Caso Clínico Nefrologia
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CASO CLÍNICO Dra. Delia Alva Rodríguez (residente de tercer año de medicina interna) FILIACIÓN: Varon 78 años procede de Jauja, agricultor ANAMNESIS: TE: 10 semanas; Inicio: insidioso, Curso: progresivo S Y S: DISNEA, “hinchazón” de MMII (EDEMA) Tres semanas antes del ingreso sus molestias empeoraron, principalmente la DISNEA AL ESFUERZO y el EDEMA constante; además presentó TOS y respiración “con flema” (EXPECTORACIÓN). No hemoptisis. No SAT, No vómitos, No diarreas, No DPN, No palpitaciones, No precordialgia. No disminución del volumen urinario. Siete días antes del ingreso: se incrementó el EDEMA de MMII, la DISNEA empeoro apareciendo ORTOPNEA y TOS; diuresis era aprox- litro a litro y medio con ORINAS “ESPUMOSAS”. Fue hospitalizado ANTECEDENTES: Familiares: sin importancia, Personales: No alcohol, cigarros, alergias, TBC, Diabetes, HTA, no medicamentos. Paciente independiente ACUDIÓ A CONSULTA EXTERNA: PA: 103/62/mmHg (100-140)/(60-90); FC: 92x’ (60 y 100 x´), FR: 25x`( 12 y 20 x`); Tº: 36.8º(36.5-37.2 ºc) RC: regulares IY: positiva a 30º (IY no se debe ver a un ángulo mayor de 30º entre tórax y la horizontal de la cama. a un ángulo de 45º refleja aumento de la presión del circuito derecho)
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caso clínico de nefrologia que tiene como objetivo ayudar en la deteccion del dx presuntivo sin dar los sindromes y dx final del caso.es un avance del trabajo
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CASO CLÍNICO Dra. Delia Alva Rodríguez (residente de tercer año de medicina interna)
FILIACIÓN: Varon 78 años procede de Jauja, agricultor
ANAMNESIS: TE: 10 semanas; Inicio: insidioso, Curso: progresivo
S Y S: DISNEA, “hinchazón” de MMII (EDEMA)
Tres semanas antes del ingreso sus molestias empeoraron, principalmente la DISNEA AL ESFUERZO y el EDEMA constante; además presentó TOS y respiración “con flema” (EXPECTORACIÓN). No hemoptisis. No SAT, No vómitos, No diarreas, No DPN, No palpitaciones, No precordialgia. No disminución del volumen urinario.
Siete días antes del ingreso: se incrementó el EDEMA de MMII, la DISNEA empeoro apareciendo ORTOPNEA y TOS; diuresis era aprox- litro a litro y medio con ORINAS “ESPUMOSAS”. Fue hospitalizado
ANTECEDENTES:Familiares: sin importancia, Personales: No alcohol, cigarros, alergias, TBC, Diabetes, HTA, no medicamentos. Paciente independiente
ACUDIÓ A CONSULTA EXTERNA:
PA: 103/62/mmHg (100-140)/(60-90); FC: 92x’ (60 y 100 x´), FR: 25x`( 12 y 20 x`); Tº: 36.8º(36.5-37.2 ºc) RC: regularesIY: positiva a 30º (IY no se debe ver a un ángulo mayor de 30º entre tórax y la horizontal de la cama. a un ángulo de 45º refleja aumento de la presión del circuito derecho) RESP: subcrepitos basales bilaterales y sibilancias bilaterales moderadas. ABDOMEN. No contributorio EXTREMIDADES: EDEMA con fóvea, no dolor no eritemaPULSOS PERIFÉRICOS: presentes, simétricos. NEUROLÓGICO: SG: 15, alerta, no focalización motora, sensitiva, cerbeloso<a, pares craneales normales. No rigidez de nuca.
Rx. Torax: En la rx se observa pulmones con infiltrado bilateral y tumoración en hemitorax derecho.
TAC: presencia de líquido en cisuras del HTD, engrosamiento de septos interlobulillares, infiltrado intersticial basal y derrame pleural bilateral. Fue considerado como portador de EPOC y le iniciaron tratamiento con B agonistas; además se solicitó PNB.
ECG: QRS de bajo voltaje BRD incompletoHipertrofia aurícula izq. Desviación eje QRS a la izquierda.
ECOCARDIOGRAMA:
FE: 54%. E HVI concéntrica e hipertensión pulmonar leve, insuficiencia aortica moderada. PNB: elevado
LABORATORIO: Ex Orina:
o D: 1010o pH: 5o cilindros granulosos:+ o No GRo No leucocituria.
Urocultivo: negativo. Proteinuiria/24 hrs: 3552 mg/dia; C: 1mg/dl; U: 42 mg/dlDc: 44ml/minVS: 49 mm/h,Proteína totales: 5g/dlAlbumina: 2.2 g/dlComplemento C33: 95 mg/dL (VN: 86-184), PSA 2,70 mcg/L (VN < 4)
ANA, ANCA, Aglutinaciones para tifoidea y Brucela y proteinuria de Bence Jones: negativos y perfil lipídico, TSH y T4 libre normales.
Se solicitó Proteinograma electroforético con inmunofijacion:..resultados se darán en el seminario
ECOGRAFIA RENAL:
Riñones de 8,9 cm y 8,8 cm de longitud, con parénquima de ecogenicidad conservada y próstata postquirúrgica sin alteraciones. El paciente recibió furosemida y fue controlado ambulatoriamente.
ECG:
ECG: Complejo QRS de bajo voltaje Bloqueo incompleto de rama derecha Hipertrofia de aurícula izquierda Desviación del eje QRS hacia la izquierda
PA: 100/60mmHg(100-140)/(60-90), FC: 108 x’(60 y 100 x´),, FR: 25 x’( 12 y 20 x`), SO2: 93%, T: 37°C (36.5-37.2 ºc)y PESO: 66 Kg.AREG, AREH, alerta, LOTEP, fascie no característica. PIEL: tibia, elástica y no había palidez ni ictericia.
S.nefrotico
MMII: edema, blando, con fóvea fácil, no dolor, no eritema.GANGLIOS: no adenopatías.RESPIRATORIO: MV disminuido en ACPs, crepitantes y subcrepitantes difusos;RC: regulares y taquicardicos, buena intensidad, no soplos;IY: negativa.ABDOMEN: blando, no VMGNEUROLOGICO: normal
RX TÓRAX: infiltrados en ACPS, redistribución de flujo de la vasculatura pulmonar
TRATAMIENTO: diuréticos, antibióticos y restricción de líquidos, oxigenoterapia.Se agregó anticoagulante (heparina fraccionada) ante la sospecha de tromboembolismo (Dimero D: 7200 ng/ml)
Paciente logro mejorarseRX: menor infiltrado y menor derrameSale de alta
Diagnostico Presuntivo:
Síndrome nefrótico Insuficiencia cardiaca.
Amiloidosis Sistémica AL
En adultos mayores con síndrome nefrótico se debe considerar la posibilidad de síndrome paraneoplásico o amiloidosis. La Amiloidosis es más plausible en este paciente porque además presenta insuficiencia cardiaca congestiva debido a una cardiopatía restrictiva; sin embargo, no hay evidencia de neuropatía que es bastante común en amiloidosis, pero no la excluye. De ser amiloidosis, lo más probable sería de tipo AL por tener el paciente más de 80 años y tener disfunción de más de un órgano (falla cardiaca y síndrome nefrótico)
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