CASO CLÍNICO N°02.

MOGOLLÓN ATOCHE, Luis Benito.

1. Descripción del Caso:

Paciente, sexo femenino, 37 años, ama de casa, proveniente del Distrito de Castilla, con antecedentes de Infección de Tracto Urinario (con tratamiento antibiótico que no recuerda). La paciente presenta como antecedentes quirúrgicos: Cesárea (realizada hace 3 años, por motivo de distocia de cordón umbilical, en el Hospital Cayetano Heredia); BTB (realizada hace 3 años) y Apendicitis (realizada hace 25 años). Su fórmula gestacional es G3-P3003. Además, presenta antecedentes familiares: madre fallecida por cáncer de cérvix (51 años), abuela materna fallecida por cáncer gástrico (63 años) y abuelo materno fallecido por cáncer pulmonar (80 años). Niega alergias a medicamentos y alimentos.

La paciente acude al Servicio de Cirugía del Hospital Jorge Reátegui Delgado, refiere que hace 18 años durante su primera gestación evidenció la aparición de una masa en la región umbilical que no le ocasionaba ni dolor, ni molestias. Hace 3 años, con su segunda gestación evidenció una nueva masa abdominal en la línea media del abdomen; asociado a dolor abdominal localizado en la región umbilical y epigástrica, carácter opresivo, intensidad 8/10, no irradiado, que aumentaba con la posición de pie y aliviaba a los cambios de postura; además, presentó disnea asociada a la tensión de la masa abdominal. Por la recurrencia de estos episodios decide programarse por consultorio para ser intervenida quirúrgicamente. Sus funciones biológicas, apetito: conservado; sed: 2 litros/día; orina: amarillenta, 2 litros/día; deposiciones: 1 vez/día, blanda.

Al examen general, se aprecia en regular estado general, lúcida, en decúbito dorsal activo, colaboradora a la entrevista, sin signos evidentes a la ectoscopía. Sus funciones vitales basales: PA 100/80 mm Hg; FC: 78 latidos/minuto; FR: 20 respiraciones/minuto; Temperatura: 36,8°C. Peso: 78 Kg. Talla: 1.55 m. IMC: 32,48 Kg/m2. En abdomen: Globuloso; se aprecia cicatriz en fosa ilíaca derecha, cicatriz en hipogastrio; ruidos hidroaéreos presentes; blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda. En posición de pie, se evidencia masa tumoral de 7x8 cm (7 cm de ancho, 8 cm de largo) en epigastrio, consistencia blanda. Se palpa anillo umbilical de 2,5 cm de diámetro, con masa reductible. Sonoridad conservada a la percusión. El resto del examen no contributario a la patología.

Los resultados de laboratorio al ingreso: Examen de orina con presencia de 25-30 hematíes/campo, leucocitos normales; creatinina: 0,8 mg/dL; glucosa: 110 mg/dL; úrea: 24mg/dL; Tiempo de Protrombina: 14 segundos; Tiempo de Coagulación: 5, 10 min ; Tiempo de Sangría: 2, 10 min; VDRL (-); VIH (-); Grupo Sanguíneo: AB (+); Leucocitos: 7570 mil/mm3 ; eritrocitos: 4.15 mil/mm3 ; Hb: 13,5 gr/dL; Htc: 38,8%;

plaquetas: 250 000 mil/mm3 ; abastonados: 0%; segmentados: 62%; eosinófilos: 2%; basófilos: 0%; linfocitos: 31%.

Con todos los datos clínicos anteriormente presentados y exámenes auxiliares obtenidos, se ha planteado el diagnóstico de Hernia Umbilical con Diástasis de Rectos. Motivo por el cual es operada de forma programa en el servicio de Cirugía.

La paciente fue intervenida en segunda día de hospitalización; la intervención quirúrgica realizada fue Hernioplastía Umbilical. El procedimiento quirúrgico consistió en incisión transumbilical, disección por planos, disección del saco herniario, reducción de su contenido, cierre de peritoneo con Nylon 1; posterior, colocación de malla preperitoneal, fijación con nylon 1, cierre de aponeurosis con nylon 1, cierre de la pared por planos hasta piel con nylon 3/0. Los hallazgos importantes de la intervención quirúrgica fue un saco herniario de 3 cm de diámetro con defecto de la pared de 1,5 cm de diámetro, con contenido de epiplón.

En su primer día post-operatorio, la paciente refería presentar dolor en la región umbilical, carácter urente, intensidad 5/10, no irradiado, que se acentuaba al momento de sentarse y movilizarse; además, presentó náuseas y vómitos (en las primeras 4 horas post-operatorias). Además, presentó cefalea holocraneana, intensidad 4/10, carácter opresivo; eliminaba flatos. Al examen clínico se evidenció: abdomen no distendido, con presencia de gasa blanca, limpia, sin secreciones en la herida operatoria umbilical; ruidos hidroaéreos presentes; blando, depresible, doloroso a la palpación en la región umbilical, sin presencia de masas; sonoridad conservada. La paciente presentó favorable evolución, indicándosele alta.

