P.A.E - Anamnesis Nombre: Leonor Ruiz Prez Edad: 21 Rut: 20.356.487-2 Previsin: FONASA C Fecha de ingreso: 18-04-2012 F. nacimiento: 18-04-1991 Sexo: femenino Domicilio: --Telfono: 99887617 - Antecedentes personales Antecedentes mrbidos: (-) Antecedentes quirrgicos: Cesrea (+) Antecedentes familiares: (-) Alergias: (-) - Dependencias Tabaco: No Alcohol: No Drogas: No - Medicamentos de uso habitual: ninguno - Motivo de consulta: Desde hace tres das con sntomas de resfro, ha faltado al trabajo desde ayer, hoy se siente con malestar general, afiebrada y despus de salir de la ducha presenta tos persistente eliminando flemas acompaadas de sangre. Ingreso enfermera Paciente femenina 21 aos con delgadez extrema, ingresa al servicio de medicina aislamiento, derivada del servicio de urgencia por observacin de TBC.

Al ingreso presenta mascarilla, en buenas condiciones higinicas, va venosa permeable con suero fisiolgico al 0,9% con electrolitos, oxigenoterapia 2 lts. por minuto. Presenta tos productiva, se manifiesta preocupada por la situacin que est pasando aunque tiene el todo el apoyo de su esposo, ya que tiene un bebe de 3 aos. Presenta hemodinamia inestable Diagnostico medico Observacin TBC Indicacin medica Reposo completo Aislamiento Oxigeno 2 Lts. X minuto Rgimen hper proteico hper calrico Suero fisiolgico 2000cc + 4gr NaCl + 2gr KCl Isoniazida 300mg al da V.O. Rifampicina 400mg al da V.O. Pirazinamida 900mg al da V.O Ranitidina 300mg al da V.O Dipirona 1gr va venosa por hipertermia mayor a 38C Signos vitales P/A: 90 /60 FC: 110 X min T: 39.5C FR: 28 X min SAT: 85% Medicamentos Suero fisiolgico 2000cc + 4gr NaCl + 2gr KCl Isoniazida 300mg al da V.O. Rifampicina 400mg al da V.O.

Pirazinamida 900mg al da V.O Ranitidina 300mg al da V.O Dipirona 1gr va venosa por hipertermia mayor a 38C Exmenes de laboratorio Hemograma: Baciloscopia: Test de Elisa: Radiografa trax: Examen fsico general Paciente sexo femenino, delgadez extrema, es trasladada del servicio de urgencia. Consiente, orientada, lucida en tiempo y espacio (CLOTE), se encuentra en posicin supina, en buen estado higinico, presenta va venosa perifrica permeable en extremidad superior izquierda Presenta tos productiva Examen fsico segmentario Cabeza Estructura: normo crneo Lesiones: Sin lesiones Cabello Textura: normal, oscuro, opaco Higiene: buena Ojos RFM: + (reflejo foto motor, presente) Pupilas: isocricas Piel y fanreos: indemne, distribucin de cejas normales. Escleras: limpias Conjuntivas: rosadas Agudeza visual: conservada (normal) Higiene: buena Nariz Mucosa nasal: indemne e hidratada. Higiene: limpio. Otros: sin desviacin del tabique nasal. normal +++ (-)

Boca Labios: leve cianosis Mucosas: cianticas e hidratadas Piezas dentales: completa, presenta buen estado higiene Encas: normales Lengua: hidratada Odos Agudeza auditiva: normal Higiene: pabelln auricular: limpio sin secreciones Cuello Movilidad: normal Ganglios: sin adenopatas. Yugulares: ingurgitadas Trax Simetra: simtrica Patrn ventilatorio: disminuido Ruidos Pulmonares: con sibilancia, moviliza secrecin bronquial alta Piel: ciantica e hidratada Mamas: normal Columna Simetra: normal Abdomen A la palpacin: ABDI (abdomen blando depreciable indoloro ) RHA: presente (ruidos hidroaereos presente) Genitales Higiene: buen estado de higiene Lesiones: sin lesiones Secreciones: no presenta

Extremidades superiores Derecha e izquierda Movilidad: conservada Va venosa permeable en extremidad superior izquierda. Piel: Indemne Llene capilar: Levemente disminuido Pulsos: Rtmico, fuerte y regular

Higiene: buen estado de higiene Otros: no refiere

VALORACIN ENFERMERA Necesidad Respiracin. El paciente puede presentar dificultad respiratoria provocada por tos persistente, dolor torcico o disnea leve. El paciente precisa oxigenoterapia Necesidad Alimentacin Hidratacin. El paciente puede presentar una prdida de peso inexplicable, acompaado de prdida de apetito. Necesidad Eliminacin. El paciente no presenta ninguna alteracin en esta necesidad. Necesidad moverse y mantener una postura adecuada: El paciente no presenta ninguna alteracin en esta necesidad. Necesidad de dormir y descansar: Puede tener problemas para conciliar el sueo debido a su enfermedad, dolor, tos persistente y la interrupcin para procedimientos teraputicos. Necesidad de vestirse y desvestirse: el paciente no presenta alteracin de esta necesidad. Necesidad de mantener temperatura corporal: por presentar una elevacin de la temperatura corporal por encima de lo normal Necesidad de mantener la higiene corporal: no presenta ninguna alteracin en esta necesidad. Necesidad de evitar los peligros del entorno: alterada, ya que existe preocupacin por su hija de 3 aos y el resto de su familia que exista contagio por su posible enfermedad Necesidad de comunicarse: El paciente puede presentar temor y ansiedad por la evolucin de su enfermedad, aunque posee el apoyo de su esposo. Necesidad creencias y religin: El paciente puede presentar dificultad en la comunicacin con su entorno, causado por el aislamiento prescrito, rechazo del entorno por el miedo al contagio. La familia vive el proceso con preocupacin al considerar que la enfermedad es contagiosa. Puede presentar sentimiento de rechazo por parte de la familia y amistades. Necesidad de trabajar: Presenta alteracin por el tiempo que no podr trabajar por encontrase en observacin medica y el tiempo que esto conlleva dependiendo del resultado de los exmenes.

Necesidad de recreacin y ocio: alterada por ya que tiene que estar aislada por una cantidad e tiempo indefinido Necesidad de estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un descubrimiento normal de la salud: alterada por preocupacin y frustracin al estar aislada.