Caso clinico nuevo 2010
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CASO CLINICO
Victoria Agudelo GuerraResidente Oncología Radioterapia
Tutoras: Dra Muriel
Dra Gómez
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CASO CLINICO
EDAD: 80 años SEXO: Femenino
ANTECEDENTES PERSONALES :
• Hernia de hiato
• Pólipos laríngeos
• Anemia ferropenia
Qx:Fijación de tibia izquierda por Fx hace 4 años
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CASO CLINICO
TRATAMIENTO HABITUAL
• Antihipertensivos (no recuerda)
• Omeprazol 40 mg
• Sulfato ferroso un comprimido cada semana
SITUACIÓN BASAL
•Independiente para actividades la vida diariaNo deterioro cognitivo
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ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de 48 horas caracterizado por presentar vómitos oscuros “posos de café”, concomitante presento dispepsia y dolor en epigastrio urente. La sintomatología inicio dos horas después de ingerir anchoas y frutas. intolerancia oral la trataron con medicación intravascular que no recuerda nombre mejorando los síntomas para posteriormente (desde esta noche) volver a empeorar .No hace deposiciones desde el sábado , tampoco ventosea ,no cortejo vegetativo ,ni sincope, no hematemesis , no fiebre ni otros síntomas acompañantes.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
• TA 137/ 78. FC: 82. Tª: 36, FR: 16 SatO2: 98.• Consciente y orientado. BEG. Deshidratación muco
cutánea.• Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas y simétricas, sin
aumento de presión venosa yugular.• Adenopatía latero cervical derecha, de consistencia
gomosa. Sin bocio.• Tórax: Auscultación cardiaca. Rítmica sin soplos
audibles. • Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular
conservado.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
• Abdomen: Globuloso. Blando, depresible. Indoloro. RHA disminuidos, no metalizados. No masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal. PPRB negativa. No hay globo vesical.
• TR: hemorroides congestivas, ampolla rectal , con restos fecales no melénas ni hematoquecia
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ANALISIS
BIOQUIMICA
• PROTEINAS T 7,7 g/dL• CALCIO TOTAL 9,7 mg/dL• ASAT / GOT 14 * UI/L • ALAT / GPT 19 * UI/L • GGT 22 UI/L • LDH 231 UI/L • AMILASA 39 UI/L • PCR 3.58 mg/L• GLUCOSA 173 mg/dl• UREA 56 mg/dl• CREATININA 0,71 mg/dl• NA 134 MM/L• K 3,5 MM/L• CL 96 MM/L• BILIRUINA T 1,1 mg/dl
HEMOGRAMA
• HEMOGLOBINA 16,6 • HEMATOCRITO 52,3 * % • V.C.M. 90,0 fL
• LEUCOCITOS 17,6 * x10e3/µL• NEUTROFILOS 79,7%• PLAQUETAS 190 x10e3/µL• FIBRINOGENO 300 mg/dL (180-450
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RADIOLOGIA
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RADIOLOGIA
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JUICIO CLINICO
1. PROBABLE OBSTRUCION INTESTINAL ALTA
2. HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS
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ENDOSCOPIA
DIAGNOSTICO• ESOFAGITIS III/ IV•HERNIA HIATAL MIXTA COMPLICADA•ROTACION ORGANOAXIAL GASTRICA•ESTOMAGO DE RETENCION•EXPLORACION INCOMPLETA
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RADIOLOGIA
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CIRUGIA GENERAL
DIAGNOSTICO:
• HERNIA DE HIATO
• PROCEDIMIENTO:
• PLICATURA DIAFRAGMATICA
TRATAMIENTO AMBULATORIO:
•NOLOTIL O PARACETAMOL CADA 8 HORAS SI TIENE DOLOR
•SIGNOS DE ALARMA
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HERNIA DE HIATO
• Es una afección porción del estómago sobresale dentro del tórax, a través de un hiato diafragmático.
• Etiologia
• Clasificacion
• Epidemiologia
• Diagnostico (clinico , Imágenes )
• Tratamiento
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HEMORRAGIA DIGESTIVAS
• Como herramienta de trabajo HD Treitz (4ta duodeno) : HDA y HDB
• 10% HDB , Crónicas
• 90% HDA
• Mortalidad 7-10% no HTA portal
• 18-30% con HTA portal
• Prevalencia
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FORMA DE PRESENTACIÓN
• Hematemesis (descartar origen ORL)
• Melenas (8h ,Vol >100-200ml).Tránsito lento: HDB. Descartar Falsas Melenas.
• Hematoquecia HDB pero pueden HDA con transito rapido y perdidas abundante
• Sintomas de hipovolemia no evidencia
Según la evolución de la HD la clasificamos en:
• HD autolimitada
• HD persistente o recidivante
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FORMA DE PRESENTACIÓN
• Hematemesis (descartar origen ORL)
• Melenas (8h ,Vol >100-200ml).Tránsito lento: HDB. Descartar Falsas Melenas.
• Hematoquecia HDB pero pueden HDA con transito rapido y perdidas abundante
• Sintomas de hipovolemia no evidencia
Según la evolución de la HD la clasificamos en:
• HD autolimitada
• HD persistente o recidivante
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Etiologia
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS J. L. Martínez Porras*, J. L.
Calleja Panero**UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA. MADRID.