2. Discusión del caso clínico.

La Hernia Umbilical tiene lugar cuando la procidencia del contenido abdominal se produce a través del anillo umbilical; éste se encuentra en el centro de la pared abdominal anterior constantemente sometido a la tracción divergente de los músculos anchos del abdomen y además a la presión del contenido abdominal. (1)

La diástasis de los rectos constituye una entidad distinta de las hernias, no tiene anillo y la posibilidad que ocurra un evento obstructivo, atascamiento o estrangulación es poco probable; sin embargo, es un particular defecto de la pared que produce más bien problemas de tipo estéticos. (2)

La principal presunción diagnóstica es la Hernia Umbilical porque existe el síntoma de masa en la región umbilical y la presencia del anillo umbilical durante el examen físico, por ello concluimos que es una Hernia Umbilical. La segunda presunción diagnóstica es la Diástasis de Rectos, porque es una separación mayor de 2 cm de los músculos rectos anteriores del abdomen, no existe anillo. Considerando estos diagnósticos como patologías de la pared abdominal, planteamos como diagnósticos diferenciales los siguientes: 1) Hernia Epigástrica, 2) Hematoma de Pared abdominal, 3) Tumor desmoide, 4) Eventración abdominal.

Las hernias epigástricas se definen como la protrusión de tejido, habitualmente adiposo, por un defecto de la línea alba; más frecuentemente en la región supraumbilical; son más frecuentes en las mujeres, la edad promedio es 48 años, se asocian directamente a pacientes con IMC>30 Kg/m2 y diabéticos en algunos casos. Clínicamente, produce dolor a la palpación. (3) En nuestra paciente, tiene condiciones para este diagnóstico: sexo femenino, IMC >30 Kg/m2, es un defecto supraumbilical; aunque se descarta porque no se palpa anillo herniario.

Los Hematomas de pared abdominal originada por la rotura de la arteria epigásgtrica inferior o de vasos del músculo recto anterior del abdomen, en pacientes con tratamiento anticoagulante; se caracteriza por dolor abdominal de aparición aguda, masa palpable y signos de irritación peritoneal; podría aparecer como consecuencia de intervención quirúrgica previa, embarazo, accesos paroxístico de la tos. (4) En nuestra paciente, se considera por la presencia de masa palpable, pero descarta por el resto de condiciones, no existe irritación peritoneal, no ha tomado tratamiento anticoagulante.

Los tumores desmoides de rara aparición, son las neoplasias más frecuentes en tejidos blandos de pared abdominal; con un comporamiento aparentemente benigno, sin la capacidad de metastizar pero sí llegan a hacer muy invasivos y agresivos de forma local. Se asocian a la poliposis adenomatosa familiar. Clínicamente, produce masa abdominal, generando presión contra las vísceras abdominales produciendo dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales y hasta hemorragias rectales. (5) En nuestra paciente, solo apreciamos el síntoma de masa, pero ésta carece de las demás particularidades de este diagnóstico.

La eventración abdominal (supraumbilical) es la hernia incisional que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal, generalmente se desarrolla en el período post-operatorio alejado. Tiene

como factores: mala técnica quirúrgica en el cierre de planos de laparotomía, comorbilidades que aumentan la presión intraabdominal, tosedores crónicos, ascitis, post-operados por obstrucción intestinal. En nuestra paciente, si bien presenta operaciones anteriores, ninguna de éstas han sido en la región desde donde protruye su gran masa abdominal (línea media supraumbilical), por ello no lo consideramos como diagnóstico.

El tratamiento más adecuado para nuestra paciente es la intervención quirúrgica consistente en la hernioplastía umbilical (con colocación de malla) con dermolipectomía abdominal, aunque también, solo se puede corregir la hernia umbilical. (6)

3. Referencias Bibliográficas.

(1)BRAHIN, Antonio; MUÑIZ, Enrique. Hernias y Eventraciones. II Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgica. UNT. Pp7.

(2)BEZAMA, Jorge; DEBANDI, Aníbal; HADDAD, María; BEZAMA, Pablo. Diástasis de los Rectos: Técnica Quirúrgica Original. Rev. Chilena de Cirugía. Vol. 61; N°01; Febrero 2009. 97-100 pp.

(3)ACEVEDO, Alberto. Hernias de la línea media (Línea Alba) de la pared abdominal. Hernia umbilical y epigástrica. Cirugía Digestiva, F. Galindo. 2009; I-135; pág. 1-10 [www.sacd.org.ar].

(4)CERDAN, Rafael; PATERNA, Sandra; GUILLÉN, María Eugenia; CANTÍN, Sonia; BERNAL, Joaquín; ESARTE, Jesús María. 2011. Hematomas espontáneos de la pared abdominal. Rev. Chilena de Cirugía. Vol.:59; N°1; pp. 5-9.

(5)MUNCH, Joe. Tumores desmoides: Tratamiento multidisciplinario para una enfermedad enigmática. Rev.: Oncolog. 2010. Vol.55; N°11-12.

(6)SILVESTRE, Alejandro. Diástasis de músculos Rectos anteriores. [URL disponible: http://www.alejandrosilvestre.com.ar/cirugias_diastasis_rectos.html]