ESPOCHMedicina.

NEUROLOGÍA

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

CASO CLÍNICO

1. DATOS DE FILIACIÓN

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ENFERMEDAD ACTUAL

4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

ESTADO GENERAL:PÉRDIDA DE PESO: negativo

Fecha real: negativoFecha aparente: negativoCuantificación: negativoCausa: negativoForma de comienzo: negativoSíntomas acompañantes: ningunoTratamiento: ningunoExámenes: ningunoRelación con los medicamentos: ningunoEvolución: ningunoEstado actual: ninguno

ASTENIA: negativoFecha real: negativoFecha aparente: negativoCausa: negativoForma de comienzo: negativoSíntomas acompañantes: negativoTratamiento: ningunoExámenes: ningunoRelación con los medicamentos: ningunoEvolución: ningunaEstado actual: negativo

ALZA TÉRMICA: negativo Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Cuantificación: negativo Horario: negativo Periodicidad: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos:

negativo Estado actual: negativo Tratamiento: negativo Exámenes: negativo

PIEL Y ANEXOS O FANERAS

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:

CARDIOCIRCULATORIO:CARDIO:

Precordalgia: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativoCausa: negativoLocalización: negativoIrradiación: negativoTipo de dolor: negativoIntensidad: negativo

Relación con decúbitos y actitud: negativoRelación con los medicamentos: negativoEvolución: negativoEstado Actual: negativoPalpitaciones: negativo

Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativoCausa: negativoRitmo: negativoFrecuencia: negativoPeriodicidad: negativoRelación entre el comienzo y el fin: negativoSíntomas acompañantes: negativoLimitación funcional para los grandes esfuerzos: negativoMolestia funcional para esfuerzos moderados: negativoMolestia funcional considerable, incluso en reposo: negativoCIRCULATORIO:

Edema: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoSitio: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoMedicación: negativoEstado Actual: negativo

Claudicación Intermitente: negativoDolor en trayecto vascular: negativo

RESPIRATORIO:

Dolor Torácico: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativoCausa: negativoDolor referido: negativoIntensidad: negativoTipo de dolor: negativoPunta de costado: negativoSordo: negativoSitio: negativoIrradiación: negativoSíntomas acompañantes: negativoRelación con decúbitos y actitud:negativoRelación con los medicamentos: negativoEvolución: negativoEstado Actual: negativo

Disnea: negativo Disnea de esfuerzo: negativoDisnea decúbito: negativo Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativo Síntomas acompañantes:Evolución: negativoEstado Actual: negativoOrtopnea: negativoDisnea paroxística nocturna: negativo Disnea Inspiratoria: negativoDisnea Espiratoria: negativo

Cianosis: negativoTipo de cianosis: negativoDiscreta: negativoModerada: negativoIntensa: negativoForma de comienzo: negativoCausa aparente: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoRelación con los medicamentos: negativoEstado Actual: negativo

TOS: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativo

Forma de comienzo: negativoIntensidad: negativoFrecuencia: negativoHorario: negativoHumedad: negativoRelación con los medicamentos: negativoEvolución: negativoEstado Actual: negativoExpectoración: negativo

Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativo

Forma de comienzo: negativoFrecuencia: negativoHorario: negativoCantidad: negativoColor: negativoOlor: negativoViscosidad: negativoEvolución: negativoEstado Actual: negativo

HEMOPTISIS: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativo

Forma de comienzo: negativoCantidad: negativoFrecuencia: negativoColor: negativoAspecto: negativo

VÓMICA: negativoCantidad: negativoColor: negativoOlor: negativoHorario: negativo

RESPIRATORIO:

GASTROINTESTINAL:

DOLOR ABDOMINAL: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoIntensidad: negativoCausa: negativoLocalización: negativoIrradiación: negativoTipo de dolor: negativoSíntomas acompañantes: negativo Relación con los alimentos: negativoPeriodicidad: negativoFactores desencadenantes o

agravantes: negativoRelación con el vómito: negativoRelación con la orina: negativoRelación con la deposición:

negativoRelación con actitudes y decúbitos:

negativoRelación con los medicamentos:

negativoTratamiento: negativoExámenes: negativoEvolución: negativoEstado actual: negativo

GASTRO:Halitosis: negativoDisfagia: negativo

Progresiva: negativo

Líquida: negativoBrusca: negativoSólidos: negativoTotal: negativoParadoxal:

negativoOdinofagia: negativoPirosis: negativoRegurgitación: negativoTialismo: negativo

Náusea: negativo

Fecha real: negativoFecha aparente: negativoForma de comienzo: negativo

Relación con los medicamentos:

Factores desencadenantes o agravantes: negativoEvolución: negativoEstado actual: negativo

Vómito: negativo

Contenido: negativoColor: negativoOlor: negativoSabor: negativoVolumen: negativoFrecuencia: negativoRelación con la comida: negativoRelación con nausea: negativo

Hematemesis: negativo

Roja: negativoNegra: negativo

Acidismo: negativo

Fecha real: negativoFecha aparente: negativoForma de comienzo: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoEstado actual: negativo

Aerofagia: negativoEructos: negativoTrastornos del apetito: negativo

Anorexia: negativoBulimia: negativo

Hipo: negativoMericismo y Rumiación: negativo

GASTROINTESTINAL:

INTESTINAL: Diarrea: negativo

Efectivamente es diarrea: negativoConsistencia de heces: negativoFrecuencia: negativoRitmo Diario: negativoRelación con las comidas: negativoProbable sitio de origen: negativoCantidad: negativoColor: negativoOlor: negativo

Estreñimiento: negativoRitmo de evacuaciones: negativoCantidad de cada evacuación y total diario: negativoCaracterísticas generales de las heces: negativoConsistencia: negativoColor: negativo

