CASO CLINICONIÑO IMPILSIVO

DESAFIANTE1- Introducción2- Presentación del caso3- Algunos antecedentes de interés 4- Historia evolutiva de Juan5- Plan de evaluación6- Resultados evaluación7- Esquema propuesto de intervención

1- INTRODUCCIÓN

Con cierta frecuencia recibimos en nuestras consultas familias que se quejan de comportamientos muy impulsivos en sus hijos (baja tolerancia a la frustración, quejas continuadas, fuertes rabietas, poca   capacidad   de   autocontrol)   y,   a   veces,   desafiantes   hacia   los   padres   y   otras   figuras   de autoridad como maestros o educadores. Muchos de estos niños nos llegan ya con sospecha o diagnóstico   de   un   posible TDAH.   Sea   como   fuere,   la   cuestión   es   que   los   padres   solicitan desesperadamente ayuda,  especialmente en aquellos casos en  los que  la impulsividad toma la forma   de   insultos,  manipulación   emocional   o   amenazas   de   hacer   o   hacerse   alguna   lesión. 

En los últimos años también hemos asistido a un aumento de estos trastornos o síntomas con la paradoja de que cada vez acuden niños con menor edad. Así nos hemos encontrado con niños de 4  o  5  años  que  se  han  convertido  pese  a   su  corta  edad  en  unos  verdaderos  tiranos,   con   la capacidad de subyugar a toda la familia hasta el punto de producir un cambio drástico en sus relaciones sociales, amigos, salidas, etc. En los casos más graves, la madre puede llegar a romper el vínculo afectivo con el hijo viendo en él más un problema o la causa de muchos de sus problemas actuales que no un hijo al que debemos querer y ayudar. 

2- PRESENTACIÓN DEL CASO

Este  es  el   caso  de   la  madre  de Juan (nombre figurado),  niño  de  6,5  años  cuando   llegaron  a consulta.   La  madre   estaba   emocionalmente   rota.   En   aquellos  momentos  eran   frecuentes   los insultos graves hacia ella (“hija de puta”)  y una constante manipulación afectiva poniéndola a prueba a cada momento. Así era frecuente que en determinadas situaciones sociales (aniversarios, encuentros padres, actividades varias) su hijo la insultara o vejara en público con verbalizaciones como   “Vete   de   aquí”   “No   te   quiero   ver”.   La  madre   además   había   tenido   que   soportar   los inevitables comentarios de terceras personas al respecto de la educación de algunos niños lo que aún   hacia   estar   más   insegura   en   cualquier   situación   con   su   hijo.Las   relaciones   en   casa   con   la   madre   eran   muy   complicadas   con   episodios   frecuentes   de desobediencia y desafío a su autoridad. Con el padre estas situaciones eran de menor intensidad, 

si   bien,   era   la   madre   quien   pasaba   la   mayor   parte   del   tiempo   con   Juan.Juan, pese a ser hijo único, parecía alternar una gran necesidad de atención y afecto por parte de su   madre   (preguntarle   constantemente   si   le   quería,   interrumpir   conversaciones   con   otras personas, celos del padre, etc.) y al mismo tiempo iban produciéndose episodios de menosprecio y agresividad verbal. En algunos momentos, especialmente si la madre era capaz de mantener la calma, los menosprecios podían volverse hacia el mismo, victimizándose de que era “muy malo” “se le iba la cabeza” o “tengo ideas de bombero…”La madre solía responder ante estas conductas con un gran temor e inseguridad hasta el punto de ver a su hijo como un problema para su propia estabilidad emocional y manifestaba haber perdido el amor de madre, llegando a odiar el período vacacional   porque   suponía   estar   más   tiempo   con   su   hijo.Era evidente que la familia estaba desbordada y necesitaban ayuda psicológica para cambiar todo este   panorama.En   el   colegio   se   habían   empezado   a   producir   algunas   conductas   impulsivas   (pegar   a   algún compañero) por lo que había sido castigado. A Juan no le gustaba contar estos episodios en casa y cuando lo hacía solía victimizarse (“no me puedo controlar”, “todos los niños me van a odiar”).

