Caso clínico número uno Javier de 49 años de edad, es director general de una empresa...

Caso clínico número uno

Javier de 49 años de edad, es director general de una empresa internacional. Desde hace dos meses decidió mejorar su calidad de vida e inicio con clases de tenis y una rutina de trotar 30 minutos tres veces por semana.

Sin consultar a un médico y por recomendación de su instructor del gimnasio, inicio un plan de dieta y 15 Mg. de sibutramina todas las mañanas antes del desayuno.


Acude a su consulta por que hace cuatro días que celebró su cumpleaños presento cefalea intensa frontal y occipital que no disminuye, mareo al levantarse, además de sensación de inestabilidad al ir en el automóvil.

Se conoce como portador de migraña de evolución tórpida, en su historia existen dos eventos de ataque de pánico en los últimos tres años y es afecto a utilizar 10 Mgs de melatonina de forma irregular.


Por la cefalea, consulto vía telefónica a un médico quien le indicó tabletas de paracetamol 200 Mg. / clorhidrato de dextropropoxifeno 50 Mg. / diazepam 2 Mg. cada 12 horas por tres días.

Con la segunda dosis coincidió la presencia de nistagmus vertical variable, hoy por la mañana decidió tomar 2.5 Mg. zomiltriptano.


La exploración física aporta:

TA FC

140/80 de pie 72 x

145/90 al sentarse 80 x

145/90 al acostarse 76 x


Nistagmus mixto inducido.

Babinki ausente.

Diapasón con aumento izquierdo completo.

Reflejos osteomusculares sin alteraciones.

Marcha normal.

Fondo de ojo normal.


Auscultación precordial normal.

Auscultación pulmonar normal.

Auscultación y palpación abdominal normal.

Piel normal.

Fotofobia presente.

Intolerancia al ruido.

Temperatura corporal 36.3 pero existe escalofrió.


¿Cuál es su opinión general del cuadro?

¿Existe alguna relación con el uso de Sibutramina?

¿Cuál es la siguiente conducta clínica?

¿Tiene evidencia de algún síndrome importante?

¿Cuál es la conducta inmediata?


Indicadores de riesgo:

- Probabilidad de una enfermedad adicional.

- Ajuste de dosis inicial por ser varón.

- Uso de fármacos que se contraponen.

- Una mala prescripción.


Actúa de manera central al inhibir la recaptura de:

norepinefrina

dopamina

serotonina


Interacciones medicamentosas:

Zomiltriptano.

Dihidroergotamina.

IMOA; moclobemida,

ISRS; citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina.

Litio.



Opioides; dextrometrofano, meperidina, fentanilo,

meperidina, tramadol y venlafaxina.

Triptofano.

Buspirona.



Metoclopramida.

Ketokonazol.

Alcohol


Medicamentos de riesgo en este caso:

Paracetamol.- es un analgésico, antipirético con leve efecto antiinflamatorio que se encuentra indicado en aquellos padecimientos que cursan con dolor o fiebre.


Paracetamol.- En México existen más de sesenta presentaciones en las cuales se combina con cafeína, clorfenamina, dextrometorfan y diazepam.

Existen reportes de casos aislados de que ciertos individuos con dosis repetidas de Paracetamol llegan a presentar aumento de los efectos secundarios de Sibutramina, lo anterior se atribuye a la vía de activación de la fracción M2 del inhibidor de recaptura.


Dextropropoxifeno.- es un analgésico narcótico que actua sobre el sistema nervioso central. Por desmetilación hepática se producen cuando menos ocho metabolitos muy activos.

Zomiltriptano.- Finalmente es un gonista de los recep tores 5-hidroxitripta mina 1B/1D (5HT1B/1D) con una absorción acelerada.


Melatonina.- Es 5-me toxi-N-acetiltriptamina, se biosintetiza a partir de la serotonina (5-hidroxitriptamina (5HT)) por conversión enzimática.

Existen reportes aislados y en serie de no interacción con la Sibutrmina, lo cual no permite un fármaco sintético útil para los insomnes, sin riesgo de interacción farmacológica.

Caso clínico número dos

Luz del Mar de 38 años de edad, en tratamiento dietético por cuatro meses, logro perder 5 kilogramos y modificar su IMC, sin embargo hace tres semanas que no pierde peso.

Desde hace 17 años utiliza fenitoina por un cuadro tónico clónico con repetición desde entonces en cinco ocasiones y demostración en el EEG de espigas temporoparietales.


sTSH 6.0 (0.3 – 5.0 mlU/l) nos comenta que con estos valores ha cursado los últimos dos años y que se han atribuido al uso de la fenitoina. Los niveles de T4 se han mantenido normales en todos sus estudios.