Melenas: negativoColor: negativoOlor: negativoVolumen: negativoProbable altura de la hemorragia: negativo

Enterorragia: negativoProctorragia: negativoMeteorismo: negativoTenesmo: negativoCaracterísticas físicas de las heces:

Color: marrónOlor: mal olorConsistencia: duraCantidad: normal

Pujo: negativoDolor Anorrectal: negativo

Fecha real: negativoFecha aparente: negativoIntensidad: negativoCausa: negativoSitio: negativoIrradiación: negativoTipo: negativoRelación con la deposición: negativo

Prurito Anal: negativo

GASTROINTESTINAL:

HÍGADO Y VÍAS BILIARES: NEGATIVODolor:

Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativoIntensidad: negativoCausa: negativoLocalización: negativoIrradiación: negativoTipo de dolor: negativoPesantez: negativo

Cólico: Síntomas acompañantes: negativo Relación con los alimentos: negativoPeriodicidad: negativoFactores desencadenantes o agravantes: negativo Relación con el vómito: negativoRelación con la deposición: negativoRelación con actitudes y decúbitos: negativo Relación con los medicamentos: negativoTratamiento: negativoExámenes: negativoEvolución: negativoEstado actual: negativo

Ictericia: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoSíntomas acompañantes: negativoRelación con los medicamentos: negativoEvolución: negativoEstado actual: negativo

Prurito: negativoHemorragias: negativoDispepsia: negativoAcolia: negativoColuria: negativo

Bazo:Pesantez en Hipocondrio izquierdo: negativo

GASTROINTESTINAL:

GENITOURINARIO:URINARIO: NORMAL Volumen urinario: 1200 ml / dia

Poliuria: negativoFecha Real: negativo

Fecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoCausa aparente: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoRelación con los medicamentos: negativoEstado actual: negativoTratamiento: negativoExámenes: negativo

Oliguria: negativoFecha Real: negativo

Fecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoCausa aparente: negativoSíntomas acompañantes: negativo

Evolución: negativoRelación con los medicamentos: negativoEstado actual: negativoTratamiento: negativoExámenes: negativo

Anuria: negativoFecha Real: negativo

Fecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoCausa aparente: negativo

Síntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoRelación con los medicamentos: negativoEstado actual: negativoTratamiento: negativoExámenes: negativo

Ritmo y Frecuencia urinarios: 4 v/d Polaquiuria: negativo

Fecha Real: negativo

Fecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoCausa aparente: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoRelación con los medicamentos: negativoEstado actual: negativoTratamiento: negativoExámenes: negativo

Disuria: negativo

Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativo

Forma de comienzo: negativoCausa aparente: negativoSíntomas acompañantes: negativo

Evolución: negativoRelación con los medicamentos: negativoEstado actual: negativoTratamiento: negativoExámenes: negativo

Características físicas de la orina: Color: amarillo Aspecto: claro Olor: normal Sedimento: ninguno

GENITOURINARIO:

Características del chorro:Grosor: negativo

Fecha Real: negativo

Fecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativo

Causa aparente: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoRelación con los medicamentos: negativoEstado actual: negativoTratamiento: negativoExámenes: negativo

Fuerza: normal

Fecha Real: normal Fecha Aparente: normal Forma de comienzo: normal Causa aparente: normal Síntomas acompañantes: normal Evolución: normal Relación con los medicamentos: normal Estado actual: normal Tratamiento: normal Exámenes: normal

Retención urinaria: negativoTenesmo Vesical: negativoIncontinencia: negativoEnuresis: negativo

Genital: Secreción: negativo

Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativoColor: negativoOlor: negativo

Prurito: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativoColor: negativoOlor: negativo

GENITOURINARIO:

ANOPERINEAL:

Prurito anal: negativoDolor anal: negativo

Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativoIntensidad: negativoCausa: negativoSitio: negativoIrradiación: negativoTipo: negativoRelación con la deposición: negativoPaquetes vasculares: negativo

ENDOCRINOMETABÓLICO

Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: negativoCambios en el color de la piel y mucosas: negativoCantidad y disposición del pelo: de acuerdo con el sexo y la edad.Percepción de la temperatura ambiental: normalSudor: negativoTemblores: negativoSed: negativo

Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativo

HEMOLINFÁTICO:Hemo: Glóbulos Rojos:

Palidez: negativoFecha real: negativoFecha aparente: negativoForma de comienzo: negativoLocalización: negativoRelación con los medicamentos: negativo

Evolución: negativoEstado actual: negativo

Rubicundez: negativo Glóbulos Blancos: normal

Susceptibilidad a las infecciones: negativo Plaquetas: normal

Hemorragia: negativoLugar: negativoDuración: negativoCantidad: negativo

Linfáticos: negativoEdema: negativo

Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoSitio: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoMedicación: negativoEstado Actual: negativo

Ganglios: negativoAdenomegalia: negativo

Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoSitio: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoMedicación: negativoEstado Actual: negativo

OSTEOMUSCULAR

Tumefacción articular: negativoImpotencia funcional: negativoMotilidad articular: negativoRuidos articulares: negativoBloqueo funcional: negativoContracturas musculares: negativoMialgia: negativoArtralgia: negativo

NEUROLÓGICO

3. LENGUAJE:Afasia: negativo

Broca o no fluente: negativoWernicke o fluente: negativo

4. PRAXIA:Apraxia: negativo

Ideatoria: negativoMotora: negativoIdeomotriz: negativo

5. FACIES:FISIOLÓGICA: normal

Simetría facial: normalCambios en la disposición general del rostro: negativoArmonía: normalExpresión: normal

PATOLÓGICAS: negativoParálisis facial: negativoCorea: negativoHemorragia cerebral: negativoParkinson: negativoTétanos: negativoTumores cerebrales: negativoHidrocefalea congénita: negativo