3- ALGUNOS ANTECEDENTES DE INTERÉS:

Juan pertenece a una familia normal de clase media acomodada y nivel de estudios universitario. La familia nuclear está compuesta por los padres y Juan. Viven en el centro de la ciudad en un amplio   piso.   Ambos   padres   trabajaban   en   el   momento   de   la   evaluación   del   caso.Ho   hay   ningún   otro   factor   de   riesgo   informado   por   la   familia. El padre obedecía a un perfil bastante rígido e impulsivo y el niño de pequeño había presenciado ciertos episodios hostiles (verbales) del padre hacia la madre. Estos episodios aumentaron a raíz de que el padre sufriera un accidente de coche y estuviera dos meses reposando en casa. Esto había deteriorado las relaciones de la pareja hasta el punto que se planteó por parte de la madre una posible separación que no se produjo. Cuando llegaron a consulta el padre estaba totalmente implicado en encontrar ayuda para corregir los comportamientos de Juan, especialmente con su madre.

4- HISTORIA EVOLUTIVA

Nacido de parto natural pero con ayuda de fórceps. Primeras palabras a los 14-15 meses. Empezó a andar  al  año y medio.  Percentiles  de  peso y   talla  siempre  por  encima de su  edad.  No hay enfermedades relevantes ni ningún tipo de intervención o accidente. Control de esfínter nocturno no   asumido   hasta   los   6   años.   Alergia   a   algunos   alimentos   (algunos   tipos   de   fruta). Cuidadores   habituales   los   padres   hasta   los   7   meses   que   empezó   en   la   guardería. Juan   tiene   cierta   torpeza   motriz. Patrón de sueño bastante normalizado si bien hay días que parece muy inquieto con despertares nocturnos.Los primeros informes escolares (P-4,  P-5) determinan una buena adaptación a  la escuela y  la consecución sin ningún tipo de problema de los objetivos de aprendizaje. Actualmente está en el ciclo   de   Primaria   y   no   hay   ningún   tipo   de   problema   o   retraso   en   su   aprendizaje. Los  padres  definen a   Juan como desafiante  e  impulsivo   (primero hace,   luego piensa).  A  nivel 

emocional  como muy sensible  y baja  autoestima,  si  bien,  puede mostrarse también alegre en muchas ocasiones.

5- PLAN DE EVALUACIÓN

Tras la recogida de datos en entrevista personal a la familia y efectuado el cuestionario evolutivo, nos planteamos evaluar el nivel de inteligencia y obtener el perfil cognitivo. Aunque, en principio, no teníamos  problemas  de aprendizaje,   sí  creíamos necesario  determinar  su CI  y  observar  su patrón de funcionamiento durante las pruebas estructuradas. Escogimos por edad el WPPSI-III. Aunque  se   trata  básicamente  de  un   test  de   inteligencia  nos  permite  observar  a   través  de   la ejecución del niño, la posible presencia de déficit de atención, impulsividad y/o hiperactividad. Estos factores también fueron evaluados mediante los criterios diagnósticos recogidos en el DSM-IV   y   posteriores. Complementamos la recogida de  información con el BASC (Padres) y aplicamos diferentes test proyectivos (familia, árbol, casa). También el Test de Bender y el A-EP (autoestima).

6- RESULTADOS EVALUACIÓN

Los resultados con esta prueba determinan un elevado CI Total (120) lo que lo sitúa en una franja superior respecto a su grupo normativo. No hay  diferencias  significativas   interescalas  aunque sí   intraescalas (en   Cubos   p.e.=7   y   Conceptos   p.e.=16,   dentro   de   la   escala Manipulativa). La mala puntuación en Cubos se explica en parte por 

una alta precipitación e impulsividad. También por una tendencia a rotar las diferentes figuras. Al ver sus dificultades en la ubicación en el espacio pasamos a comprobar su lateralidad, mostrando una lateralidad cruzada (diestro de mano y pie pero con dominancia ocular  izquierda).  Es muy habitual   encontrar   niños   del   colectivo   TDAH   o   con   impulsividad   elevada   presentando  mala lateralización   o   lateralidad   cruzada.Pese a ser precipitado en su ejecución, Juan puntúa alto en Velocidad de Procesamiento (p.e.=15 en Bs y Cl.) con un CI en esta escala de 130. De hecho se tomó la prueba como un reto y no paró de   dar   golpes   con   el   pie   al   suelo   mientras   duró   la   prueba. Destacar también la buena ejecución, dentro de la Escala Manipulativa, en Matrices y Conceptos (p.e.=15 y 16 respectivamente).   Juan es  capaz de relacionar   la   información  visual  y  ordenarla según categorías lógicas con un nivel significativamente más alto que lo esperado por su edad.En definitiva, Juan tiene un buen potencial de aprendizaje, no obstante tiene algunas dificultades para situarse en las coordenadas espaciales y esto puede acarrearle ciertas dificultades en las tareas de coordinación visomotriz  como la escritura.  De hecho en el Test de Bender presentó muchas dificultades con mala distribución de los elementos, rotaciones, distorsiones y elementos mal   integrados.  Curiosamente  el   tamaño de  los  diferentes  dibujos  era pequeño respecto  a  la muestra,   lo   cual   no   era   esperable   en   un   niño   impulsivo   caracterizado,   en   general,   por   el agrandamiento de las formas. Esto podría explicarse por el hecho de que Juan intentó hacerlo bien y para ello le era más fácil controlar una representación de figura pequeña que no hacerlas más grandes.   Contrariamente   en   el   dibujo   libre,   Juan   se   expresaba   utilizando   todo   el   espacio.

