HISTORIA CLÍNICAHOSPITAL: REGIONAL DE PUCALLPASERVICIO: CIRUGIA CAMA № 81

ECTOSCOPIA:Estado de Gravedad: No graveEdad Aparente: 60Facies o signos destacados: Facie pálida, decúbito supino, presenta férula en miembro inferior derecho, vía endovenosa en flexura de codo derecho.

I. – ANAMNESIS:A. FILIACIÓN

Nombre : Doylid Acosta VillacortaEdad : 58 añosSexo : Femenino Lugar de Nacimiento: Requena - Loreto Procedencia: Pucallpa Domicilio : Urb. Laura Rosa Mz 2 Lt 12 Estado Civil: ViudaOcupación : Independiente Raza : MestizaDominancia: DerechaReligión : CatolicaFecha de ingreso: 03-09-15 Fecha de Historia Clinica: 14-09-15 Hora: 10:00 amTipo de Anamnesis: DirectaPersona responsable: Kenia (hija)

II.- ENFERMEDAD ACTUALTiempo de enfermedad: 1 semana Forma de inicio: brusco Curso: ProgresivoSíntomas principales: Dolor

RELATO: Paciente mujer de 58 años refiere que el dia 28/08/15 regresaba de Huánuco en una

camioneta, al encontrarse cerca de san Alejandro el chofer pierde el control del vehículo y esta es desviada fuera del camino dando varias vueltas haciendo que por el impacto sea lanzada fuera del carro por una de las ventanas laterales que se encontraba abierta y al caer recibe múltiples contusiones en varias partes del cuerpo, presentado dificultad para respirar y moverse por el intenso dolor generalizado. Refiere que se presentaba hemorragia por oral por lesión en lengua y hemorragia por los genitales.

Es traslada al Hospital II de Pucallpa ESSALUD y al no al no contar con tratamiento para accidentes te transito es trasladada al Hospital Amazónico de Yarinacocha donde es operada por fractura de tobillo el 31/08/15. A su vez es diagnosticada de Traumatismo vertebro medular, por lo cual, es transferida al Hospital Regional de Pucallpa para

operación por fractura de L2 y L4. Actualmente paciente post operada se encuentra con tratamiento y rehabilitación en el servicio de cirugía del HRP.

III.-FUNCIONES BIOLÓGICAS:

ACTUAL- Apetito conservado- Sed: conservado- Orina: conservado- Deposiciones: conservado- Sueño: conservado

IV. ANTECEDENTES:

a) Personales:- Alimentación: Variada- Vestimenta: de acuerdo al clima- Hábitos Nocivos: OH ocasional, Tabaco: 3 cigarrillos/d (desde los 25 años hasta los 45)- Situación económica social: Regular- Psicosociales: niega

b) Antecedentes Fisiológicos: Inmunizaciones completas

c) Antecedentes personales patológicosEnfermedades de la infancia: VaricelaEnfermedades de la adolescencia: NiegaEnfermedades juventud: NiegaEnfermedades adultez: HTA (Dx a los 45 años)Hospitalizaciones: 03/09/15 por accidente de transitoOperaciones anteriores: Ligadura de Trompas (a los 35 años)Alergias: NiegaTransfusiones Sanguíneas: Niega

d) Antecedentes Familiares:Padre: Falleció por intoxicación por OJEMadre: HTA, Falleció por IMAHermanos: 9, 8 viven, mayor falleció por hemorragia interna, 4 de sus hermanos presentan HTA y 1 DM

e) Historia SocialEmpleos: MercaderíaViajes: Huánuco hace una semana

V. EXAMEN FISICO.

a. CONTROL DE SIGNOS VITALES

ACTUAL- Temperatura: 37 º C- Frecuencia Respiratoria: 20 rpm- Frecuencia Cardiaca: 70 lpm- Frecuencia del pulso 70 lpm- Presión arterial: 120/90- Peso 65- Talla 1.54- IMC 27.4

b. ASPECTO GENERAL:Facies: PálidaTipo constitucional: pícnicoActitud: decúbito supino pasivoEstado de gravedad: No graveEstado de nutrición: RegularEstado de hidratación: RegularEstado mental y grado de colaboración: LOTEP y colaboradora

c. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

a. Estado de la Piel:-Color: Trigueña-Humedad: Humedo-Turgencia: Turgente-T.C.S.C: Cantidad conservada y distribución simétrica

b. Linfáticos: No adenopatíasc. Cabeza: Normocefala sin alteraciones

Ojos: Anictericos, simétricos, isocoricos, fotoreactivos Boca: Sin alteraciones Nariz: Sin alteraciones Oídos: Sin alteraciones Gusto: Sin alteraciones Garganta: Sin alteraciones

d. Cuello: Simetrico, No IY, glandula tiroides no palpable, sin dolor a la palpación e. Mamas: Sin alteracionesf. Tórax y aparato respitarorio: simétrico, buena amplexacion, vibraciones vocales

presentes, MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados.