6.-ACTITUD:  FISIOLÓGICA:

Decúbito: dorsal activoDe pie: negativo

Sentado: negativo PATOLÓGICAS:negativo Meningitis: negativo

En gatillo de fusil: negativo Tétanos: negativo

Opistotonos: negativoEmprostotonos: negativoPleurostotonos: negativo

Corea: negativo Movimientos desordenados involuntarios: negativoHemiparesia: lo referido en enfermedad actualParkinson: negativoTabetica: negativoParaplejia espástica: negativo

Signo de tijera: negativoActitud vestibular: negativoMano: negativoCaída: negativoSimio otocologo o plegaria: negativoEn garra: negativo Pie: negativo

Equino: negativoVarum: negativo

7. EQUILIBRIO: Estático: negativo

Romberg: negativoBarany: negativo

Dinámico: no valoradoMarcha: no valoradoBarany: no valorado

8. MOTRICIDAD:7.Voluntaria: normal

Movimientos: normalPlejía: negativo

Velocidad: normalBradicinesia: negativoHipercinesia: negativo

Fuerza: Coordinación: normal

Alteraciones: negativoDismetría: negativoHipermetría: negativoDescomposición: negativoDisinergia: negativo

Pasiva: Tono Muscular: negativo

Hipertonía: negativoHipotonía: negativoAtonía: negativoDistonía: negativo

Automática:Respiración:

Cheyne – Stokes: negativoHiperventilación Neurogénica Central: negativoApneústica o Kussmaul: negativoEn salvas o Biot: negativoAtáxica: negativo

Palabra / Habla:Disfonía: negativoAfonía: negativoDisartria: negativo

Mímica: normalHipomimia: negativoHipermimia: negativo

Deglución: normalEstructuras:

Boca: normalDientes: normalLabios: normalLengua: normal

Mandíbula: normalEsófago: normal

Masticación: normalEstructuras: normal

Boca: normalDientes: normalLabios: normalLengua: normal

Mandíbula: normalEsófago: normal

Marcha: no valoradaRitmo: no valoradoDirección: no valoradoMirada: no valoradoBase de sustentación: no valoradoPosición piernas: no valoradoPosición brazos: no valoradoMarcha con los ojos cerrados: no valorada Detención brusca: no valoradaGiro y media vuelta: no valorada

Involuntaria:Espontánea: normal

Temblor: negativoCrisis: negativoTics: negativoEspasmos: negativoBalismos: negativoAtetosis: negativoCorea: negativoMioclonías: negativoCalambres: negativo

Refleja: normalReflejos: normal

Tónicos: normalClónicos: normalMucocutáneos: normal

FISIOLÓGICO:Cutáneo plantar: normalCutáneo abdominal: normal

PATOLÓGICO: Babynski: negativpPalmo mentoniano: negativo

Sincinesias: negativoCoordinación: negativoImitación: negativoGlobal: negativo

Clonos: negativoPie: negativoRodilla: negativoMano: negativo

Trepidaciones: negativoAutomatismo: negativo

9. SensibilidadSubjetiva:

Cefalea: positivo, lo referido en la enfermedad actualFecha Real negativo:

Fecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoIntensidad: negativoCausa: negativoLocalización: negativoIrradiación: negativoTipo de dolor: negativoSíntomas acompañantes: negativoPeriodicidad: negativoEvolución: negativoEstado actual: negativo

Neuralgia: negativo Parestesia: negativoCausalgia: negativoDolor fantasma: negativo

Objetiva:Superficial:

Táctil: normalHipostesia: negativoAnestesia: negativoHipertesia: negativo

Térmica: normalHipostesia: negativoAnestesia: negativoHipertesia: negativo

Dolorosa: normalAnalgesia: negativoHipoalgesia: negativoHiperalgesia: negativoDisistesias: negativo

Profunda: Propioceptiva: normal Barestesia: normalBarognosia: normalPalestesia: normalBatiestesia: normalEstereognosia: normalSensibilidad Dolorosa Profunda:

normalSensibilidad Visceral: normal

10. Perturbaciones o alteraciones tróficas

Músculos:Atrofia Muscular: negativo

Articulaciones:Deformaciones: negativoImpotencia funcional: negativoRigidez articular: negativoMovimiento articular pasivo: negativoMovimiento articular activo: negativoCrujidos articulares: negativo

Piel:Úlceras perforantes: negativo

11. Disturbios neurovegetativos

Tensión Arterial: normalVértigo: negativoParestesia de la región precordial: negativoPulso Alterno: negativoClaudicación intermitente: negativoCefalea: negativoTinitus: negativo

Sudoración: normalAnhidrosis: negativoBromhidrosis: negativoCromohidrosis: negativoHiperhidrosis: negativo

Líbido: normalIncapacidad genital: negativoHipoerotismo: negativoHipererotismo: negativo

12. Pares cranealesI Olfatorio:

Anosmia: negativoHipoosmia: negativoParosmia: negativoCacosmia: negativo

Objetiva: negativoSubjetiva: negativo

II Óptico:Agudeza visual: negativo

Lejos: negativoCerca: normalLectura: normal

Visión de colores: normal Campo visual: normal

III Motor Ocular Común:Motricidad intrínseca: normal

Contracción de la pupila: normalMotricidad extrínseca: normal

Recto: normalSuperior: normalMedio: normalInferior: normal

Oblicuo menor: normalElevador del párpado: normal

IV Patético:Motricidad del Oblicuo mayor: normal

Abajo: normalAfuera: normal

V Trigémino:Sensibilidad de la cara: normalPuntos dolorosos: negativo

Supraorbitario: ausenteInfraorbitario: ausenteMentoniano: ausente

Motilidad masetero:Tono: normalMovimientos: normal

Reflejos: normalCorneal: presenteEstornutatorio: presenteFaríngeo: presenteMaseterino: presente