En   los   test  proyectivos,   Juan  presentó  unos  dibujos  muy  desestructurados  donde  abundaban líneas expansivas sin finalidad aparente, también elementos extraños y violentos (guerra, peleas, etc.).En   el   BASC   (P2)   aparecían   como   elementos   clínicamente   relevantes   la   Agresividad   (T=78); Problemas de Conducta (T=72);  Depresión (T=83).  Las escalas de control  estaban dentro de la normalidad.   Estas   escalas,   basadas   en   información  proporcionada   por   los   padres,   ponían   en evidencia   la   presencia   conjunta   de  manifestaciones   conductuales   (agresividad)   pero   también emocionales (celos, conductas de victimización, desesperanza: “no puedo cambiar”, “soy malo”…).En la escala AE-P (Autoestima) obtuvo un percentil de 64 y, por tanto, según esta prueba, Juan no estaría en un nivel bajo de autoestima, si bien, suele suceder con los niños (especialmente los más listos) que tengan una tendencia a sesgar las respuestas en el sentido de la deseabilidad social y respondiendo más conforme a lo que ellos saben que tienen que hacer que no a lo que realmente sienten o hacen. Juan, muchas veces, se negaba a hablar de lo que le pasaba o de lo que había hecho, especialmente con su madre. Podríamos decir que había una especie de recelo y necesidad de guardar los hechos de los que era consciente de que eran negativos y podían dañar su imagen. Frecuentemente alegaba que formaba parte de un secreto con su madre y no quería traicionarla. Evidentemente   Juan   sabía  manipular  muy   bien   los   hechos   para   parecer  más   normalizado. Curiosamente en el colegio parecía controlarse, si bien pronto empezaron a aparecer conductas de baja tolerancia a la frustración, especialmente a perder en juegos con sus compañeros. En un episodio llegó a lanzar un cuaderno sobre la cabeza a un compañero suyo que lo acababa de ganar en   un   juego. 

Evaluados los criterios diagnósticos para el TDAH, Juan cumplía con los requisitos formulados en el DSM-IV, si bien predominaban los factores de impulsividad e hiperactividad versus los de atención. También apuntaba cierto oposicionismo o desafio pero, de momento, muy centrado con la madre.No obstante, se observan también muchos factores de tipo emocional implicados en el caso lo que nos   hizo   sospechar   de   un   posible   Trastorno   del   vínculo. 

Especialmente en Psicología infantil, debemos ser muy prudentes con los diagnósticos prematuros y centrar nuestros esfuerzos en la persona, sus características y entorno familiar, antes de intentar explicarlo todo mediante una "etiqueta".

7- ESQUEMA PROPUESTO DE INTERVENCIÓN

Una vez   recogida   toda   la   información  y  desde  el   conocimiento  que  siempre  nos  aportan   los diferentes datos y  las observaciones efectuadas  in situ,  pasamos a desarrollar  el  programa de intervención. El primer punto lo centramos en la madre. Era evidente que estaba desbordada por los hechos, se sentía insegura y, lo que es peor, veía a su hijo como un problema que le impedía funcionar   normalmente   y   ser   feliz.   Juan   percibía   esa   inseguridad   y   se   aprovechaba   de   ello, estableciendo con  la  madre  un vínculo  patológico  por  el  que  la   reclamaba constantemente  y solicitaba su atención, al mismo tiempo que podía resultar muy ofensivo con insultos muy graves. Respecto   al   padre   no   se   producían   este   tipo   de   conductas,   limitándose   a   interrumpir constantemente  cuando  madre  y  padre  hablaban.  Había  pues  que  empezar  a   trabajar   con  la madre   para   dotarla   de   nuevos   recursos   para   hacer   frente   las   conductas   agresivas   de   Juan.