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Pronóstico
VIAS CLINICAS EN URGENCIAS DE HDA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS Y EMERGECIAS
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MANEJO DEL PACIENTE
Valoración del estado hemodinámico:
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. SERVICIO DIGESTIVO Y QUIRURGICAS, SERVICIO NAVARRO DE SALUD
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MANEJO DEL PACIENTE
1. Intubación orotraqueal si existe deterioro de nivel de consciencia o depresión respiratoria.
2. Si presencia de Shock: O2 en mascarilla al 30%3. Colocación de 2 vías venosas periféricas de calibre suficiente (14 -16 F) e
iniciar perfusión de cristaloides. Bolos de 300 cc hasta desaparición de hipoperfusión o estabilización de TA.
4. Posición en decúbito lateral izquierdo para evitar aspiraciones. 5. Elevar miembros inferiores si hay hipotensión severa.6. Extracción de muestra sanguínea con pruebas cruzadas.7. Sondaje vesical y control de diuresis.8. Tomas frecuentes de Constantes (*)9. Cruzar y reservar de 2 a 4 Unidades de hematíes, si hay repercusión
hemodinámica.10. Isogrupo y RH compatible o 0 negativo en las extremas urgencias.
11. PIC al Endoscopista en Box de REA si hay inestabilidad hemodinámica.
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COMPROBACION DEL SANGRADO DIGESTIVO, LOCALIZACIÓN Y ETIOLOGÍA
Historia clinica 40% DX
Antecedentes personales
Historia Natural
• Exploración física:Buscaremos estigmas de hepatopatia crônica: telangiectasias, hipertrofia parótida,eritema palmar, ginecomastia
• El abdomen suele ser blando, depresible,doloroso a la palpación en epigastrio. Descartaremos masas y visceromegalias. RHA suelen estar aumentados.
• Tacto rectal (siempre): valoraremos la existencia de melenas, hematoquecia ,hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Hb y HTC orienta sobre la cuantía del sangrado pero puede que no reflejen la perdida real hasta pasado 24-72 horas.
• VCM bajo indica cronicidad.
• Leucocitosis por estrés.
• Bioquímica urea/ creatinina > 100 ,hipovolemia y la absorción intestinal de los productos nitrogenados procedentes de la digestión de la sangre.
• RX tórax y abdomen.
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ENDOSCOPIA
• Exploracion Diagnostica de referencia y permite establecer Pronostico, Terapeutica.
• Reduce la estancia hospitalaria mejorando la supervivencia
• Se debe realizar idealmente 12-24 horas
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CONTRAINDICACIONES ENDOSCOPICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS J. L. Martínez Porras*, J. L.
Calleja Panero**UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA. MADRID.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE
• Hemorragia masiva inicial con deterioro precise mas de 2.500 ml de sangre en 24 horas.
• Hemorragia persistente,primeras 48 horas desde el inicio del tratamiento no se consigue un periodo de 24 horas libre de hemorragia.
• Hemorragia recidivante durante el ingreso tras 2 tratamientos endoscópicos.
• Existencia de perforación u obstrucción.
• HDA secundaria a neoplasia.
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TRATAMIENTO
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HDA NO VARICOSA• Reposo absoluto.
• Dieta absoluta
• Control de deposiciones, diuresis y constantes.
• Perfusion ( 2500cc SF alternando SG 5% +60meq k/24h)
• Antieméticos
• Transfundir Hg < 7 y HCT <27%
Omeprazol / Pantoprazol: 80 mg IV en bolo seguido de 80 mg IV/12h. (U. Sangrantes del HULP) > alcalinizacion del ph > los factores de coagulación y la adhesividad plaquetaria)
- 40 mg /24h 2 semanas
- 20 mg /24h 6 semanas.
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HDA VARICOSA
• En un 40% de las hemorragias VE cede espontáneamente, recidiva en 1/3 en las primeras horas.
• Dificultades en canalizar via central por coagulopatia.
– Si encefalopatia III-IV: intubacion.
– Transfusion: Reservar 2-4 concentrados de hematies.
• cuidado, porque si es excesiva puede aumentar la presión portal y favorecerla recidiva hemorrágica! (se trata de mantener el Htco alrededor del 25%, la Hb en torno a 8 g/dl y la diuresis en 40 ml/h o mayor)
HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO
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HDA VARICOSA
• – Correccion de hipoprotrombinemia:
■ Vitamina K
■ Plasma fresco congelado si alteración severa de la coagulación
– Corrección de trombopenia
• Plaquetas cada unidad de plaquetas aumenta el recuento plaquetario en 10.000/mm3, siendo el objetivo alcanzar las 100.000/mm3.
HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO
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HDA VARICOSA
SOMATOSTATINA
• efecto es mas evidente con las inyecciones en bolo.
• No mezclarse hemoderivados (se inactiva) ni con suero glucosado (precipita).
– Bolos: 0.25 mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del tratamiento y ante una recidiva hemorrágica.
• – Perfusion continua: 6 mg en 500 ml SF cada 12 horas (500mcg / h) durante 2-5 dias; disminuyendo la dosis a la mitad cuando transcurren24 horas sin hemorragia.
• El tratamiento se iniciara en Urgencias, incluso antes de la endoscopia diagnostica.
HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO
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BIBLIOGRAFIA
• HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS J. L. Martínez Porras*, J. L. Calleja Panero**UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA. MADRID.
• VIAS CLINICAS EN URGENCIAS DE HDA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS Y EMERGECIAS
• HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. SERVICIO DIGESTIVO Y QUIRURGICAS, SERVICIO NAVARRO DE SALUD
• HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. SERVICIO DE SALUD PRINCIPE DE ASTURIAS
• HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO
• www. urgenciasmedicas.org
![Page 34: Caso clinico nuevo 2010](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052304/55aa08001a28abe2118b45b4/html5/thumbnails/34.jpg)
GRACIAS