VI Motor Ocular Externo:Motricidad del recto externo extrínseca: normal

Estrabismo interno: negativoDiplopía: negativo

VII Facial:FISIOLÓGICO: normal

Simetría Facial: normalMotora: normalSensitiva: normal

PATOLÓGICO: negativoParálisis Facial: negativoAsimetría Facial: negativoQueda de comisura: negativoLagoftalmos: negativoSigno de Bell: negativoParesia frontal: negativoBorramiento arruga frontal: negativoBorramiento surco nasogeniano: negativoSigno de Souques: negativoParesia del Cutáneo del Cuello: negativoHipostesia del Trago: negativo

VIII Cócleo-Vestibular:

Audición: negativoAcusia: negativoHipoacusia: negativoParacusia: negativo

Ruidos subjetivos: negativoTinitus: negativo

Mareo: positivoSubjetivo: negativoObjetivo: positivo

Inestabilidad Postural: positivo

IX Glosofaríngeo:Papilas gustativas: normal

Sabor dulce: normalSabor amargo: normalSabor salado: normalSabor ácido: normal

Movilidad de la lengua: normalX Neumogástrico:

Velo del paladar: normalSituación: normalMovilidad: normal

Deglución: normalSigno de la manzana de Adán: negativo

Laringe: normalVoz: normalCuerdas vocales: normales

XI Espinal:Motricidad del trapecio: normal

Movilidad del hombro: normalMotilidad del esternocleidomastoideo: normal

Movilidad del cuello: normal

XII: Hipogloso:Movilidad de la lengua: normalFlexión: normalExtensión: normalLateral: normal

5. ANTECEDENTES PERSONALES

CLINICOS:o Epilepsia: negativoo Hipertensión Arterial: negativoo Diabetes: Negativoo Cáncer Gástrico: negativo

QUIRÚRGICOS:o Apendicectomía: negativo.o Colecistectomía: negativo

6. HÁBITOS:

o Alimentario: 3 v/do Miccional: 4 v/do Defecatorio: 2 v/do Alcoholismo: positivo desde los 20 años dos veces por semana hasta llegar a la embriagues ultima hace un mes o Tabaquismo: negativoo Drogas: negativo

1. SIGNOS VITALES

o´Tensión Arterial: 110/60 mmHg o Temperatura Bucal: 36,5 ºCo Frecuencia Cardíaca: 75x´o Frecuencia Respiratoria: 17 x´o Pulso: 75x

2. ESTADO GENERALo Apariencia General: Regularo Estado Nutricional: Buenoo Peso: 52 Kgo Talla: 1,55 cmo Índice de Masa Corporal: 21.64 o Actitud: Decúbito Dorsalo Tipo: Asténica

3. PIEL Y ANEXOS•Piel:

Color:Palidez: negativoRubicundez: negativoCianosis: negativoIctericia: negativoMelanosis: negativoDespigmentación: negativo

•Temperatura: conservada•Elasticidad: conservada•Turgencia: conservada•Aspecto: normal•Humedad: normal•Úlceras: negativo

•Pelo:•Color: negro•Textura: normal•Brillo: normal•Implantación: convexa hacia delante•Resistencia: normal

•Uñas: •Aspecto: normal•Forma: regular•Tamaño: normal•Brillo: normal•Implantación: resistente•Color: rosadas

3. PIEL Y ANEXOS

4. CABEZA

1. Cráneo:o Forma: Normocefálicoo Puntos dolorosos: positivo

Frontal: ausenteTemporal: presenteParietal: ausenteOccipital: ausente

2. Cara:o Facies:

Febril: negativoCianótica: negativoRenal: negativoAcromegálica: negativoHipertiroidea: negativoMixedematosa: negativoSíndrome de Cushing: negativo Alcohólica: negativoLeonina: negativoTetánica: negativo

4. CABEZA

Córnea: normalForma: normalLisura: normalBrillantez: normal

Cejas:Ubicación: normalCola de la ceja: ausente

Escleras: transparentePupilas:

Color: negraForma: irregularTamaño: 3mm aproximadamenteSituación: centralesNúmero: una en cada globo

ocular Hippus fisiológico: normalReflejo a la luz: normalReflejo consensual: normalReflejo a la acomodación: normalAcomodación: normal

4. CABEZA

oOídos:Pabellones Auriculares:

Forma: normalTamaño: normalImplantación: normal

Conducto Auditivo Externo:Permeabilidad: normalMembrana Timpánica: no valorada

Mango del martillo: no valoradaMembrana de Sharpnel:Ombligo: Triangulo LuminosoNivel de Líquido:

oNariz:Pirámide Nasal:

Implantación: normalForma: normalTamaño: normal

Fosas Nasales: permeablesCornetes: normalCarrillos: normal

4. CABEZA

oBoca:Mucosas Orales:

Humedad: semihumedaColor: rosada

Labios:Color: rosadosComisura labial: simétricaForma: normalTamaño: normal

Lengua:Humedad: semihumedaTamaño:

Macroglosia: negativoMicroglosia: negativo

Color: blanquecinaAspecto:

Saburral: positivoEscrotal: negativoGeográfica: negativo

Movilidad: normal

4. CABEZA

Piezas Dentarias: Completas: negativoIncompletas: positivoPrótesis: negativo

Amígdalas:Aspecto: normalVolumen: normalColor: rosadas

Paladar: normal Fisiológico: normal

Paladar duro: normalPaladar blando: normalVelo del paladar: normal

Movilidad: normalÚvula: normal

Patológico: negativoPaladar ojival: negativoPaladar Hendido: negativo

Orofaringe: no congestivaForma: normal

Color: rosado

4. CABEZA

5. CUELLO:

Movilidad: normalAdenomegalia: negativoIngurgitación Yugular: negativoTiroides: normal