En resumen, los puntos clave de la intervención se centraron en:

Dar a  los padres, especialmente a la madre, pautas de actuación concretas delante los comportamientos agresivos de su hijo tratando de explicarle  las posibles causas de tal conducta y su mantenimiento.

Trabajo individual con el niño centrado en la detección y control de su impulsividad.

Trabajo a nivel emocional con todos los miembros de la familia para que incorporaran nuevos espacios de comunicación y fomento de la expresión de emociones.

Coordinación con la escuela (bajo autorización de la familia) para explicar resultados de la evaluación, marcar pautas de actuación y efectuar seguimiento.

Tratamiento farmacológico.

A) ORIENTACIONES PADRES

En el   trabajo   inicial  nos  centramos  especialmente  en   la  madre.  Explicamos  que  si  queríamos reducir las conductas más desafiantes de su hijo hacia ella, deberíamos cambiar algunos aspectos de   su   propio   funcionamiento   con   él.   Necesitábamos   una  madre   fuerte   y   que   no   se   dejara manipular o coaccionar por su hijo. Lo que le pedimos fue que ante conductas de provocación se mostrara serena y firme no entrando en discusiones ni argumentaciones en ese momento. Ante el primer insulto había que hacerle saber nuestra desaprobación hacia su conducta (no hacia él) e inmediatamente   imponer una consecuencia   (pérdida de algún privilegio,  reponer  alguna cosa, etc.). Insistimos a la madre que más importante que el posible castigo es que ella se mostrara tranquila y segura de sí misma y que fuera capaz de marcar inmediatamente después una cierta distancia  emocional  con su  hijo: “estoy decepcionada con tu comportamiento y ahora no me apetece hablar contigo hasta que no estés tranquilo”. De esta manera Juan percibía que por un lado   ya   no   tenía   el   control   de   manipularla   afectivamente   (la   madre   no   se   mostraba   con inseguridad  o   temor   y   era   capaz  de   seguir   haciendo   vida  normal   sin   que   aparentemente   la conducta de su hijo no le afectara emocionalmente). De esta forma Juan percibía a su madre más segura  de   sí  misma  y  menos  manipulable.  Además   Juan  perdía   algo  que   realmente  buscaba activamente   que   era   la   atención   de   su   madre. Todo ello se complementó con más tiempo de ocio y  juegos juntos cuando Juan era capaz de comportarse   adecuadamente. Suele suceder que cuando los padres se mueven en el  sentido señalado,  los niños también lo hacen y, en este caso, Juan tras los primeros intentos de su madre subió el tono de sus insultos al no encontrar la respuesta habitual. Algunos de estos niños si la amenaza hacia los padres ya no surte efecto pueden dirigir sus ataques hacia ellos en un intento de recuperar su fuerza sobre nosotros.   Pueden   llegar   incluso   a   amenazarse   con   que   se   harán   ellos   mismos   daño. La  madre  pero  fue  constante  en nuestras   indicaciones  y   fue  capaz  en  un  momento dado  de encarase a su hijo que amenazaba de hacerse daño diciéndole: “si no paras de decir tonterías te daré un bofetón…”.El padre también recibió las mismas orientaciones y se pidió su complicidad con la madre y los diferentes   castigos   o   consecuencias   que   se   pactaran.

Dado que uno de los objetivos que debemos conseguir con estos niños es que aprendan por ellos mismos a autocontrolarse es necesario que tanto en casa como en la escuela puedan recibir algún tipo de feedback antes de ser castigados. Para ello en casa establecimos además la técnica del semáforo para irle indicando la evolución de su conducta y la disponibilidad o pérdida del premio.

