FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESPECIALIDAD DE OBSTETRICIA

Título: Historia Clínica Obstétrica.

Responsable: Elías Ladines Anye Facundo Facundo Magaly García Paredes Shirley Guevara Farías Fiorella Juárez Lachira Cindy Pulache Juarez Fiorella Ramos Vásquez Katty

Profesora: Nelly Huamán Callañaupa  

PIURA-2013

HISTORIA CLINICA fecha y hora:06-06-13 - 9:23 AM.

 I. ANAMNESIS Nombre y apellidos: Salas Vilela July VanessaEdad: 32 años.Domicilio: Jirón Huancabamba #212 Santa Rosa PiuraEstado Civil: conviviente.Grado de instrucción: Superior Incompleta. Lugar de nacimiento: Piura.Lugar de procedencia: Piura.Ocupación: Ama de casa.Religión: CatólicaIdioma: EspañolDatos del cónyuge: Nombre: Carlos Salgado Orellana Edad: 34 años. Ocupación: Obrero de Construcción CivilTeléfono de referencia: ----

ANTECEDENTES:Antecedentes personales:Fisiológico: Menarquía: 13 años. R/c: 4/30 días.IRS: 20 años.

Número de parejas sexuales: 1pareja Patológicos: No refiere Gineco-obstétrico:Uso de MAC. : DIU por 5 años. Toma del PAP: 2013Vacuna antitetánica: 3 dosis.

3. Resumen de embarazos:I embarazo:Embarazo: A termino Parto: eutócicoLugar de atención: H S.R. Personal que atendió el parto: obstetra.Año de Nacimiento: 2003.Sexo del RN: masculino. Peso: 3.100kgEstado del RN: lloro al instante, llanto fuerteEvolución del puerperio: poco sangrado y sin complicaciones Lactancia materna: exclusiva

Exámenes Auxiliares

RESULTADO DE PATOLOGIA CLINICA

EXÀMEN

CULTIVO DE SECRECIONES VAGINALES

Tipo de resultado: Normal

Informe : TEST DE HELECHO .POSITIVO

Informe Ecográfico

Útero gravídico con feto único LCI

FCF 146 latidos x min

Placenta : anterior grado III

Liquido: Amniótico

DBP: 886 m

PC: 333mm

CA: 349 mm

LF: 75.5 mm

PF: 3450 gr

PBF : 8/8

EMBARAZO ACTUAL

I trimestre: Náuseas y vómitos.

II trimestre: Asintomática.

III trimestre: Asintomática.  

FUR: 3 de octubre del 2012.

FPP: 9 de julio del 2013

EG: 3 7semanas

F.O: G2 P1001

C.P: 6 controles

II. EXAMEN CLÍNICO

2.1. ASPECTO GENERAL

o Fascies: sonrosada

o Actitud: LOTEP, colaboradora

o Posición: Decúbito dorsal

2.2. FUNCIONES VITALES - FUNCIONES BIOLÓGICAS Temperatura: 36.5ºC Pulso: 78 x min. Presión arterial: 110/60 mmHg F.R: 20 x min. Apetito: no aumentado. Sed: no aumentada Sueño: Adecuado Orina: Polaquiuria Deposición: 2 vez al día

2.3. CABEZA Y CUELLO Cabeza simétrica, movible con regular cantidad de cabello de color marrón oscuro. En la cara no hay presencia de cloasma gravídico sin presencia de cicatrices y cejas de forma arqueada, pobladas y simétricasCon una boca pequeña, labios gruesos e hidratados, piezas dentarias completas.Cuello: con movimiento rotativo, corto, no presenta ganglios ni tumoraciones.

2.4. TORAX:Aparato Respiratorio: Buen pasaje de aire, murmullo vesicular presente.Aparato cardio vascular: Latidos cardiacos presentes, rítmicos y regulares.Mamas: Inspección: Simétricas, no presencia de cicatrices, se aprecia red venosa de Haller, pigmentación de la areola, pezón protruido, tubérculos de Montgomery, no presencia de estrías.Palpación: Sin presencia de nódulos, ni tumoraciones a la palpación de cada cuadrante y a la presión del pezón no se aprecia secreción calostro.  2.5. ABDOMENInspección: Presencia de línea Bruna, presencia de estrías y no hay presencia de cicatricesPalpación: Al realizar maniobras de Leopoldo.Se encontró: S.P.P: L.C.DMovimientos fetales: ++Auscultación: Foco de máxima auscultación al lado derecho a nivel de la cicatriz umbilicalFrecuencia cardiaca fetal: 146 x min.Mensuración de la altura uterina: 37 cm 

2.6. MIEMBROS INFERIORES Simétrico, sin presencia de edemas, presencia de varices y sin cicatrices 2.7. TACTO VAGINAL: Pelvis Ginecoide. D: 0cm, B: 20% AP:-4. MO: I. Genitales Exteriores: se evidencia la pérdida del tapón mucoso y liquido claro.