Tamaño: 0A Consistencia: normalMovilidad: normalNodulaciones: negativo

6. TÓRAX:

1. Caja Torácica:Inspección:

Forma: normalPalpación:

Elasticidad: normal 2. Pulmones:

Inspección: Movimientos respiratorios visibles Tiraje: negativo

Intercostal: negativoSupraclavicular: negativoSubcostal: negativo

Palpación:Expansibilidad pulmonar: conservadaFrémito: conservado

Auscultación:Murmullo vesicular: conservadoEstertores: negativo

Secos:Roncus: negativoSibilancias: negativo

Húmedos:Crepitantes: negativoSubcrepitantes: negativoBurbujeo: negativo

Soplo tubárico: negativoPectoriloquia: negativo

Percusión:Claridad Pulmonar: normalMatidez Pulmonar: negativo Submatidez Pulmonar: negativoTimpanismo: negativoHipersonoridad: negativo

6. TÓRAX:

3. Corazón:

Vértice: negativoSístole: negativo

Diástole: negativoIntensidad: negativo

0-4/4: negativo0-6/6: negativo

Irradiación: negativoArriba: negativoAtrás: negativoIzquierda: negativoDerecha: negativo

Tono: negativoAlto: negativoBajo: negativo

Timbre: negativoEn olla de vapor: negativoMusical: negativoÁspero: negativoPío de Gaviota: negativoDiamante: negativoBanda: negativoLocomotora: negativoAspirativo: negativoRetumbo: negativoCreciente: negativoDecreciente: negativoSonido miserable: negativo

3. Corazón:

Duración: negativo

Corta: negativo

Larga: negativo

Maniobras: negativo

Maniobras Rivero Carvallo: negativo

Maniobras Azoulay: negativo

Maniobras de Pachione negativo

•Frote pericárdico: negativo

Percusión:

Área Precordial: Establecida

Ápex: 5to espacio intercostal línea medioclavicular izquierda

Limite hepato-pulmonar: 4to espacio intercostal línea medioclavicular derecha

Delineación de la silueta diafragmática: desde 5to espacio intercostal línea

medioclavicular izquierda al 4to espacio intercostal línea medioclavicular

derecha

Delimitación del borde derecho de la silueta cardiaca: 3er espacio intercostal

línea paraesternal derecha

Delimitación del borde izquierdo de la silueta cardiaca: 2do espacio intercostal

línea paraesternal izquierda

3. Corazón:

6. ABDOMEN

Inspección:Forma: normalRedes venosas colaterales: negativoEstrías: negativo

Palpación:Superficial:

Tensión Abdominal:Hipertonía: negativoHipotonía: negativo

Sensibilidad: normalHiperestesia cutánea: negativo

Espesor de la pared: negativoDepósito graso: negativo

Profunda:Puntos Dolorosos: negativo

Solar: negativoEpigástrico: negativoVesicular: negativoApendicular: negativo

Punto de Mc. Burney: negativo Punto de Lanz: negativo

Renoureterales Anteriores: negativoUreterales: negativo

Superior:Medio:Inferior:

Suprapúbico: negativoCenteno: negativoUmbilical: negativoPuntos Pancreáticos: negativo

Cabeza: negativoCuerpo: negativoCola: negativo

6. ABDOMEN

Vísceras:Estómago: negativo

Maniobra de Glennard: negativo Maniobra de Leven: negativo

Intestino: negativoTécnica de Haussman: negativo

Hígado y vesícula: negativoManiobra de Brugsch: negativoManiobra de Mathiev: negativoManiobra de Devoto: negativoManiobra de Chauffard: negativoManiobra de Murphy: negativo

Bazo: negativoPalpación en medio decúbito lateral derecho: negativoPalpación en posición sentada o de pie: negativo

Riñón: negativoManiobra de Guyon: negativoManiobra de Israel: negativoManiobra de Goelt: negativoManiobra de Belington: negativo

Apéndice: negativoManiobra de Haussman: negativoManiobra de Mac Kessack: negativo

6. ABDOMEN

Auscultación:Ruidos hidroaéreos intestino: normalBorborismo: negativoSilencio abdominal: negativoSigno de la gota de agua: negativoSonidos metálicos: negativo

Percusión:Cámara Aérea Gástrica: normalTimpanismo: normal

Intestino: normalEstómago: normal

Matidez: normal Hígado: normalBazo: normal

6. ABDOMEN

7. LUMBAR

Inspección: normalForma: normal

Palpación: normalVértebras: normal

Apófisis Espinosas Vallex Medio: normalEspacios Interespinosos Vallex Interespinoso: normalCanales Vertebrales Vallex Lateral: normal

Músculos:Tono muscular: normal

Puntos dolorosos: negativoLumbares Superior: negativoLumbares Medio: negativoLumbares Inferior: negativoRenoureteral Posterior: negativo

Percusión: Puño percusión: negativo

Directa: negativoIndirecta: negativo

Irradiación: negativoAnterior: negativoLateral: negativo

8. ANOPERINEAL: (no valorado)

Inspección:Coloración: no valoradoÚlceras: no valoradoFístulas: no valoradoFisuras: no valoradoPaquetes Vasculares: no valorado

Palpación:Tacto Rectal: no valoradoEsfínter: no valorado

Tono: no valoradoEstenosis: no valoradoAtonía: no valorado

Mucosa Rectal:Fístulas: no valoradoTumores: no valoradoAbscesos: no valoradoCuerpos Extraños: no valorado

Examen de los órganos vecinos:Fondo de saco rectovesical: no valoradoFondo de saco rectovaginal: no valoradoVejiga: no valoradoExtremo inferior de los uréteres: no valorado