g. Cardiovascular: RCR, 1 er y 2do ruido presente, no soplos, no choque de punta.

h. Abdomen: Inspección: Plano y simétrico sin lesiones. Auscultación: RHA (+). Percusión: Timpanismo en epigastrio y flancos. Palpación: B/d no doloroso a la palpación profunda y superficial, no se palpa masas.

i. Genitourinario: PPL (-), PRU (-)

j. Endocrino: Sin alteraciones

k. Neurología: LOTEP, GlasGLow 15/15

l. Extremidades: Móviles, presenta dolor en miembro inferior derecho

m. Osteoarticular: móviles, dolor en tobillo izquierdo, inmóvil por férula.

VI.-EXAMEN NEUROLÓGICO

1. Nivel de Conciencia: Consciente, LOTEP, buena atención y concentración. 2. Actitud: Decúbito supino pasivo3. Facies: Pálida4. Bipedestación y Marcha: ausente, en rehabilitación, puede sentarse.5. Motilidad Activa y Fuerza Muscular

a. Movimientos activos: Presentes

b. Maniobras de oposición: presentes

c. Maniobras especiales:

Miembros superiores Derecho IzquierdoPinzamiento ++ ++

Presión ++ ++

Juramento de Barre - -

Miembros inferiores Derecho IzquierdoMingazzini - -

Sto. Toribio - -

Juramento de Barre - -

CONCLUSIÓN: Paciente con movimientos activos, fuerza muscular conservada

en miembros superiores e inferiores.

6.- Tono Muscular y Motilidad PasivaResistencia : conservado

Pasividad : conservado

Extensibilidad: conservado

CONCLUSIÓN : tono muscular conservado

7.- Reflejos Normal : ++ Exaltados: +++ Disminuidos: + Abolidos: -

a. Osteotendinoso Derecho IzquierdoNasopalpebral ++ ++

Superciliar ++ ++

Mentoniano ++ ++

Coracobraquial ++ ++

Bicipital ++ ++

Tricipital ++ ++

Estilo radial ++ ++

Cubito pronador ++ ++

Medio pubiano ++ ++

Suprarotuliano ++ ++

Patelear ++ ++

Aquiles no explorado ++

b. CutáneosAbdominal superior + +

Abdominal medio + +

Abdominal Inferior + +

c. MucosoConjuntival ++ ++

Corneal ++ ++

Estomutorio ++ ++

Faríngeo ++ ++

d. Patológico

Hoffman - -

Babinski - -

Clonus - -

e. PrimitivoPresión: ausente

Palmomentoniano: ausente

Succión: ausente

CONCLUSIÓN: paciente preserva reflejos normales

8.- Sensibilidad Normal : ++ Exaltados:+++ Disminuidos: + Abolidos: -

a. Superficial Derecho Izquierdo Tacto ++ ++ Temperatura ++ ++ Dolor ++ ++

b. Profundo Batiestesia ++ ++ Palestesia ++ ++ Barognosia ++ ++ Barestesia ++ ++

c. Nivel sensitivo conservado conservado

d. Disociación Ausente Ausente

CONCLUSIÓN:.sensibilidad superficial y profunda sin alteraciones.

9.- Equilibrio y Coordinacióna. Equilibrio estático De Pie:

Ojos Cerrados : No se puede explorar Ojos Abiertos : No se puede explorar

b. Equilibrio Dinámico

Marcha: Ojos Cerrados : No se puede explorar Ojos Abiertos : No se puede explorar

c. Coordinación segmentaría

Metria:

Índice nariz: Conservado Índice oreja: Conservado Talón rodilla: Conservado Cronometría Índice- Índice: Conservado Diadococinesia: Conservado Coordinación axial sinergía del tronco: Conservado

Conclusión: La paciente no puede realizar la marcha y no se puede evaluar el equilibrio por rehabilitación. Sin embargo no presenta alteración en la metria.