III. EXAMENES AUXILIARES: (18-10-12) Hemoglobina: 12.3 gr/dl. Leucocitos de 9,600 mil/mm3. Plaquetas: 228.000 mil/mm3. VDRL/ RPR: no reactivo ( 20-11-2012) Prueba rápida de VIH: no reactivo ( 20-11-2012)  Examen completo de orina: (03-05-12) Leucocitos: 0-1 X C. Hematíes: 0- 1 X C. Bacterias: negativa. Glucosa: negativa. Células epiteliales: regular cantidad. 

Exámenes Auxiliares

RESULTADO DE PATOLOGIA CLINICA

EXÀMEN

CULTIVO DE SECRECIONES VAGINALES

Tipo de resultado: Normal

Informe : TEST DE HELECHO .POSITIVO

Informe Ecográfico

Útero gravídico con feto único LCI

FCF 146 latidos x min

Placenta : anterior grado III

Liquido: Amniótico

DBP: 886 m

PC: 333mm

CA: 349 mm

LF: 75.5 mm

PF: 3450 gr

PBF : 8/8

IV. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Segundigesta: 39 semanas X F.U.9.

Se realizo Test de la cristalización.

RPM menor de 6 horas.

Pródromo trabajo de parto

PLAN: De Hospitalización.

Evolución: 6-6-13. hora 4:55 am.

Ingresa paciente refiriendo perdida de liquido desde las 3:00 am del mismo día.

Al examinar y al palpar encontramos:

Abdomen: gravídico A.U: 38cm.

LCF. 138 x min. MF: presentes

D.U: esporádicas. L.A: claro. Cérvix: posterior.

D: 0cm B: 20% A.P: -4 MO: I

Genitales externos: se evidencia perdida de liquido amniótico claro.

TRATAMIENTO:

Se le recomienda estar acostada y no deambular.

Se le coloca V.E: CL Na 9 % 1000 cc a XXX gts X min .

Se procede a la inducción del trabajo de parto

19:00 :Se le aplico oxitocina 10UI + CL Na 9 % 1000 cc a 16 gts X min.

Cefazolina 1g EV c/8h

P.A: 110/70 mmhg. P: 84 X min. T: 36.5ºC

L.C.F: 150 X min. M.F: presentes. D.U: 2/10/++/ 25

T.V: cérvix dehiscente a 2 cm.

A.P: alta.

Se disminuye el goteo a VIII X min y pasa a monitoreo electrónico.

ROPTURA PERMATURA DE MENBRANAS

La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la rotura de las membranas ovulares, después de las 21 semanas de edad gestacional y hasta una hora antes de la hora del parto. Cuando la rotura prematura de membrana ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretérmino (RPMF).

DEFINICION:

La RPM se define como la solución de continuidad de la membrana corioamniotica antes del inicio del trabajo de parto. El tiempo que transcurre entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia.

La rotura alta de membranas se refiere en una condición mal definida en la que existe la perdida del liquido amniotico por el orificio cervical externo.

ETIOLOGIA La zona donde se produce la rotura de las

membranas ovulares es pobre en colágeno III, está edematizada con depósito de material fibrinoide, un adelgazamiento en la capa trofoblástica y decidua

FACTORES EXTERNOS

·         Infecciones

·         Traumatismos

*FACTORES INTERNOS

·         Insuficiencia del cérvix

·         Dilatación prematura del cérvix

·         Distensión del segmento uterino

·         Desproporción cefalopélvica

·         Presentaciones anormales

FACTORES PROPIOS DE LA MEMBRANA

·         Adelgazamiento

·         Poca elasticidad

Condiciones clínicas asociadasLa mayoría de las "condiciones asociadas a la RPM" determinan una tensión excesiva de las membranas ovulares. Ellas son:

- Polihidroamnios- Embarazo gemelar- Malformaciones uterinas- Tumores uterinos

Traumatismo

tacto vaginales repetidos

amnioscopia

Deficiencia de vitaminas

déficit de vitamina C

déficit de cobre

Son importantes en el metabolismo y maduración de colágeno .

Patología Materno

Abortos previos

Hemorragia ante parto

FACTORES DE RIESGO Infecciones intra-amniotica

Embarazos múltiple

Feto podalico

Antecedentes de RPM y parto pretermino

Insercion marginal del cordon

Placenta previa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL FRECUENCIA CARACTERISTICA

Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito.