Examen del dedo del guante: no valorado

9. INGUINOGENITAL

Inspección:Órganos Genitales Externos: normal

Vello: implantación de acuerdo al sexoAnomalías anatómicas: negativoLesiones de piel y mucosa: negativo

SUPERIORES:

Inspección: Forma: simétricosLongitud: normalPalpación: Dolor: negativoEdema: negativoLocalización: negativoDirección: negativoGrado: negativo

 

10. EXTREMIDADES

INFERIORES:Inspección: Forma: simétricosLongitud: normalPalpación: Dolor: negativoPulsos distales poplíteos, tibiales anteriores y posteriores, pedio: conservadosEdema: negativoLocalización: negativoDirección: negativoGrado: negativo

1. Psíquico:Nivel: Disminuido Lo referido en enfermedad

actualGLASGOW 14/15

11. EXAMEN NEUROLÓGICO

•MEJOR RESPUESTA OCULAR       4----Abre los ojos espontáneamente 3----Abre los ojos al estímulo verbal2----Abre los ojos al estímulo doloroso

1----No hay apertura ocular

•MEJOR RESPUESTA VERBAL

     5----Orientado y conversa      4----Desorientado y conversa      3----Palabras inapropiadas      2----Sonidos incomprensibles      1----No hay respuesta verbal

•MEJOR RESPUESTA MOTORA

  6----Obedece órdenes      5----Localiza el dolor      4----Retirada en flexión      3----Flexión anormal (rigidez de decorticación)      2----Extensión anormal (rigidez de descerebración)      1----No hay respuesta motora

Confusión: negativoDesorientación: positivoIdeas delirantes: negativoAgitación Psicomotriz: negativo

2. Sueño: Horario: 21h00-6h00

Insomnio: negativoInicial: negativoTerminal: negativoIntermedio: negativoIntermitente: negativoTotal: negativo

Hipersomnia: negativoDiurna: negativoNocturna: negativoTotal: negativo

Trastornos Conductuales del sueño: negativoSonambulismo: negativoTerror nocturno: negativoParasomnia: negativo

Alucionaciones hipnagónicas: negativoPremoniciones:negativo

Crisis Nocturnas: negativoApnea del Sueño: negativo

3. Lenguaje:Afasia: positivo

Broca o no fluente: negativoWernicke o fluente: negativo

4. Praxia:Apraxia: positivo

Ideatoria: negativoMotora: positivoIdeomotriz: negativo

5. Facies:FISIOLÓGICA:

Simetría facial: normalCambios en la disposición general del

rostro: negativoArmonía: normalExpresión: normal

PATOLÓGICAS: negativoFacies neurológicas: negativoParálisis facial: negativoCorea: negativoHemorragia cerebral: negativoParkinson: negativoTétanos: negativoTumores cerebrales: negativoHidrocefalea congénita: negativo

6. Actitud: FISIOLÓGICA: normal

Decúbito: dorsal activoDe pie: normalSentado: normal

PATOLÓGICAS: normalMeningitis: negativo

En gatillo de fusil: negativoTétanos: negativo

Opistotonos: negativoEmprostotonos: negativoPleurostotonos: negativo

Corea: negativo

Movimientos desordenados involuntarios: negativoHemiparesia: negativoParkinson: negativoTabetica: negativoParaplejia espástica: negativo

Signo de tijera: negativoActitud vestibular: negativo

Mano: negativoCaída: negativoSimio otocologo o plegaria: negativoEn garra: negativo

Pie: negativoEquino: negativoVarum: negativo

7. Equilibrio: Estático: Positivo

Romberg:positivoBarany: positivo

Dinámico: No valoradaMarcha: Barany:

8. Motricidad:

Voluntaria: normalMovimientos: normalPlejía: negativo

Velocidad: positivoBradicinesia: positivoHipercinesia: negativo

Fuerza: 3/5Maniobra de Oposición: negativoManiobra Prensiles: negativoManiobra Deficitaria: negativo

Coordinación: normalManiobra:

Dedo-dedo: negativoDedo-nariz: negativoTalón-rodilla: negativo

Alteraciones:Dismetría: negativoHipermetría: negativoDescomposición: negativoDisinergia: negativo

Pasiva: normalTono Muscular: normal

Hipertonía: negativoHipotonía: negativoAtonía: negativoDistonía: negativo

Automática:Respiración:

Cheyne – Stokes: negativoHiperventilación Neurogénica Central: negativoApneústica o Kussmaul: negativoEn salvas o Biot: negativoAtáxica: negativo

Palabra / Habla:Disfonía: negativoAfonía: negativoDisartria: negativo

Mímica: normalHipomimia: negativoHipermimia: negativo

8. Motricidad:

Deglución: normalEstructuras:

Boca: normalDientes: normalLabios: normalLengua: normal

Mandíbula: normalEsófago: normal

Masticación: normalEstructuras:

Boca: normalDientes: normalLabios: normalLengua: normal

Mandíbula: normalEsófago: normal

Marcha: No valoradaRitmo:Dirección:Mirada:

Base de sustentación:Posición piernas:Posición brazos:Marcha con los ojos cerrados: sin valorar Detención brusca: sin valorarGiro y media vuelta: sin valorar

8. Motricidad:

Involuntaria:Espontánea: normal

Temblor: negativoCrisis: negativoTics: negativoEspasmos: negativoBalismos: negativoAtetosis: negativoCorea: negativoMioclonías: negativoCalambres: negativo

