenta con agua de potable, luz, drenaje, recoleccion de basura.

Zoonosis: negado.

Combe: negativo .

Hacinamiento: (-)

Tabaquismo y alcoholismo: negativo.

Hábitos higiénicos y dietéticos Alimentación diaria 3 veces al dia no adecuada para su

padecimiento metabólico.

Baño diario con cambio de ropa diario, aseo bucal 3 veces al día.

APPrenatales y natales. Producto de la gesta 3, con adecuado control prenatal,

con ingesta de acido folico y fumarato ferroso.

Embarazo llegado a termino sin alteraciones.

Se obtiene por parto eutocico, con apgar 9-9, peso 2800, se desconoce talla.

Egresada de la unidad junto con madre

Se le realiza tamiz auditivo y tamiz neonatal.

APPosnatales. Paciente con adecuado desarrollo psicomotor, sigue

objetos 2 meses, con sonrisa social, sostuvo cabeza 4 meses, se sente solo 5 meses, gateo 6 meses, deambulacion 8 meses, control de esfinteres 30-34 meses

Ablactacion a los 6 meses, con destete entre 14-18 meses.

Ingreso a preescolar 3 años, a primaria 6 años

Cursa el 6to de primaria.

APPosnatales. Alergias: interrogados y negados

cronico degenerativos: interrogados y negados

infecciosos: interrogados y negados.

Neurologicos: interrogados y negados

Transfusionales: interrogados y negados

Quiurgicos: plastia inguinal izquierda, 2004

Traumaticos: policontundida en accidente automotriz 2008.

PRINCIPIO, EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL Paciente femenina el cual inicia padecimiento el

mes de mayo, con presencia de dolor en zona deperitendon rotuliano, con aumento de volumen,no limita funciones, manejo conservador.

Cursa con evolucion torpida, paciente la cualcontinua con dolor, el cual se incrementa a partirdel 12 de julio, a un dolor intenso.

Es llevada al servicio de urgencias el 17-7-12 porpresentar incremento del cuadro dolorosoasociada a imposibilidad a la deambulacion seinicia antibioterapia.

A la valoración por urgencias: se describe exploracionfisica paciente sin alteraciones generales, con adecuada coloracion de tegumentos, tranquila, refiere que presenta en extremidad inferior izquierda zona edematosa, en rotula, con dolor y deformidad a la deambulacion.

se solicita valoracion por servicio de ortopedia pediatrica, se solicita ap y lateral de rodilla.

IPAS

organos de los sentidos:

cardiocirculatorio: sin datos patologicos

Endocrino:sin datos patologicos.

digestivo: áciente desdentado.

musculoesqueletico: dolor de 2 meses de evolucion en cara anterior de pierna, en tercio proximal dolor que se incrementa por las noches, no mejora con reposo, dolor el cual se ha ido incrementando desde inicio.

IPAS

Piel y faneras: sin datos patologicos

neurologico: sin datos patologicos

hematolinfatico: sin datos patologicos

EF Paciente del sexo femino, afebril, reactiva, con

buena coloracion de tegumentos, buena hidratacion, craneo normocefalo, con buena implantacion de cabello, con pabellos auriculares buen implantados, pupilas isocoricasnormoflexivas, narinas permeables, cavidad oral con mucosas bien hidratadas, cuello sin alteraciones, torax simetrico, con buena entrada y salida de aire, sin rudeza respiratoria, sin datos de broncoespasmo, ruidos cardiacos ritmicos y de buen tono,sin soplos

O agregados, abdomen blando depresible, sin masas, con peristalsis presente, genitales externos de acuerdo a edad y sexo, extremidad inferior izquierda con presencia de zona edematosa en rotula,, con dolor y dificultad para la deambulacion, la zona se encuentra edemataziday caliente, buen tono muscular, pulsos perifericosacordes al central, llenada capilar de 2 segundos, se ingresa a pediatria, se solicitan estudios de imagen.

DIAGNOSTICOS SINDROMATICOS:

TRAUMATICO

INFECCIOSO

METABOLICO

REUMATOLOGICO (DEGENERATIVO O AUTOINMUNE)

TUMORAL

CONGENITO

ESTUDIOS POR SOLICITAR

LABORATORIO

GABINETE

ESTUDIOS ESPECIALES

LABORATORIOS (08/03/13)BHC HB: 9.5

HCTO: 29.2%

LEUCOCITOS: 13800 mm3

LINFOCITOS: 18.5%

N.seg 72.8%

PLQ: 340X 10 3

BANDAS O

M.C.H. 30.1

V.G.M 79.9

TIEMPOS

TP 13.1

INR 1.28

TPT 40.7

O

+

Fa

146

Ca serico

9.0

Fosforo

4.6

VSG

60 (0.0- 20)

GABINETE

Valorada por servicio de ortopedia pediatrica, se encuentra edema dolorosos a la palpacion en parte metafisiario proximal de tibia, deambula con claudicacion por dolor, rx con imagen de zona irregular, radiolucida, con bordes con ligera esclerosis, hacia parte metafisiaria, cuenta con rm la cual reporta lesion ocupada material liquido y ruptura de corteza osea hacia parte lateral y desplasamiento hacia el espacio perioseo, laboratorios con anemia, neutrofilia, aumento de vsg, se decide manejo quirurgico

Cirugía

Exploracion legrado y biopsia.

Se encuentra hueso cortical con zonas de erosion, se desperiostiza, observa salida de material purulento del borde de la insicion, se realiza ventana osea en zona adelgazada de tibia, observando cavidad bien delimitada con presencia de tejido tipo granulacion, sin embargo tambien semejante a la fibrosis quistica, se realiza legrado y toma de biopsia de cavidad.