A pesar de ser asintomática encontramos elevación de AST 2:1, ALT 4:1, con bilirrubinas normales.


Solicitamos anticuerpos anti peroxidasa los cuales fueron positivos de forma moderada > 1: 500.

Colesterol, lípidos y triglicéridos normales.

Curva de tolerancia a la glucosa de tres horas normal.

THS Sensible

THS SensibleDESCENSO CONFIRMADO AUMENTO CONFIRMADO

NORMALFT4, FT1FT4, FT1

FT4, FT1FT4, FT1

TSH = DFT4 = I

TSH = DFT4 = I TSH = D

FT4 = NTSH = DFT4 = N

TSH = IFT4 = NTSH = IFT4 = N

TSH = IFT4 = DTSH = IFT4 = D

TirotoxicosisTirotoxicosis Tirotoxicosis subclínica

Tirotoxicosis subclínica

EutiroideoEutiroideo enfermo

EutiroideoEutiroideo enfermo

RESULTADOS AMBIGUOS

Descartar Tiroiditis Toxicosis T3 Disfunción hipofisaría/hipotalámica Tirotoxicosis facticia

Descartar Tiroiditis Toxicosis T3 Disfunción hipofisaría/hipotalámica Tirotoxicosis facticia

Hipotiroideo subclinico

Hipotiroideo subclinico HipotiroideoHipotiroideo

Aumento de T3 FT1 Toxicosis por T3Descenso de TSH, FT4 Hipotiroidismo secundario/terciarioAumento de TSH, FT4 Tumor hipofisario secretor de Secreción ectópica de TSH o TRHDescenso de Tiroglobulina y RAU Tirotoxicosis facticiaAumento de anticuerpos tiroideos Tiroiditis

TiroglobulinaSérica

RAIU, T3

D, disminuido; I, incremento; N, normal; FT4, Tiroxina Libre; FT1, indice de tiroxina libre


El hígado muestra zonas hiperecoicas en comparación con el riñón y no se delimita las venas suprahepáticas (Grado II)


En ambas imágenes se observa una intensidad heterogénea del hígado, las zonas hiperintensas son los depósitos de

grasa.


En este caso para impulsar la perdida de peso y grasa esperamos cinco meses y con AST / ALT normales iniciamos con Sibutramina 10 Mg. cada 24 horas por once meses, logrando disminuir un promedio de 800 Mg. por mes.


Iniciamos un sensibilizador de la insulina, en este caso Metformina 850 Mg.

Aumenta la potencia del efecto de los anticoagulantes orales, como de los fibrinolíticos e inhibe la absorción de vitamina B.


En cuanto disminuyo los criterios de peso, IMC y distribución de grasa, se suspendió Metformina para implantar Sibutramina 10 mgs cada mañana por ocho semanas, a continuar con 15 mgs cada mañana por diez meses más.

1.5

METFORMINA P

rom

edio

(n

g/m

L)

3.0 4.5

0.1

100

10.0

1.0

8.0 hrs


Hígado normal

La ecogenicidad es homogénea, se delimitan las venas suprahepáticas y el diafragma


SIBUTRAMINA:

Estudios de 8 a 12 semanas con 10 a 20 mgs mostraron:

- Reducción ponderal entre 4.7 – 7.3%.

- Disminuye la sensación de hambre.

- Incrementa la saciedad postprandial.

- Puede aumentar la termogenesis.

- Sostiene la perdida de peso a más de 12 meses.


SIBUTRAMINA:

Tanto en multicentricos Europeos como Latinoamericanos se ha encontrado:

- Beneficio de la perdida ponderal.

- Reducción de los niveles de insulina.

- Reducción del ácido úrico.


SIBUTRAMINA:

Tanto en multicentricos Europeos como Latinoamericanos se ha encontrado:

- Reducción de lípidos.

- Disminución del colesterol total, LDL, VLDL y triglicéridos.

- Aumento de HDL.


SIBUTRAMINA

Contraindicaciones :

- Distima.

- IRC.

- EVC / Síndromes demenciales.

- Insuficiencia hepatíca.

- Sx anginoso agudo.

- HAS descontrolada.


SIBUTRAMINA

Efectos adversos:

-Náusea

-Insomnio

-Boca seca

-Irritabilidad

-Ansiedad

-Estreñimiento.

Caso clínico número uno Javier de 49 años de edad, es director general de una empresa...

Documents

Transcript of Caso clínico número uno Javier de 49 años de edad, es director general de una empresa...