UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

HISTORIA CLINICAHOSPITAL : TEODORO MALDONADO CARBO

Sala: A- 34 Cama: 3 • ANAMNESIS DATOS DE FILIACIÓN:Apellidos y nombres: Orlando Antonio Coello QuindeLugar y Fecha de nacimiento: Guayaquil. 15 / Abril /1989Edad: 22 Raza: MestizoReligión: CatólicaEstado Civil: Unión libre N. de Hijos: 1Sexo: MasculinoInstrucción: SecundariaOcupación: NingunaLugar de Procedencia: GuayaquilLugar de Residencia: GuayaquilFecha de ingreso: 15/ 09 / 2011Fecha de historia clínica: 17 /09 / 2011

• MOTIVO DE CONSULTA Control. Edema. • EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Paciente de sexo masculino con cuadro clínico que comenzó hace 2 meses caracterizado por edema palpebral de aparición matutina, progresivo hasta anasarca en aproximadamente 2 semanas, frío, dejaba fóvea, no disminuía con el reposo, por lo que fue trasladado al Hospital Guayaquil donde recibió tratamiento (metilprednisolona 3g. I.V), le realizaron una biopsia que no obtuvo resultados. Permaneció en esta institución por 21 días sin mejoría, fue transferido a la clínica San Martín presentando fiebre continua, de 400C, oligoanuria, anasarca, dolor abdominal difuso, hipoalbuminemia grave de 0.4 g/dl, hipertensión arterial y extensa área de celulitis en la región lumbar izquierda y parte lateral de abdomen izquierdo en relación con el sitio de punción para biopsia, con salida de líquido seropurulento.Posteriormente le colocaron un catéter para HD vía vena yugular interna derecha, recibió antibióticos (meropenem y vancomicina), esteroides y acido micofenólico, reposición de albúmina.Actualmente el paciente se encuentra estable, con leve edema en extremidades inferiores y abdomen, ha mejorado la diuresis, el catéter ha sido retirado.

• INTERROGATORIO DIRIGIDO POR APARATOS

Digestivo: No refiereCirculatorio: No refiereRespiratorio: No refiereNervioso: No refiereRenal: Edema en extremidades inferiores.Reproductor: No refiereÓrganos de los sentidos: No refiere

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Alérgicos: No refiereMédicos: No refiereQuirúrgicos: Biopsia renal ( hace 2 meses) Traumáticos: No refiere

• ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Madre: No refierePadre: No refiereHermanos: No refiere

• HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIALAlcohol: No refiere Tabaco: No refiere Café: + Drogas: No refiere

Vivienda: CementoN. de habitantes en la vivienda: 6Habitaciones: 4Servicios Básicos: agua, luz, alcantarillado.Animales domésticos: No

• EXAMEN FISICO

INSPECCIÓN GENERAL

Actitud: Decúbito dorsal activo electivoFacies: PálidaEstado nutricional: Distrófico Marcha y movimiento: EubásicaEstado de conciencia: Orientado en tiempo y espacio.Piel y faneras: Edema, estrías nacaradas en abdomen y extremidades inferiores.

Lo que más llamo la atención:Edema y estrías nacaradas en extremidades inferiores.

INSPECCION REGIONAL

• Cabeza: Cráneo Normocéfalo.• Cuello: Sin adenopatías ,ni ingurgitación.• Tórax: Simétrico, presencia de apósitos por retiro de catéter en región supraclavicular derecha. CsPs bien ventilados• Abdomen: Distendido, con estrías nacaradas. • Extremidades inferiores: Edema +/ +++

SIGNOS VITALES:Presión arterial: 140/90 mmHg Pulso: 100/ minutoFrec. Respiratoria: 22 x minuto Temperatura: 37.2 C

Por los signos y síntomas el aparato afecto es el renal.• EXAMEN DEL APARATO AFECTO INSPECCIÓN: Edema en extremidades inferiores, estrías nacaradas en abdomen y extremidades inferiores

PALPACIÓN: Abdomen blando depresible no doloroso, tumefacto en fosa iliaca derecha y flanco. PERCUSIÓN: No se realizó AUSCULTACIÓN: Ruídos cardiacos rítmicos, de intensidad normal, no soplos, ni ruidos agregados.Campos pulmonares ventilados.