B) TRABAJO INDIVIDUAL

Empezamos   a   trabajar   con   Juan   de   forma   individual   con   el   objetivo   fundamental   de   que identificara primero sus propios estados de activación y supiera encontrar formas alternativas para canalizarlos. Con niños solemos a recurrir a la“Técnica del volcán” donde se les enseña que tener mucha energía no es malo (fuego del volcán) pero cuando este se nos escapa a nuestro control puede  hacer   daño   “quemar   cosas  alrededor”   (la   lava  que  desciende   incontrolada).   Con   Juan probamos   diferentes   recursos   alternativos   para   cuando   notara   su   propia   activación   (contar mentalmente, respirar profundamente, salir del lugar y mojarse la cara, etc.). Lo que funcionó bien con  él   fue  una  palabra “Libra” que   se   repetía  mentalmente   cuando   se  notaba  nervioso.   Esta palabra la sugirió él mismo dado que lo asociaba a tranquilidad.Para entrenar a Juan en el uso de esta técnica utilizábamos escenas reales en las que la semana anterior él se había notado nervioso (en el cole, casa u otro).

C) TRABAJO EMOCIONAL A NIVEL FAMILIAR

Muchas de las conductas de Juan eran debidas a una relación afectiva no adecuada con la madre con síntomas de un trastorno de vinculación al  simultanear los episodios de necesitar su amor incondicional   con   insultos   despreciativos. Para trabajar los aspectos más emocionales recomendamos unas pequeñas charlas nocturnas con su hijo justo antes de iniciar el sueño en la cama. En estos espacios se aconsejó a los padres que efectuaran un trabajo emocional en el sentido de hablar deemociones. Para ello era necesario que los  padres  se  pusieran  como modelos  y  hablaran  de  sus  propias  emociones  para propiciar   la expresión de las mismas en su hijo. Así por ejemplo la madre puede comentarle: “hoy mamá está muy contenta porque ha acabado un trabajo muy difícil, pero me he puesto muy triste cuando mi jefe me ha dicho que no lo había hecho del todo bien…” De lo que se trata es que el niño aprenda un método alternativo para expresar sus sentimientos y de esta forma haya menos posibilidades para que surjan de formas no adecuadas. Estos espacios también podemos aprovecharlos para hablar   de   las   situaciones   conflictivas   del   día   si   se   han   producido.Indicamos también un ejercicio posterior de relajación, antes de dormir,  consistente en que la madre o padre efectuaran un ligero masaje en la espalda y cabeza con los cepillos y herramientas específicos que hay para tal efecto. Con ello también empezamos a introducir instrucciones de relajación. Durante el día fomentamos espacios lúdicos para toda la familia con juegos de mesa u otros. La idea general es simple: Si Juan funciona bien recibe más atención de sus padres y si no sabe controlarse pierde muchas oportunidades de juego con ellos al tiempo que ve reducida su proximidad emocional.

D) COORDINACIÓN ESCUELA

Se efectuó coordinación con la tutora de Juan a efectos de trasladar los datos de la evaluación y marcar pautas para prevenir o erradicar posibles conductas disruptivas en la escuela. Para ello se informó de las características de impulsividad de Juan, las posibles situaciones de riesgo (mucho ruido,  competiciones  con otros,  etc.)  así  como  la   forma de actuar  en caso de  problemas.  En principio si Juan debe ser castigado debemos proceder con tranquilidad, sin alzar la voz pero con seguridad y firmeza. Igualmente es importante, si la situación lo permite, de avisarle (semáforo) antes de llegar al castigo.

E) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Dado el sufrimiento inicial de la familia y el propio niño que afirmaba que a veces se le iba la olla o no podía controlar lo que le pasaba, procedimos a la derivación pediatríca para valorar posible medicación.   Juan   empezó   a   tomar   medicación   para   el   TDAH   prescrita   por   el   profesional correspondiente.

RESULTADOS INTERVENCIÓN

La madre de Juan empezó a recuperar confianza en sí  misma y el control sobre su hijo con el apoyo del padre. Las conductas desafiantes y despreciativas hacia la madre se fueron reduciendo siguiendo un patrón de extinción habitual con alguna recuperación espontánea esporádicamente. Las sesiones individuales se fueron reduciendo de una frecuencia semanal a quincenal al cabo de 8 sesiones.   Tras   4   sesiones   de   seguimiento   quincenales   finalizamos   intervención. Pasado un año de la  intervención,   las conductas  están totalmente normalizadas si  bien,  como ocurre con todos los niños con fuerte impulsividad, ésta estará presente siempre como factor de su personalidad en uno u otro grado, no obstante, debidamente canalizada puede convertirse en un aliado para ser más competitivo en el deporte, trabajo, etc. Esto debe ser trasladado al niño (ajustado a su edad) y a los padres con la instrucción que si las cosas se tuercen no duden en volver a buscar ayuda.