10.- Trofismo (R. Ideo Muscular, Respuestas paramiotónica, Fasciculaciones) Inspecciones. Sin alteraciones Percusión: Sin alteraciones Palpación: sin alteraciones Conclusiones:.los musculos no presentan atrofia.

11.- Signo meníngeo-radicular: Rigidez de nuca ( - ) Kerning( - ) Brudiznsky ( - )

12.- Esfínteres: Controla

13.- Movimientos involuntarios: ausentes

14.- Sistema autónomo: sin alteraciones

15.- Nervios craneanos: I.-Olfatorio: conservado, distingue olores

II.- Óptico. Derecho Izquierdo Agudeza visual: disminuido disminuido

Campos Visuales: conservado consevado

Visión de colores : Conservado

Fondo de ojo : no explorado

III- IV – VI Sistemas Oculomotor Ducciones: conservado

Versiones (dextro, levo, supra e Infra): conservado

Pupilas: Concentricas, isocoricas, fotoreactivas, reactiva a la

acomodacion

Parpados: normales, no hay ptosis.

V trigéminoFunción motora: conservado

Función sensitiva: conservado

Función Refleja: conservado

VII FacialFunción motora: conservado

Función sensorial: conservado

VIII Vestíbulo coclearFunción vestibular: conservado

Función coclear: Conservado

IX- X Glosofaringeo y neumogástrico: conservado

XII Accesorio: conservado

Conclusiones: No presenta alteraciones de los pares craneales.

16.- Funciones Superiores Fasia: conservada Palabra espontánea: conservada Compresión: conservada Praxia: conservada Gnosis: conservada Modalidad Sensitiva Cortical: conservada Esterognosia: conservada Grafestesia: conservada Discriminación de dos puntos: conservada Mnesia: conservada

Conclusión: No presenta alteración de Funciones superiores

VII.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:

Sd doloroso lumbar, Sd policontuso

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CLINICA:

Etiológico: TVM

Nosológico: TVM Lumbar,

Topográfico: Fractura de vértebras lumbares. Fractura de tobillo

VIII.- PLAN DE TRABAJO.TEM de columna dorso lumbar, TEM pelvis ósea. Hemograma, Perfil Renal, EKG.

IX.- RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES

TEM de columna dorso lumbar 02/09/15Fractura por aplastamiento de los cuerpos vertebrales lumbares de L2 y en mayor grado

de L4, con presencia de fragmento óseo desplazado hacia el canal medular condiciona

compresión de la medula espinal.

Osteolitos de los cuerpos lumbares de L4, L5 y dorsales múltiples.

TEM pelvis óseaEstudio de pelvis dentro de los límites normales 02/09/15

03/09/15 anticuerpos anti VIH I/ II: negativo

03/09/15 Hemograma: Hto: 31, Leu: 10600, S: 75, A: 0, Linf: 18, M: 0, E:07, B:0, GR

Sanguineo A Factor Rh: +, plaq: 224000, TC: 4’30”, TS: 2’00”, TP: 13, TTPA: 36

Glucosa 90, Urea: 24, Creat: 0.8, RPR: negativo.

14/09/15 Hemograma: Hto 28, Leu: 6.900, S: 72 %, linf: 19, M: 03, E:6.

REPORTE POST OPERATORIO:Dx: TVM Lumbar L4 Fractura + desgarro de duramadre

Instrumentos transpediculares + laminectomia L4 – L5

Plastia de la duramadre con colgajos de la aponeurosis

X.- DIAGNÓSTICO DEFINITIVOFractura por aplastamiento de los cuerpos vertebrales lumbares de L2 y L4.

Fractura de tobillo

XI.- TRATAMIENTO1. DC + LAV

2. Vacomicina 1gr EV c/12h

3. Ceftazidima 2gr EV c/8h

4. Clindamicina 600 mg EV c/8h

5. Ketoprofeno 10 mg Ev C/8h

6. Codeina 60 g Ev PRN dolor intenso

7. Ranitidina 50 mg EV c/8h

8. Metoclopramida 10 mg EV c/8h

9. Enalapril 10 mg Vo c/12

10. Vitamina C 1g Vo C/24

11. Sentarse en cama

12. CFV + BHE

XI. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICOPaciente refiere que dolor ha disminuido, puede mover extremidades, puede sentarse, afebril; por lo tanto; evolución favorable. Buen pronóstico.