Refleja: normalReflejos: normal

Tónicos: normalClónicos: normalMucocutáneos: normal

FISIOLÓGICO:Cutáneo plantar: normalCutáneo abdominal: normal

PATOLÓGICO: Babynski:PositivoPalmo mentoniano: negativo

Sincinesias: negativoCoordinación: negativoImitación: negativoGlobal: negativo

Clonos: negativoPie: negativoRodilla: negativoMano: negativo

Trepidaciones: negativoAutomatismo: negativo

8. Motricidad:

Subjetiva:Cefalea: lo referido en enfermedad actualNeuralgia: negativo Parestesia: negativoCausalgia: negativoDolor fantasma: negativo

Objetiva:Superficial:

Táctil: normalHipostesia: negativoAnestesia: negativoHipertesia: negativo

Térmica: normalHipostesia: negativoAnestesia: negativoHipertesia: negativoDolorosa: normalAnalgesia: negativoHipoalgesia: negativoHiperalgesia: negativoDisistesias: negativo

Profunda:

Propioceptiva: normal Barestesia: normalBarognosia: normalPalestesia: normalBatiestesia: normalEstereognosia: normalSensibilidad Dolorosa Profunda: normalSensibilidad Visceral: normal

9. Sensibilidad

10.Perturbaciones o alteraciones tróficasMúsculos:

Atrofia Muscular: negativoArticulaciones:

Deformaciones: negativoImpotencia funcional: positivoRigidez articular: negativoMovimiento articular pasivo: negativoMovimiento articular activo: negativoCrujidos articulares: negativo

Piel:Úlceras perforantes: negativo

11. Disturbios neurovegetativosTensión Arterial: normal

Vértigo: negativoParestesia de la región precordial: negativoPulso Alterno: negativoClaudicación intermitente: negativoCefalea: negativoTinitus: negativo

Sudoración: normalAnhidrosis: negativoBromhidrosis: negativoCromohidrosis: negativoHiperhidrosis: negativo

Líbido: normalIncapacidad genital: negativoHipoerotismo: negativoHipererotismo: negativo

12.Pares craneales

o I Olfatorio:Anosmia: negativoHipoosmia: negativoParosmia: negativoCacosmia: negativo

Objetiva: negativoSubjetiva: negativo

o II Óptico:Agudeza visual:

Lejos: negativoCerca: normalLectura: normal

Visión de colores: normal Campo visual: normal

12. III Motor Ocular Común:Motricidad intrínseca: normal

Contracción de la pupila: normalMotricidad extrínseca: normal

Recto: normalSuperior: normalMedio: normalInferior: normal

Oblicuo menor: normalElevador del párpado: normal

o IV Patético:Motricidad del Oblicuo mayor: normal

Abajo: normalAfuera: normal

o V Trigémino:Sensibilidad de la cara: normalPuntos dolorosos: negativo

Supraorbitario: ausenteInfraorbitario: ausenteMentoniano: ausente

Motilidad masetero:Tono: normalMovimientos: normal

Reflejos: normalCorneal: presenteEstornutatorio: presenteFaríngeo: presenteMaseterino: presente

12.Pares craneales

o VI Motor Ocular Externo:Motricidad del recto externo extrínseca: normal

Estrabismo interno: negativoDiplopía: negativo

o VII Facial:FISIOLÓGICO: normal

Simetría Facial: normalMotora: normalSensitiva: normal

PATOLÓGICO: negativoParálisis Facial: negativoAsimetría Facial: negativoQueda de comisura: negativoLagoftalmos: negativoSigno de Bell: negativoParesia frontal: negativoBorramiento arruga frontal: negativoBorramiento surco nasogeniano: negativoSigno de Souques: negativoParesia del Cutáneo del Cuello: negativoHipostesia del Trago: negativo

12.Pares craneales

oVIII Cócleo-Vestibular:

Audición:Acusia: negativoHipoacusia: negativoParacusia: negativoRuidos subjetivos: negativo

Tinitus: negativoMareo: lo referido en enfermedad actual

Subjetivo: negativoObjetivo: positivo

Inestabilidad Postural: positivo

12.Pares craneales

o IX GLOSOFARÍNGEO:Papilas gustativas: normal

Sabor dulce: normalSabor amargo: normalSabor salado: normalSabor ácido: normal

Movilidad de la lengua: normalo X NEUMOGÁSTRICO:

Velo del paladar: normalSituación: normalMovilidad: normal

Deglución: normal Signo de la manzana de Adán: negativo

Laringe: normalVoz: normalCuerdas vocales: normales

o XI ESPINAL:Motricidad del trapecio: normal

Movilidad del hombro: normalMotilidad del esternocleidomastoideo: normal

Movilidad del cuello: normal

o XII: HIPOGLOSO:Movilidad de la lengua: normalFlexión: normalExtensión: normalLateral: normal

12.Pares craneales

13. FONDO DE OJO: No valorado

Papila óptica: No valoradoEdema de papila: No valoradoArterias y venas: No valoradoMácula: No valoradoRetina: No valoradoRetinopatía: No valoradoPeriferia del fondo de ojo: No

valorado

SÍNDROME NEUROLÓGICO Desorientación

Cefalea

Mareo objetivoPerdida del nivel de conciencia

Bradicinesia

SINDROME DERMATOLOGICO

Equimosis temporal derecha

EL SÍNDROME DERMATOLÓGICO ES DEPENDIENTE DEL SÍNDROME NEUROLÓGICO

EL SÍNDROME DERMATOLÓGICO ES DEPENDIENTE DEL SÍNDROME NEUROLÓGICO

TIPO IMPRESIÓN CARACTERISTICASEnfermedad Cerebrovascular

Descartado Puede ser de causa emocional.factores de riesgo demostrados son la hipertensión arterial y la diabetes mellitusExisten trastornos de la coagulaciónEdema

Meningitis / encefalitis

Descartado ENCEFALITIS es de causa viral, bacteriana o parasitaria se acompaña agitación psicomotriz. Confusión, alza térmica, irritabilidad, temblor, alucinaciones.MENINGITIS se caracteriza por presentar rigidez nucal, alza térmica, cefalea.Se acompaña de otras manifestaciones como fotofobia, fonofobia, vomito en proyectil, irritabilidad.