Incontinencia urinaria Frecuente Frecuente en segunda mitad del embarazo, especialmente en multíparas (por relajación perineal y rectocistocele). Descartar ITU.

Eliminación tapón mucoso Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.

Rotura de bolsa amniocorial Infrecuente Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por de laminación de este último.

1. Síndrome de dificultad respiratoria

Es la causa más frecuente de mortalidad perinatal, en relación a RPM, en gestaciones por debajo de las 34 semanas. En nuestro medio se señala una incidencia de 18%.La madurez del pulmón fetal puede evaluarse a través de la detección en el

LA de una relación lecitina/esfingomielina >2, un test de Clements (+)

2. Infección neonatal

La infección neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de RPM

3. Asfixia perinatal

La compresión del cordón secundaria al oligoamnios, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, las distocias de presentación y la propia infección materna y/o fetal, son elementos que contribuyen a elevar la incidencia de asfixia perinatal (10 a 50%) en las pacientes con RPM.

COMPLICACIONES FETALES

DIAGNOSTICO

El diagnóstico es realizado la mayoría de las veces por la propia madre y certificado por el médico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por la vagina. En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios.El primero de ellos es la especuloscopía, que permite apreciar salida de LA a través del orificio externo del cuello uterino en forma espontánea o a través de la compresión manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de facilitar la salida de líquido. Cuando el diagnóstico es evidente, la altura uterina es menor que en los controles previos y las partes fetales se palpan con

facilidad.

PRUEBAS QUE SE REALIZAN

1.-Cristalización en hojas de helecho : la presencia de LA en el contenido del fondo de saco vaginal permite identificar, en un extendido examinado al microscopio de luz, la cristalización característica en forma de plumas, que resulta de la deshidratación de las sales contenidas en el LA.

2.-pH del fornix vaginal posterior : el pH vaginal fluctúa normalmente entre 4,5 y 5,5, mientras que el del LA es generalmente de 7. Las membranas ovulares están probablemente rotas si el papel nitrazina

3.- Evaluación ultrasonográfica : la evaluación ecográfica permite estimar la cantidad de LA en la cavidad uterina. En pacientes con historia sugerente, pero sin evidencias de RPM en la valoración complementaria, la presencia de oligoamnios debe asumirse como consistente con el diagnóstico.

CONDUCTA OBSTETRICA

Si la gestante tiene 36 semanas o menos , dar tratamiento de emergencia y transferir al hospital donde tenga incubadora .

Administrar betametasona 12mgr c/24hrs x 2 dosis

Antibioticos profilacticos

Si la gestante tiene 37 semanas o más, hospitalizar para observar de los signos corioamnionitis hasta las 24 horas de RPM .

TRATAMIENTOSi el Rpm se ha producido por mas de 6 horas antes de

llegar al establecimiento de salud se aplicara :

Ampicilina 1gr,Ev y luego hasta el parto

Luego ampicilina 500mgr c/6 horas hasta completar 5 dias .

En caso de sospechar corioamnionitis aplicar :

Ampicilina 500mgr EVc/6 horas mas

clorafenicol 1gr EV C/8 hrs

Gentamicina 8’mgr IM o EV c/8hrs hasta el parto . Luego completa 48 horas de antibioticos.

Anexos

Monitoreo Electrónico

INTERPRETACIÓN MONITOREO FETALFCB (2)

VARIABILIDAD (2)

ACELERACIÓN (2)

MOVIMIENTOS FETALES (2)

DESACELERACIÓN (1)

PUNTUACIÓN 9/10 NST REACTIVO

TEST DE FISCHER PARAMETROS 0 1 2

FCB <100>180

109-100>160-180

110-160

VARIABILIDAD <5 5-9 10-25

ACELERACIÓN AUSENTE 1-4 >=5

MOV FETALES AUSENTE 1-4 >=5

DESACELERACIÓN

TARDIA>50%PROLONGADA

1-3 0

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1.-Gómez R, Oyarzún E: Rotura prematura de membranas. Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(5): 372-381

2.-Oyarzún E, Gómez R, Romero R, Bracken M(2008): Rotura prematura de membranas de pretérmino

3.-Mercer BM. Premature reputure of the membranes. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2012:chap 29

4.- Vargas JE, Gómez R, Mondion M, Insunza A, González F, D'Apremont I, Rojas I: Rotura prematura de las membranas antes de la viabilidad fetal: resultados maternos y perinatales. Rev Chil Obstet Ginecol 1995; 60(5): 328-335

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