Laboratorios posterior cirugia 23/07/13

hb. 9.8

Hto. 25.5

Vcm 79.1

Hcm 25.5

Plt 422

Leu 9.8

neu 54.6%

Linf 34.2

Bandas 0%

cultivo Cultivo de absceso peritoneal y cultivo de secrecion de

cavida.

Negativo para el desarrollo microbiano en 48 horas en ambos cultivos.

biopsia Tejido inflamatorio cronico compatible a sinovitis no

datos atipicos.

Macroscopicamente parecido a defecto fibrosos.

Dx final…

Proceso inflamatorio infeccioso del hueso Metáfisis zona mas vascularizada

Se clasifica de acuerdo al germen causal Bacteriana o granulomatosa

Edad de presentación Neonatal Niño Adulto

Tiempo de evolución Aguda (< 2 semanas) Subaguda (> 2 semanas a 1 mes) Crónica (> 1 mes)

Via de infección Hematógena Por contigüidad. Inococulacion directa

osteomielitis

Agente causal Stafiloccus aureus

Streotociccus

Haemophilus influenzae

Incidencia 1:20000 en países desarrollados

1:5000 en países en vías de desarrollo

50% en menores de 5 años

Mas común en varones.

75% en menores de 18 meses asociado a artritis septica.

Se produce en su mayoría en la metáfisis

20% en hueso no traveculado (pelvis y calcáneo)

Mas frecuente en miembros inferiores.

Antecedente de trauma

La bacteria viaja a los sinusoides y la zona metafisisaria

via hematógena

Contigüidad

Inoculación directa

Sospechar en un niño con dolor osteomuscular asociado a fiebre

Hiporexia

Letargia

Dolor a la palpación de un segmento

Calor

Cojera ( en pacientes que deambulan)

Pseudoparalisis de la extremidad sobre todo en neonatos.

El examen clínico y la historia clínica es importante para diferenciar entre una osteomielitis y celulitis.

Radiografías

Rx simple del segmento completo en 2 proyecciones

Sensibilidad 40 al 80%

Especificidad 75 al 80 %

El edema se evidencia a las 48 hrs de iniciado el proceso infeccioso

Reacción perióstica se observa a la semana

Osteolisis a las 3 semanas

Medicina nuclear Gammagrafía con Tc 99

Falsos negativos en el 20%

Gadolinio 67 Mas tardado 24-48 hrs

En pacientes dudosos en la gammagrafía.

RM Es el mas especifico.

Permite la identificación especifica del sitio de infección

La fase T1 y T2 permiten diferenciar entre un proceso agudo y crónico.

Determinar el agente causal.

Realizar evaluación diaria

No dudar en cambiar el antibiótico en caso necesario.

Antibióticos Edad del niño

Características de la infección

Se debe cubrir al S aureus ya que es el agente mas común

Neonatos cubrir streptos grupo B, H. Influenzae

Salmonella, estreptoccocus pneumoniae en px inmunodeprimidos.

Tiempo promedio de administración en de 6 semanas 3 semanas IV y 3 VO

Osteomielitis subaguda Producto de un germen modificado

40% por mala administración de antibióticos

Síntomas menos evidentes que en la aguda. (>2 semanas <1 mes)

Dolor leve

Fiebre

Limitación de la función

S. Aureus mas frecuente

Cultivo de hueso positivo en el 60% de los casos

Tomar biopsias y cultivos ya que se puede confundir con un proceso tumoral

Abseso de Brodie es una lesión metafisiaria en el hueso largo asociado a síntomas sistémicos y responde bien al tratamiento

El tratamiento de elección son los antibióticos orales, reservándose la cirugía para los casos en que los pacientes no respondan a ellos.

La osteomielitis aguda hematógena es la forma más común

de presentación en niños

formas subagudas hematógenas de osteomielitis se han visto incrementadas, debido al desequilibrio entre el huésped y el patógeno,.

El absceso de Brodie es un tipo de osteomielitis subagudahematógena primaria localizada, en forma de cavidad abscesificada con necrosis supurativa y rodeada de un tejido fibroso

Su patogenia se atribuye a un aumento de la resistencia del huésped y un descenso de la virulencia bacteriana, lo que produce una lesión casi limitada al hueso.

El absceso de Brodie aparece sobre todo en adultos jóvenes;

en niños y adolescentes es característica la afectación de la

metáfisis de huesos largos de los miembros inferiores, sobre todo de la tibia

Clínicamente, se caracteriza por una afección local con dolor óseo de características inflamatorias (es habitual que el dolor sea nocturno y despierte al paciente de noche) y ausencia de un síndrome infeccioso general.

Analíticamente, se observa un leve aumento de los reactantes de fase aguda (VSG, fibrinógeno y PCR) y ausencia de leucocitosis y neutrofilia en el hemograma.

Los hemocultivos son siempre negativos

La radiología simple muestra característicamente una lesión lítica metafisaria con un margen escleroso

RM aparece un signo característico de aumento de intensidad de señal en T1 sin contraste entre el absceso y el hueso medular, llamado «signo de la penumbra» (penumbra sign), que ayudará a diferenciar la infección ósea de las lesiones tumorales

diagnóstico de confirmación es histológico, mediante biopsia de la lesión.

anatomía patológica se caracteriza por un tejido de granulación con infiltrados leucocitarios, histiocitos y revascularización capilar.

Areas de hueso trabecular necrótico con fibrina en el espacio medular

cultivo de la lesión en la mayoría de los casos es negativo.

El tratamiento de elección es el desbridamiento quirúrgico más tratamiento antibiótico i.v.