BIOMETRÍA HEMÁTICA24/08/2011

•EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

ELECTROLITOS24/08/2011

QUÍMICA SANGUÍNEA24/08/2011

QUÍMICA SANGUÍNEA24/08/2011

EXAMEN DE ORINA 24/08/2011

EXAMEN DE ORINA 24/08/2011

Hígado agrandado textura homogénea, contornos regulares. No masas. Vesícula distendida mide 5.74 x 2.65. No cálculos, no vegetaciones. Páncreas no se observa por acumulación de gases. Bazo no se observa. Riñon derecho mide 13.60 x 5.88 Riñon izquiwrdo mide 13.22 Contornos regulares. Homogénea. No masas, no ectasias. A nivel pélvico, vejiga vacía. Líquido en los cuadrantes

ECOGRAFÍA27/08/2011

BIOQUÍMICA SANGUÍNEA27/08/2011

Examen Unidades Valores de referencia

16 / 09/ 2011

BIOMETRIA HEMATICA

LEUCOCITOS *16.46 K/L 4.50 – 10.00

NEUTROFILOS *12.81 K/L 2.20 – 4.80

LINFOCITOS 1.90 K/L 1.10 – 3.20

MONOCITOS *1.50 K/L 0.30 – 0.80

EOSINOFILOS 0.17 K/L 0.00 – 0.00

BASOFILOS 0.07 K/L 0.00 – 0.00

NEUTROFILOS *77.6 40.0 – 65.00

Examen Unidades Valores de referencia

LINFOCITOS *11.5 40.5 – 45.5

MONOCITOS 9.0 5.5 – 11.7

EOSINOFILOS 1.0 0.9 – 2.9

BASOFILOS 0.4 0.2 – 1.0

RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS

*2.41 M/L 4.70 – 6.10

HEMOGLOBINA *6.9 g/dL 14.00 – 16.0

HEMATOCRITO *21.4 42.00 – 52.00

Examen Unidades

Valores de referencia

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO

88.8 fL 80.0 – 94.0

CONCENTRACIÓN MEDIA HEMOGLOBINA

28.6 pg 27.00 – 31.2

CONCENTRACIÓN CORPUSCULAR MEDIA HEMOGLOBINA (MCHC)

32.2 g/dL 32.0 – 36.00

ANCHO DE DISTRIBUCIÓN DE G.R. S.D.

45.5 fL 11.5 – 15.5

ANCHO DE DISTRIBUCIÓN DE G.R. C. V.

14.7 11.5 – 15.5

PLAQUETAS 239.000 K/L 130.000 – 400.000

CONTAJE DE PLAQUETAS CONFIRMADO EN FROTIS PERIFERICO

VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 10.2 fL 7.4 – 10.4

QUÍMICA SANGUÍNEA 16/09/ 2011

Examen Unidades Valores de referencia

DESHIDROGENASA LÁCTICA *282 UI/L 90-180

PROTEINAS TOTALES EN SUERO *4.5 g/dl 6.6 – 6.7

ALBUMINA EN SUERO *1.4 g/dl 3.5 – 5.5

GLOBULINA EN SUERO *3.10 g/dl 1.50 – 3.00

LIPASA EN SUERO *3.55 U/L 22.0-51.0

AMILASA EN SUERO *3.41 U.I/L 28-100

CALCIO TOTAL *7.9 mg./dl 8.1-11.8

Examen Unidades Valores de referencia

AMINOTRANSFERASAS

AST (TGO) ASPARTATO AMINOTRANSFERASA

25 U/l 10 - 42

ALT (TGP)AMINO TRANSFERASA PIRUVICA

25 U/l 10 – 62

QUÍMICA SANGUÍNEA

GLUCOSA 104.00 mg/dl 74.00 – 106.00

UREA *53.50 mg/dl 12.60 – 42.60

CREATININA EN SUERO *4.40 mg/dl 0.5 – 1.4

ELECTROLITOS PERFIL

SODIO 131.20 mmol/L 135.00 – 145.00

POTASIO 2.61 mmol/L 3.50 – 4.50

CLORO 100.80 mmol/L 98.00 – 108.00

BIOLOGÍA MOLECULAR 16/09/2011

HIV 1- 2 0.387 NEGATIVO

HEPATITIS B - HBsAG 0.27 NEGATIVO

HEPATITIS B ANTI- HBs 2.13 NEGATIVO

HEPATITIS A IgM 0.36 NEGATIVO

HEPATITIS B Core IgM 0.112 NEGATIVO

HEPATITIS B Core IgG 0.21 NEGATIVO

Sol. Salina 0.9% 250 cc. Micofenolato 500 mg. Anlodipino 5 mg QD P.O Ácido fólido fólico 1 tab. Q.D Complejo B 1 tab. Q.D Furosemida 80 mg. P.O c/12 h Omeprazol 40 mg. Q.D P.O Plasil: 1 amp. STAT I.V Losartan 50 mg. P.O B.I.D Atorvastatina 20 mg. 1 tab. Q.D Meticorten 20 mg. 1 tab. Q.D P.O Dieta hiposódica.

TRATAMIENTO