Tumor cerebral Descartado Es una patología crónica que presenta sintomatología progresiva cefalea tipo pesantez, hipersomnia, ceguera, diplopía, afasia, alteraciones de la conducta, alteraciones mentales.

Hemorragia Subaracnoidea

Descartado Síntomas y signos aparecen de forma brusca como cefalea intensa de localización occipital acompañado de nausea y vómito, fotofobia, rigidez nucal , hipertensión o hipotensión, taquicardia, fiebre.

Hematoma Epidural Crónico

Descartado Evoluciona con mayor rapidez, paciente se encuentra inconsciente

Hematoma Subdural Agudo

Descartado Producen síntomas al cabo de minutos u horas tras el traumatismo. Un tercio de pacientes presenta un intervalo lucido antes de que aparezca

el coma Con frecuencia presentan ceguera unilateral y midriasis.

HEMATOMA EPIDURAL AGUDO

ACEPTADO El 60 % presentan pérdida de conciencia inicial. Este tipo de hematoma es más frecuente en adultos jóvenes y puede desarrollarse en ausencia de fractura de cráneo, especialmente en personas con enfermedades que cursen con perdida del equilibrio y la inestabilidad postural el alcoholismo puede también influir en la adquisición de este tipo de trauma.

Medidas Generales:

1. Dieta Blanda2. Control de Signos Vitales. 3. Reposo relativo4. Semifowler5. Control de ingesta estricto

Hidratación y medicación:1. S.S 0.9% 1000 cc pasar 80 cc c/h2. Nootropil 1gr IV c /8h3. Reagin 500 mg IV c/8h4. Ketorolaco 30 gr. IV c/8h5. Metoclopramida 10 mg IV c/8H6. Complejo B 3cc IM QD

Exámenes Complementarios1. Biometría Hemática2. Química Sanguínea 3. EMO + GRAM.4. Coproparasitario5. TAC.

PRUEBA RESULTADO VALOR REFERENCIAL

LEUCOCITOS(WBC) 9.4 5-10 x 10^ 9/1

HEMOGLOBINA(HCG) 11.6 13 – 17 gr/dl

HEMATOCRITO(HCT) 38.7 40 - 52 %

VOLUMEN CORP. MEDIO (MCV) 86 80 - 92 fl

CORP. MEDIA HEMOG.(MCH) 27.6 27 – 31 pg

CORP. MEDIA DE HEMO (MCHC) 34.8 32 – 36 gr / dl

DIAMETRO GLOB. MEDIO (RDW) 14.8 10 – 15 %

VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO (MPV) 8.5 7 – 11 fl

MONOCITOS 0.65 0.15 – 0.7 x 10^ 9/l

LINFOSITOS 2.51 1.3 – 4.0 x 10^ 9/l

NEUTROFILOS 5.11 2.5 – 7.5 x 10^ 9/l

PLAQUETAS 498 150 – 450 x 10^ 9/l

RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS 4.89 4.8 – 5.8 x 10^ 9/l

MONOCITOS % 3.5 3 – 7 %

LINFOSITOS % 26.7 25 – 40 %

NEUTROFILOS % 65.8 50 – 75 %

ANCHO DISTRIB. PLAQUETA (PVW) 46.0 40.0 – 50.0 %

CARACTERISTICAS

RESULTADO MUESTRA RESULTADO

MUESTRA RESULTADO

Color Amarrillo Hematíes 0-2 x c Bacterias +

Aspecto Transparente Leucocitos 2-4 x c Piocitos Negativo

Densidad 1.010 Células Epiteliales

1-3 x C Uratos Amorfos Negativo

Ph 6 Cilindros Hialinos

Negativo Fosfato Amorfo Negativo

Proteínas Negativo Cilindros Hemáticos

Negativo Oxalacetato Amonio

Negativo

Glucosa Negativo Cilindros Granulosos

Negativo Oxalacetato Calcio

Negativo

Acetona Negativo Cilindros Leucocitos

Negativo Fosfato de Calcio

Negativo

Hb Negativo Cilindros Aéreos

Negativo Fosfato Simple Negativo

Bilirrubina Negativo Moco Escaso Uratoamoniaco Negativo

Urebilinógeno Normal Espermatozoides

Negativo

Leucos Negativo Esporas de hongos

Negativo

Nitritos Negativo Trichomonas

Negativo

ANALISIS RESULTADO

BACILOS GRAM NEGATIVOS De 8 – 12 x c

BACILOS GRAM NEGATIVOS De 4 – 6 x c

PRUEBA RESULTADO

VALOR REFERENCIAL

GUCOSA BASAL 87 75 – 100 mg/dl

ALBUMINA 2.9 1.8 - 5.1 mg/dl

UREA 60 10 – 50 mg/dl

CREATININA 2.3 0.6 – 1.2 mg/dl

PROTEINAS TOTALES 6.1 6.6- 8.7 mg/dl

Na+ 130 132 mg/dl

K+ 4.5 4 mg/dl

BILIRRUBINA DIRECTA 0.18 Hasta 0.20 mg/dl

BILIRRUBINA INDIRECTA 0.75 Hasta 0.80 mg/dl

BILIRRUBINA TOTAL 0.65 Hasta 1.00 mg/dl

T.G.O. 33 Hasta 35 U/L

T.G.P 40 Hasta 41 U/L

T.T.P 30.8

ASPARTATO AMINO TRANSFERASA 9 0 – 33 U/L

ALANINA AMINOTRANSFERASA 10 0 – 33 U/L

FOSFATASA ALCALINA 96 0 – 279 U/L

GGT 14 8 – 61 U/L