Grupo EcoSEMES-CV y simulación en ecografía clínica

CASO CLINICO: “no todo es lo que parece”. Paciente de 85 años que ingresa en coma con diagnostico de I.T.U. en U.C.E

Dr Amadeo Almela Quilis UCE. Hospital Arnau de Vilanova

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Presentación del caso:

•  Mujer de 85 años remitida a urgencias desde primaria por deterioro del estado general desde hace 48 horas.

•  Su hija refiere verla “menos activa que de costumbre” con mayor agitación nocturna sin causa aparente.

•  No se detecta clínica infecciosa o fiebre. •  No cambios en su polifarmacia. •  No clínica compatible con epilepsia o síndrome de

hipertensión intracraneal.

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Antecedentes Personales

•  Sin RAM. •  Hipotiroidismo. •  Demencia tipo Alzehimer con deterioro cognitivo

avanzado.2008 •  Arteritis de la temporal. 1995 •  Valoración Geriatrica Integral (ingreso en UCE previo):

–  Barthel 0/100 –  GDS-7 (defecto cognitivo muy grave) –  CONUT 11. MNA sf 1: desnutrición grave. –  NECPAL + Paliar 11,5 ( mortalidad 6 meses 62%).

•  Farmacos: Eutirox, Movicol, Clexane,Orfidal, Potasion.

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Exploración física urgencias

•  MEG. Glasgow 10/15. Caquexia. Deshidratación.

•  TA:119/89 mmHg. Fc: 69 lpm. Tª: 36,5ºC

•  ACP: tonos rítmicos sin soplos. MV conservado.

•  Abdomen: blando, depresible. No masas ni megalias. Ni impresiona de dolor a la palpación.

•  Extremidades: No edema en MMII. No signos de TVP

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Exploraciones complementarias

•  Hemograma: 7000 leucos. 85% neutrofilos. Linfos 9%. Hb 11.6. Hto: 36%.

•  Bioquimica: glucosa: 105, urea 36, Cr 0.6. Na 141. K 4.2

•  Coagulacion. INR 1.0 TP 10.5 Plaquetas 160.000

•  VSG: 48. PCR 170 •  Sedimento: nitritos negativo.

80-100 leucos por campo. Levaduras y mucina.

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Actitud en urgencias

•  Se extraen urocultivo y 2 hemocutivos.

•  Se administra Ciprofloxacino iv y Clexane 80 mg/sc

•  Se diagnostica de sindrome confusional 2º a ITU

•  Se procede a ingreso en la U.C.E. Tras pactar con la familia manejo con U.H.D

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Evolución del caso

•  En U.M.C.E se rehistoria a la familia y se realiza una minuciosa exploración física.

•  La familia refiere caídas frecuentes en los últimos meses. Hace 1 mes sufrió un TCE leve que se trato ambulatoriamente por MAP.

•  En la exploración física se detecta un borramiento del surco nasogeniano izquierdo con monoparesia flacida del miembro superior izquierdo ( 0/5) de duración no determinada.

•  Se solicita entre otras exploraciones un TAC craneal urgente.

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TAC craneal sin contraste

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Lectura del TAC

•  Higroma subdural hemisférico derecho con cámara de 24 mm y signos de sangrado reciente.

•  Efecto masa significativo con borramiento de surcos corticales, colapso del ventrículo lateral y hernia subfalciana.

•  Borramiento de cisternas perimesencefálicas.

•  Conclusion: Hematoma subdural crónco con resangrado y severo efecto masa.

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Discusión del caso

•  El SCA en urgencias es frecuente y de dificil diagnostico en el paciente geriatrico por su etiologia multifactorial y características propias del anciano.

•  Más del 80% de los casos se diagnostican tras una investigación diagnostica exahustiva.

•  Es muy importante en urgencias realizar una anamnesis y exploración fisica lo más completa posible sin olvidar nunca la valoración de focalidad neurológica y evaluar riesgo o antecedente de caidas .

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“Regla de oro”

“La presencia de un sedimento alterado en ningún caso debe hacernos bajar la guardia de otras posibles etiologías y menos si la probabilidad de contaminación de la muestra es alta es alta”.

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Resolución del caso

•  Se hizo interconsulta a neurocirugia que rechazó actitud quirurgica.

•  Fue manejada por hospitalización domiciliaria como paciente para cuidados paliativos.

•  Los TCEs en pacientes geriatricos deben de investigarse cuidadosamente por pequeños que sean y solicitar un TAC urgente cuando existe una duda razonable.